肾衰
急性肾功能衰竭
概述
表现为少尿（尿量<400mL/d）或无尿（尿量<50mL/d）、电解质和酸碱平衡失调以及急骤发生的尿毒症，亦有呈非少尿型者（尿量>1000mL/d）。处理及时、恰当，肾功能可恢复。病情复杂、危重患者或处理不当时可转为慢性肾功能不全或致死。
急性肾衰包括下述3种情况：
①肾前性氮质血症。由于血容量不足或心功能不全致使肾血灌注量不足，肾小球滤过率降低所致。
②肾后性氮质血症。由于结石、肿瘤或前列腺肥大致使尿路发生急性梗阻，导致少尿和血尿素氮（Bun）升高。
③肾性急性肾衰。由于肾实质疾患所致，见于重症急性肾小球疾患、急性间质-小管性疾患、急性肾小管坏死、急性肾血管疾患和慢性肾脏疾患，在某些诱因作用下使两肾功能急剧恶化者，以急性肾小管坏死最多见。
病因
为肾缺血及肾中毒，引起肾前性氮质血症的各种因素持续作用使肾缺血、缺氧；各种肾毒性物质如药物、细菌的内毒素、重金属毒物及生物毒等作用于肾脏均可致病。此外误型输血及药物可引起急性血管内溶血，挤压伤、烧伤及严重肌病，可因血红蛋白及肌红蛋白堵塞肾小管，而发生急性肾小管坏死和急性肾衰。急性肾衰发病机理仍不明，急性肾小管损伤学说不能圆满解释，近年来认为，血管收缩活性物质释放紊乱引起的肾内血流动力学改变以及细胞的钙内流和氧自由基在急性肾衰发病机理中均起重要作用。
临床表现
①少尿期。尿量减少致使发生高钾血症、水中毒(浮肿严重、血压升高、肺水肿或脑水肿）、代谢性酸中毒及急性尿毒症症状。高钾血症及水中毒为主要死因。
②多尿期。肾小管上皮细胞再生修复后尿量渐增多，使血钾、血钠下降，持续多尿患者可死于脱水及电解质紊乱。
③恢复期。多尿期后尿量减至正常，血Bun、肌酐（Scr）及电解质均恢复正常水平，但肾小管功能及结构恢复正常尚需3～6个月。未能恢复者转为慢性肾功能衰竭。非少尿型虽尿量不少，但血Bun，Scr逐日升高并出现中毒症状，因肾损伤轻，故预后良好。
急性肾衰起病急骤，B超示两肾增大，尿比重<1.015，尿渗压<400mOsm/kg及尿钠>40mmol/L可助诊断。不同病因所致急性肾衰根据其原病固有的症状和体征亦可作出诊断。凡不能确定病因和治疗方案者应尽早作肾活检。
治疗
包括以下几方面：
①针对病因治疗，如扩容纠正肾前因素，解除肾后性梗阻因素，重症急进性或其他肾小球肾炎用激素冲击可获效，过敏性间质性肾炎应立即停用药，给予抗过敏药等。
②少尿期，液体入量以量出为入为原则。
④尽早开展透析疗法，有脱水、清除毒素、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调之功能，使患者度过少尿期难关。多尿期严格监测水、电解质平衡以防死于脱水及电解质紊乱。恢复期注意加强营养、休息及避免用肾毒性药物均甚重要。
慢性肾功能衰竭
临床表现
慢性肾功能衰竭临床表现是由多种毒素及代谢产物潴留引起的，涉及全身各系统，早期表现为无力、精神欠佳，以后出现食欲差、恶心、呕吐等消化系统症状。病情进一步发展出现贫血、心悸、皮肤瘙痒、肢体感觉异常、麻木。晚期侵及心血管系统出现高血压、心包炎、心肌病、心律紊乱及心力衰竭；侵及血液系统出现严重贫血，血红蛋白可低达3g/dL，有出血倾向（鼻衂、牙龈出血、皮肤瘀斑等）；侵及呼吸系统出现间质性肺炎，X片示肺门两侧有蝴蝶状阴影，两肺底有湿性啰音，患者有胸疼和胸腔积液表现；侵及中枢神经系统表现为表情淡漠、注意力不能集中，重者有癫痫发作及昏迷，还可有下肢周围神经病变之表现。由于钙、磷代谢紊乱，维生素D代谢障碍和继发甲状旁腺功能亢进导致肾性骨病，表现为骨疼、行走困难，易发生骨折。性腺功能障碍，女性表现为月经不规则，甚至停经，男性表现为性欲减退。免疫功能低下可频发感染。
