肾血管性高血压

引起肾动脉狭窄的常见原因主要有3种：①动脉粥样硬化约占90%，随着生活水平的提高及影像学检查的普及，这一比例还在不断增加。常见于老年男性，病变多位于肾动脉起始部，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见，是全身性血管病变的局部表现。②纤维肌发育不良，除损害肾动脉外，髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生，常见于青年人，女性多于男性。动脉损害主要发生在中、远1/3端，常延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。③大动脉炎，本病主要侵犯主动脉及其大的分支，造成血管狭窄或闭塞，少见扩张。多为青年女性，近90%病例在30岁以下。大动脉炎侵犯肾动脉者约占60%以上，87%病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄。

RAS时患侧肾由于缺血而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统而致肾血管性高血压。不同类型的肾血管性高血压的病理生理也不相同。单侧RAS时患侧肾释放肾素致水钠潴留，而对侧肾则出现压力性利尿排钠，最终导致负钠平衡近一步增加了肾素释放。孤立肾及双侧RAS时，因没有对侧肾的影响，而阻止了钠的丢失，细胞外液体积增加抑制了血肾素的活性，所以此时高血压主要是因为体液过量。另外血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）引发出球小动脉收缩使得肾血流及滤过率得以部分维持，因此对于双侧RAS、孤立肾的RAS或钠衰竭状态的失代偿性慢性心力衰竭患者，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或AngⅡ受体阻断剂（ARB）时会引发急性肾功能衰竭，其机制是它们降低了肾小球的流体静压和肾小球的滤过率，但疾病的形成是个漫长的过程，动物模型的研究不能全面反应真实的病理过程，即使是在动物实验当中也发现，当狭窄持续存在，肾素的释放增加也是一过性的，所以肾动脉狭窄导致高血压的过程一定还有其他机制的参与，需要进一步研究予以明确。

肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性发展，在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状，但随着狭窄进一步发展可出现高血压、肾功能衰竭、心绞痛、反复发作性肺水肿、蛋白尿等。关注临床线索是早期发现的关键。

1.30岁以前或55岁以后发现的高血压，特别是没有家族史的患者；

2.腹部、腰部可闻及血管杂音；

3.顽固性高血压、恶性高血压或以前稳定的高血压突然恶化；

4.反复发作的高血压；

5.不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人；

6.伴发周围血管病变，特别在大量吸烟中；

7.高血压治疗时出现肾功能恶化，特别在使用ACEI或ARB时；

8.3～4级高血压视网膜病变；

9.一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1.5～2.0cm；

10.反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿，特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。以往研究表明，冠心病患者约有16%伴RAS，而高龄、长期吸烟、血清肌酐异常、合并多支血管的病变、难治性高血压、糖尿病时RAS发生率更高。

肾动脉狭窄的检查手段很多，但检测方法要考虑其敏感性、特异性和预测价值，目前得到充分肯定的检查方法为：

1.彩色多普勒超声

彩色多普勒超声作为简便价廉的肾动脉狭窄的筛选手段,是目前使用最多的无创性检查方法之一。彩色多普勒超声可能有9%的特异度，95%的敏感度，但此项技术的准确性严重依赖于操作者的耐心与经验，对于肥胖和腹部气体过多的患者检查困难。推荐用于肾动脉支架术后复查，在具有丰富检查经验的中心之外作为筛查和确诊肾动脉狭窄的手段还需谨慎。

2.磁共振血管成像

磁共振成像（MRA）采用三维对比成像的方法可较好地显示肾动脉的解剖结构，其敏感度为80%～100%，特异度9%～99%，多采用相位对比法（PC）和时间飞跃法（TOF）。磁共振血管造影对肾动脉近端损害诊断效果较好，而对远端或肾副动脉常易漏诊。磁共振血管造影可不使用或少量使用专用对比剂，肾脏损害小可用于肾功能不全患者的诊断。

