肾移植

肾移植术式已经定型：移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂内或髂外动脉吻合，肾静脉与髂外静脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱黏膜吻合，以防止尿液回流，通常在输尿管膀胱吻合放置双“J”管以防止输尿管并发症。

移植：采用手术或其它手段，将某一个体的细胞、组织或器官移植到个体本身或其他个体体内。

移植物：被移植的细胞、组织或器官。

供者：提供移植物的个体，可为活体或尸体供者。

受者：接受移植物的个体，也称为宿主。

自体移植：供、受者为同一个体的移植。

异体移植：供、受者为不同个体的移植。

原位移植：将组织或器官移植到其原来解剖位置的移植。

异位移植：将组织或器官移植到不同解剖位置的移植。

同系移植：遗传基因完全相同的不同个体之间的移植，如：同卵双生子之间的移植。

同种移植：遗传基因不完全相同的同一种属不同个体之间的移植。

异种移植：指遗传基因完全不同的不同种属之间的移植。

早在2000多年前，人类就有了器官移植的设想。在《列子汤问篇》中就记载了扁鹊进行心脏互换手术的故事。而文艺复兴时期的一幅圣坛装饰油画中也描绘了肢体移植的场景。随着人类文明的进步与科学技术的发展，器官移植已经由幻想成为现实，肾移植则是器官移植皇冠上最璀璨的一颗明珠。我们现在经常听到的“肾移植”通常是指同种异体肾移植，是将某一个体（可为活体或尸体）的健康有活力的肾脏通过手术的方法移植到因疾病等原因导致肾脏功能丧失的尿毒症患者的体内，使患者重新获得肾功能，摆脱血液透析等肾脏替代治疗，回归正常的社会生活。

早期试验阶段

1902年，奥地利Ullmann首先施行了狗肾移植和狗-羊肾移植；

1905年，法国Carrel成功建立了血管吻合方法；

1906年，法国Jabulay在2名慢肾衰患者的臀部移植了来自患不治之症患者的肾脏，仅有短暂功能；

1909年，Unger进行猴肾移植到人的尝试，无尿液产生。

初步临床应用阶段

1936年，苏联Voronoy为一例汞中毒所致急性肾衰患者进行尸体肾移植，未获成功。至1949年共施行6例，均未成功。

1947年，波士顿Hufnagel和Hume等为一例急性肾衰患者施行同种异体肾移植。供肾移植至前臂。移植肾功能仅维持了2-3天，但使患者成功度过了急性肾功能衰减。

1950年Lawler将因肝病死亡的患者的肾脏移植给一位血型相同的44岁女性，有尿液生成，53天后移植肾仍有功能，10月后手术探查发现移植肾已经缩小、变色，提示已排异。