治疗
包括以下几方面：
①去除诱因、对症治疗、控制感染及纠正水、电解质紊乱及酸中毒。
②非透析疗法。低蛋白低磷饮食可延缓病程进展。根据肾功能调整蛋白质摄入量，其中优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉等)需占50%～70%。热量应为146.3千焦/千克/日，限制植物蛋白的比例，以麦淀粉土豆或玉米淀粉替代米、面主食。补充必需氨基酸，以增加蛋白合成，改善长期低蛋白饮食所致的营养不良状态及免疫低下状况，且可降低血磷。口服中药大黄或煎剂灌肠对轻症尿毒症有降低Bun之功效。口服吸附剂氧化淀粉，可结合肠道内尿素氮或胺使随粪便排出，降低Bun。口服甘露醇亦可通过导泄降低Bun及Scr，但不适用重症患者。
③应用红细胞生成素皮下或静脉注入，每周3次，同时服用铁剂可迅速纠正贫血。
④用钙磷结合剂碳酸钙或中药肾骨胶囊以纠正低钙血症和高磷血症，同时给予维生素D3，可使甲状旁腺功能亢进骨病减轻。
症状
肾病是一个隐匿性极强的疾病，很多患者的肾脏已经发生了巨大损伤，临床上才有症状表现，并且症状表现也是很缓慢的，往往容易跟其他疾病相混淆。以下是七大不易被察觉的慢性肾衰症状：
①男性“雌性”化：肾衰时肾脏无法灭活体内的雌性激素，许多男性患者就会出现乳房增大、体毛减少等雌性化症状。
③贫血：肾衰导致促红细胞生成素降低，患者会产生浑身乏力等贫血症状。
④骨折：肾衰导致产生调节钙、磷代谢的活性维生素D3降低，病人易骨折。
⑤低血糖：肾衰时肾脏无法有效地灭活体内胰岛素时，有些原本血糖较高的糖尿病患者就会出现低血糖症状。
⑥心衰：肾衰时患者体内的毒素及酸中毒抑制了心肌细胞的收缩与舒张能力从而诱发心衰。
⑦尿毒症性脑病：患者发生肾衰时由于体内的毒性不能清除，致使中枢神经系统损伤，从而引发幻听、抽搐、癫痫、失语等症状。
如果患者出现上述症状，要结合其他相关症状仔细辨别，排查后若怀疑与肾病有关，最简单的方法就是先做一个尿常规检查，若有必要还需在医生的指导下做肾功能检查，防患于未然。另外，需要做一个生活的有心人，在贫血的同时，是否有浮肿（肾病水肿一般会出现晨起眼睑水肿）、小便时是否有泡沫并且久久不散（可能是尿中蛋白质过多而引起）、恶心呕吐、尿量是否减少等症状。
肾功能衰竭护理
中药治疗肾衰竭
一般认为本病主因与脾肾虚损有关，诱因则责之于外邪与过劳。一是外邪侵袭，因多数病人由风水发展而来，部分患者虽无风水史，但有反复感染风热和湿热的病史；二为脏腑虚损，由于其他慢性病、先天不足、后天失养、六淫侵袭、七情所伤、劳倦过度、药物损害、房事不节以及肾虚或年老肾气自衰等各种原因的影响而削弱机体正气，使抵抗力下降，阴阳平衡失调，加之外来风热、湿热等乘虚内侵脏腑所致。中药处方
【组成】熟附块(先煎)9～15克姜半夏9～15克生大黄(后下)6～15克紫苏30克绿豆15～30克落得打15～30克六月雪30～60克党参12～30克川黄连3克生甘草6克炒白术12克。
【用法】水煎待温，分次服。