1951年，Dubost和Servelle应用死刑犯的肾脏，各施行1例肾移植，分别在术后17天和19天死亡。

1953年，Hamburger首次应用活体亲属肾，移植肾功能维持22天，因排异失败。

1953年，Hume报道了9例肾移植，其中一例移植肾存活5个月。

1954年，Murry等首次成功完成同卵双生子间的肾移植手术，并因此获得1990年诺贝尔生物医学奖，开创了器官移植的新纪元。

稳步发展阶段

1955年，美国医生Hume在肾移植中使用了类固醇激素，使同种移植有了新的进展。

1959年，Murry和Hamburger分别对双生子间或同胞手足间的肾移植受者应用全身照射，作为术后免疫抑制治疗，获得成功。

1962年，硫哇嘌吟临床应用使肾移植的成功率大幅度提高。

1963年，Starzl提出联合应用硫唑嘌呤及皮质类固醇的传统标准免疫方案。

1958年，Dausset发现人类第一个白细胞抗原。

1964年，Terasaki应用微量淋巴细胞毒方法，奠定了HLA（人类白细胞抗原）的分类方法的基础。使供受者间组织配型成为可能。

1960年，血液透析用于慢性肾功能衰竭，使肾移植患者能在术前得到较充分准备，并可较长时间的等待合适的供肾。

环孢素时代

1978年，Calne首先应用钙调神经蛋白抑制剂（CNI）-环孢素-进行免疫抑制治疗。

80年代，环孢素的全面推广使用显著提高了肾移植的存活率。

进一步发展阶段

90年代，各种强效免疫抑制剂（如：吗替麦考酚酯、他克莫司、巴利昔单抗、达利珠单抗、西罗莫司等）的临床应用使尸体肾移植的1年存活率提高到90%以上。

1960年，吴阶平院士率先实行第一例人体肾移植。20世纪70年代肾移植在中国全国正式展开。

自1989年以来，每年施行1000例以上，至1994年底累计13594例次。开展肾移植医院由1991年77个增至1993年的95个。至1993年底，1年生存率从1984年的86.7%提高到93.7%，长期存活率也逐年上升。

至1998年底，全国开展肾移植的单位已达80个，肾移植总数达到2万余例。

2000年5月，中国国内肾移植累计已达2.53余万例次。中国每年实施肾移植4000余例次，居亚洲之首，最长健康存活达23年。目前中国国内已有91家医院能够开展临床肾移植手术。

2009年10月，中国已累计开展器官移植超过10万例，成为仅次于美国的第二大器官移植大国。

2016年11月7日，澳门卫生局宣布，澳门完成首例活体肾脏移植手术，成功为一名39岁女性患者植入肾脏，整个手术过程顺利，肾脏植入患者体内后已发挥正常功能。

肾移植已经成为绝大部分终末期肾病患者的首选治疗方法。成功的肾移植可以使患者免除透析的必要，而且比腹膜透析或血液透析更能有效的治疗肾衰。成功移植一只肾能够提供比透析多10倍的功能。移植患者与透析患者相比，所受的限制更少，生活的质量更高。大多数患者比透析时感觉更好，更有体力。

“不得已而为之”

器官移植本身是一种反自然、反生理的行为。正常机体在进化过程中已经形成和完善了抵御外来物侵入的本能，而器官移植是一种迫使机体接受外来移植物的反生理干预行为。这种反自然、反生理的特性，决定了器官移植在技术上的极度困难性。

对于健康人体，健康的器官功能和健全的免疫系统均是身体机能正常运行的重要因素。器官移植为了保证移植器官能够正常的发挥功能，不得不抑制机体的免疫系统。免疫系统功能过低使感染的机会急剧增加，肿瘤的发生率也明显升高。由于需要长期服用多种药物，移植后发生高血压、心脏病以及糖尿病、高血脂、高尿酸血症等代谢性疾病的几率也会增加。

器官短缺

需要移植的患者人数逐年增加，与此相比，每年接受肾移植的患者数量增长缓慢，因此等待移植的患者人数增长明显。器官短缺已经成为全球性的问题。

一般来讲，肾移植是慢性肾功能不全最理想的治疗方法，故凡是慢性肾功能不全发展至终末期，均可用肾移植治疗。但为了提高肾移植存活率，临床上选择合适的患者较为严格，一般从病情、原发病种类、年龄等方面考虑。Scr>1326μmol/L(15mg/dL)，Ccr<5mL/min是肾移植的基本依据。从原发病来讲，最常见的适合作肾移植受者的原发病是原发性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾和囊性肾病。年龄虽然不是选择的主要指标，5～60岁之间均可，一般认为在12～50岁较好。这些年年龄范围有所扩大，没有绝对明确的年龄界限。高达80余岁的患者接受肾移植不乏成功的报道。但要慎重考虑患者的心血管情况及患者的预期寿命。

肾移植后患者的生活质量明显改善，肾移植无疑是治疗慢性肾衰竭的最好方法。但并非所有肾衰患者均可很好地耐受移植手术及术后的大剂量激素和免疫抑制剂治疗，在肾移植前必须了解该病例是否适合做肾移植，术后的预测效果将如何。某些患者在一定的情况下术后甚至会出现危及生命的严重并发症。特别是并发有以下疾病的患者在考虑行移植前必须慎重：

1.活动性肝炎的患者不宜做肾移植。至于肝炎带病毒者（乙型肝炎病毒表面抗原阳性）则有争议，最好能根据肝穿刺结果来确定。已确诊的肝硬化患者不宜做肾移植。

2.对于冠心病、不稳定性心绞痛的患者一般不宜马上做肾移植，对于有明显症状的冠心病患者应先行冠状动脉造影评价，必要时“搭桥”手术成功后再接受肾移植。

3.活动性消化性溃疡病的患者不适宜马上做移植，由于术后要使用大量激素，因此术前必须将溃疡治愈。

4.体内有活动性慢性感染病灶的患者，应先系统治疗，控制稳定后再做肾移植。

5.恶性肿瘤已发生转移或发病两年以内的患者禁忌行移植，因为免疫抑制可能使肿瘤发展或复发。

1.用药注意

肾脏移植患者，只要移植肾脏有功能，就要终身服用免疫抑制剂（除同卵双生子之间的移植外）。用药的剂型、剂量要遵守医嘱，在医生的指导下调整药量，千万不要自己随便增减。术后除常规服用激素和免疫抑制剂外，若要应用与治疗有关的其他药物，如降压药、保肝药等都要征得医生的同意，并要遵医嘱按时按量服用。避免使用对肾脏有毒性的药物，如氨基糖苷类的庆大霉素、丁胺卡那霉素、链霉素等都应避免使用。如果必需使用，则应在严密观察和医生的指导下短期应用。特别注意，当感冒时不需要千篇一律地服用抗生素，因为感冒是病毒感染，用抗生素并无效果。在预防继发细菌感染时，应选用作用时间短、抗菌谱广的药物，服药同时应多饮水。避免应用免疫增强剂，这类药物一般都有不同程度的免疫增强作用，轻者可诱发急性排异反应，重者可导致移植肾衰竭。免疫增强剂主要包括：各种营养补品如人参、蜂王精，各种预防注射疫苗（如疫苗、菌苗等），各种生物制品如胎盘、免疫球蛋白、干扰素、转移因子等。

2.早期生活

肾移植后由于麻醉的作用，胃肠道功能不会很快恢复，此时需要禁饮水。胃肠道功能恢复的标志是肠鸣音恢复和肛门排气。最初的食物以粥、鸡蛋羹最为适宜，逐渐过度到普通饮食。但即使恢复了正常饮食也不宜食用动物肝脏及果核等食品。

肾移植后早期务必注意保持大便的通畅，以每天1～2次的软便为宜。如果出现大便干燥，要及时找医生采取措施，且不可用力排便，因为早期肾移植和肾周组织尚处于水肿状态，用力排便便会明显增加腹压，挤压移植肾脏，有可能导致肾破裂，轻者要丢失移植肾脏，重者可能危及生命。

肾移植后早期需卧床，此时要注意适当翻身以防止褥疮，但要避免身体的扭曲。术后5～7天可下床活动，此时行动应缓慢，尽量避免突然下蹲动作。因为以上情况都可能挤压或牵拉肾脏引起意外。

3.饮食注意

肾移植是终末期肾病最有效的治疗方法，肾移植患者由于术前采取低蛋白饮食以及长期的血液透析，存在不同程度的营养不良。移植后长期使用免疫抑制剂，也不同程度影响机体代谢，引起低蛋白血症、高脂血症、糖尿病、高血压、电解质紊乱等，从而加重患者的营养不良状况，所以合理的饮食安排对肾移植患者尤为重要，不仅为肾移植患者提供良好的营养需求，也将极大提高移植肾患者的存活率。