【加减】呕吐甚者，以生半夏代姜半夏，常用9～12克，气虚甚者加灸黄芪15～30克，如有条件可服人参6～12克，浓煎代共；尿素氮较高者可加生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、六月雪各30克，熟附块12克，水煎至150毫升，保留灌肠。并可用丹参注射液16毫升加入5%葡萄糖液中静脉滴入。
预防
急性肾功能衰竭的预防主要是积极防治原发病，避免和祛除诱发因素是预防之根本。因此，要注意以下三点：
调养五脏
平素起居、饮食有节，讲究卫生，避免外邪侵袭，尤其在传染病流行的季节和地区更应加强预防措施；不过食辛辣炙皇厚味，以免滋生湿热；调畅情志，保持精神愉快，使气血畅达而避免产生气滞血瘀；加强体育锻炼，提高机体防御能力。
防止中毒
有关资料表明，20%一50%的急性肾功能衰竭是由药物引起，还有部分因接触有害物质所致。因此，应尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物。若属意外服用或接触应及时发现和及早治疗。
防治及时
一旦有诱发急性肾功能衰竭的原发病发生，应及早治疗，注意扩充血容量，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，恢复循环功能。若发现本病将要发生，应早期采取措施，补充血容量，增加心排血量，恢复肾灌流量及肾小球滤过率，排除肾小管内梗阻物，防治感染，防止DIC、肾缺血引起的肾实质的损害。同时尽早应用活血化瘀药物，对预防本病发生有积极作用。
患者用药注意
1.尽量避免使用对肾脏有毒性的药物，如庆大霉素、小诺霉素、卡那霉素、万古霉素及消炎痛等。
2.大部分药物都是通过肾脏排泄的，因此应根据肾功能不全的程度适当减少用药剂量。
3.慢性肾衰时，因钾排出减少，放在使用利尿剂时应避免使用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶等及含钾的药物。输血时不要使用库存血液，而以新鲜血液为佳，这是因为库存血液中红细胞破坏，血钾从细胞内溢到血浆中，会使患者的血钾增高。
相关图书
作者：苗里宁。
出版社：第四军医大学出版社。
出版时间：2007年。
内容介绍：《肾功能衰竭》共分两篇三十八章，全面系统地介绍了与急、慢性肾功能衰竭有关的各种肾脏疾病诊断、治疗的最新进展。对肾小球、肾小管、尿路感染所致肾脏疾病，肾脏肿瘤，肾血管肾脏疾病，遗传性肾脏疾病，结缔组织疾病引起的肾损害，代谢性疾病的肾损害，肝脏疾病与肾病的关系，血液、心血管疾病引起的肾损害，药物和化学物质引起的肾脏病变，妊娠与肾脏病以及老年肾脏病等，均从病因、病理、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预防和预后等方面作了较为详尽的阐述。
《肾功能衰竭》内容侧重临床实际工作，力求从不同侧面对十几年来肾脏病诊断治疗过程中的关键理论技术进行讨论，以体现丛书（《临床医学关键技术丛书》）的要求；同时尽量反映国内外在该领域的最新研究成果和发展趋势，以便读者了解肾脏病学的前沿进展，更新医学知识。
肾功能衰竭常见原因
1)维持液体量的平衡，此时的输液量都是经过认真计算确定的。
2)您的摄入和排出都会认真测量记录，每天都会要求称体重。
5)进行饮食定量。每天摄入的糖水化合物至少要求在100克左右，而蛋白质会受到一定的限制。
6)谨慎用药。您的每一种用药都会经过认真地对比和考虑，确保不会加重肾脏负担。含有镁离子的药物往往会被停止使用。同时，用药的剂量也会经过一定的调整，可能与正常人不同。
饮食调节