肾移植术后患者的家庭饮食调理基本原则是补充适量优质蛋白、低脂肪、低胆固醇、低糖、低盐，适当补充矿物质和维生素。

（1）补充适量优质蛋白对于术后蛋白质供给应根据患者肾功能耐受情况综合考虑，保证既满足机体需求又不增加尚未恢复功能的移植肾的负担。肾移植术后早期增加蛋白质供给可最大限度地减轻激素引起的副反应，减少肌肉蛋白的消耗，每天摄入量为1.2～1.5g/kg体重。手术后3个月由于激素用量的减少，蛋白质的摄入量调整为成人每天摄入量为0.6～1.0g/kg体重，若移植后仍需透析治疗，可适当增加蛋白质需要量。优质蛋白主要是动物性蛋白，如鱼、蛋、奶、禽、瘦肉，应减少食用植物蛋白，如花生、大豆、豆制品，其代谢后会产生大量胺，增加肾脏负担。

（2）低脂、低胆固醇肾移植术后高脂血症发病率达60%，引起术后患者出现高脂血症的原因很多，如皮质激素、免疫抑制剂的使用，移植肾功能不全，膳食因素等等。所以术后患者饮食应清淡，以植物油为主，猪油、牛油等尽量少用，蛋黄每天不宜超过一个。南瓜、土豆、山芋和山药等有助于降低胆固醇。推荐食用鸡肉、鱼肉等，牛、羊、猪肉等“红肉类”少食用。忌油腻，不食用油炸食品，限制高胆固醇性食物，如动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼籽、猪蹄、肉皮、鸡皮等的摄入。

（3）低糖肾移植术后，由于糖皮质激素的使用常会引起糖代谢异常，还可引起胰岛素抵抗性糖尿病，加之其他营养物质的缺乏也可加重肾移植患者糖尿病的程度，个体差异也是重要因素之一，所以肾移植术后糖类摄入不宜过高，注意加强血糖监测。

（4）补充矿物质和维生素肾移植术后易引起高血压、低钙高磷血症和高钾血症，因此，应严格限制钠和钾的摄入。虽然肾移植能纠正甲状旁腺激素、钙、磷以及维生素D代谢异常，但由于肾移植后皮质激素及免疫抑制剂治疗仍能加重骨病，降低小肠钙转换，因此，应适当口服一些钙剂，但高钙摄入会增加肾脏钙结石形成。一般成人肾移植术后营养推荐钙摄入量为800mg/d。肾移植术后需要增加含磷食品的摄入，磷摄入量应根据临床检验结果。在鱼肉、骨头汤中富含磷，可适量补充。应多食各种新鲜蔬菜、水果，满足各种维生素的需要。忌用提高免疫功能的食物如白木耳、黑木耳、香菇、鳖、红枣、蜂皇浆等。

1.移植肾失功

指血管接通后无尿排出，最常见的原因为超急排异，其次为急性肾小管坏死（ATN），其他尚有CsA中毒（环孢素A中毒）以及外科技术上的原因。淋巴毒实验阴性者很少发生超急排异，即使发生亦多在手术台上发现并诊断，但处理及其困难，通常需立即切除移植肾。活体肾移植很少发生ATN，因热缺血时间很短，但若手术发生意外，如大出血、休克、受者血管严重硬化使缝合困难等，偶可发生ATN。尸体肾移植ATN发生率达40%，主要同肾的保存技术和方法、热或冷缺血时间、血管缝合时间及手术意外等有关。

2.肾移植术后发生早期肾功能不全

是指手术后移植肾已有功能，在观察期的2周内发生尿量减少和血肌酐升高。原因包括肾前性或肾后性、加速或急性排异反应、CsA中毒、感染等。肾前性原因有心功能不全、低血压、出血、血容量不足等。肾后性多为尿路梗阻，如输尿管坏死或狭窄、肾周围血肿或淋巴囊肿压迫等所致。另外，巨细胞病毒（CMV）感染亦可损害肾功能。

3.肾移植术后发生晚期肾功能减退

是指手术后3个月以上出现的肾功能减退，主要表现是血肌酐缓慢进行性升高，多数患者尿量正常。原因80%以上为慢性排异和慢性CsA中毒，其余可能为原有肾脏疾病在移植肾的复发，以及新的肾脏病变如肾炎、感染、结石等的发生。