饮食调摄是慢性肾衰非透析疗法最基本，最有效的措施，是一切药物治疗的基础。其作用如下：
①保持良好的营养状态；
②延缓肾衰的进展；
④推迟进入透析的时间及进入透析后减少透析的次数。
其内容包括：优质低量蛋白饮食；高热量饮食以及适量维生素和矿物质的摄入；控制钠、钾、磷、嘌呤及脂质摄入。那么，慢性肾衰竭患者的饮食应该注意些什么呢？
1、限制水份：若排出的尿量减少，经口进入的液体滞留在体内，造成身体浮肿、血压升高、甚至于肺水肿，此时，必须限制每天的液体摄入量，通常经口摄入的液体量大约等于全日排尿量加500cc为宜。
2、优质低蛋白饮食：对慢性肾衰患者提倡优质蛋白饮食，即富含必需氨基酸的蛋白质。如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等。蛋白质的摄入量要据患者的肌酐清除率加以调整。通常建议蛋白质摄取量为每公斤体重0.6公克，例如体重为50公斤，则每天蛋白质摄取应控制为30克。同时在蛋白质摄取量严格限制下，必须慎选蛋白质来源，才能充分被人体利用，建议至少每日允许量的2/3由高品质的蛋白质供应。富含植物蛋白的食物如花生、豆类及制品：豆腐、豆腐干、豆浆、豆皮等慎用。
3、低盐饮食：
慢性肾衰患者80%同时伴有高血压，当肾功能不全时，无法将体内过多的钠离子排出，造成高血压、水肿、腹水、肺积水，增加心脏负担，日久易导致心衰竭。钠盐摄入过多可致钠水潴留，不仅可加重水肿，而且可加重高血压。因此，一定要限制钠的摄入，根据病情可将钠盐摄入量限制在2～3g/d，同时禁食腌制食品等，食盐、酱油、味素、蕃茄酱、沙茶酱等含有大量的钠，加工及腌制罐头含钠量也不少，因此日常生活尽量选用天然食品，烹调上可多利用白糖、白醋、葱、姜、蒜、五香、肉桂、花椒、香菜等使食物有其它风味，增加食物可口性。
4、限制磷离子：磷的主要功能是强化骨胳，几乎所有食物都含有磷，肾衰竭患者由于肾脏无法正常工作，多余磷堆积血液中，造成高血磷，可导致皮肤搔痒及骨胳病变。通常医师会开给氢气化铝或碳酸钙片，此二者均为磷结合剂，可与食物中的磷结合，使之由粪便中排出。除服用磷结合剂外，对于含磷较高的食物如奶制品、汽水、可乐、酵母、内脏类、干豆类、全榖类(糙米、全麦面包)、蛋类、小鱼干等也应谨慎避免多食。慢性肾衰高尿酸血症，饮食中应严格控制高嘌呤食物，如牛奶、蛋黄、动物内脏、骨髓、海产品等。
5、限制钾离子：
肾功能不好时，可能无法有效除去多余的钾，血钾太高会引起严重的心脏传导和收缩异常，甚至死亡。钾的摄入，只要尿量大于1000ml一般无须限制，血钾高时，应少选用钾离子含量高的疏菜水果。如紫菜、冬笋、菠菜、雪里红、玉米面、香菇、花菜、菠菜、空心菜、竹笋、胡萝卜、芥菜、蕃石榴、枇杷、硬柿、橘子、香蕉、桂圆等；其它如咖啡、浓茶、鸡精、牛精、人参精、浓肉汤、薄盐酱油、无盐酱油、半盐、代盐等钾含量亦高。
6、补充热量：慢性肾衰患者应供给足量的碳水化合物和脂肪，保证足够的热量以减少蛋白质的分解，使低蛋白饮食的氮得到充分地利用，减少体内蛋白质的消耗。每日宜供应不少于30kcal/kg，可食用植物油和食糖，因米和面中亦含有劣质蛋白，因此鼓励患者可多食用甜薯、芋头、马铃薯、淮山药粉、莲藕粉等。同时也应注意供给富含维生素C、B族维生素、叶酸和铁的食物。每日热量摄取建议：每公斤体重35～45大卡。
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