3.螺旋计算机断层扫描

螺旋计算机断层扫描造影（CTA）是一个可靠的检查手段，对肾动脉和肾副动脉显示效果好。其敏感度和特异度分别为88%～96%、96%～100%，对腹主动脉和肾动脉钙化的定位和定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。缺点：CTA所需要的对比剂量较大，为130～150ml，扫描时要求注射时间达20～30s，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在性肾衰的可能，导致对比剂肾病的风险存在。因静脉途径使用造影剂的肾毒性明显小于动脉途径，结合水化降低风险，可以广泛使用。

4.肾动脉血管造影

目前被认为是诊断RAS的金标准。造影指征：临床有肾血管性高血压、缺血性肾病、不稳定性心绞痛，三者之一存在加上以下任何一个条件：

（1）非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄>50%，或者有明显的血流动力学改变。

（2）在30岁以前或50岁以后发现有高血压。

（3）肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。

该检查为有创性、价格较贵,临床应用受限。近年来为避免对比剂可能导致的肾毒性，将CO2作为对比剂在肾功能不全（包括移植肾）的患者行肾动脉狭窄诊断和球囊扩张术时应用被认为是可行、有效的。

5.肾动态显像

Tc-DTPA肾动态显像能较安全灵敏地提供RAS的间接信息，敏感性为71%～92%，特异性为72%～98.2%。对肾动脉狭窄超过50%时的诊断灵敏度和特异度可达80%以上。优点在于无创，可评价肾功能和分肾功能,并可预测血管成形术的疗效及应用ACEI的风险。缺点在于不能显示狭窄的部位和程度，而且受肾功能水平的影响。

1.药物治疗

主要目的是控制高血压，预防肾功能恶化。

（1）钙通道阻滞剂（CCB）是治疗肾血管性高血压的安全有效药物，其降压作用为扩张血管，对双侧ARS者，不会引起肾功能恶化，为治疗肾血管性高血压的首选药物。

（2）ACEI及ARB对单侧RAS所致的肾素依赖型高血压，在用其他药物无效时，能有效地控制高血压，防止并发症，但此类药物可降低狭窄侧肾血流量,故服用时应监测肾脏功能改变。对双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致的容量依赖型高血压，ACEI或ARB是绝对禁忌。

（3）β受体阻滞剂由于对肾血管性高血压降压有效，多用于联合治疗。

（4）利尿剂在单侧RAS引起的高血压，主要原因是高肾素，而不是容量增多，这时使用利尿剂常会使血浆容量减少，血浆肾素活性升高，交感神经活性增强，不仅不降低血压，反而升高血压，因此单纯单侧肾动脉狭窄所致高血压理论上不宜用利尿剂。在双侧RAS，高血压特征性表现为水钠潴留、容量扩张，使用利尿剂可以降低血压。

2.球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术（PTRA）

1978年Grntzig等首先报道使用球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术治疗肾动脉狭窄引发的高血压获得成功，自此介入治疗广泛用于RAS的治疗。目前此项技术作为纤维肌性发育不良所致肾动脉狭窄的首选治疗方法。

3.血管内支架成形术

可应用于动脉粥样硬化的开口病变或应用于PTRA失败的补救。关于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的介入治疗适应证还存在争议。原则上对于有血液动力学意义的重度狭窄，血运重建作为首选治疗方法，而对于血压易控，肾功稳定患者的轻中度肾动脉狭窄首选药物治疗和严密随访。目前已有的随机对照大型临床试验因存在各种瑕疵，结果无法被广泛接受，结论的效力无法推动指南的修改。关于介入适应证的选择方法还在研究之中，对于目前已有报道的血浆肾素醛固酮比值、BNP、术中压力导丝检测等手段的价值结论不一，无法指导临床治疗。

4.手术治疗目的

在于降低血压并改善肾功能。外科手术包括动脉内膜剥离术，血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术。由于血管成形术和支架术良好的临床结果，外科血管重建相比过去减少了许多，对动脉粥样硬化患者手术行血管重建比PTRA更有效，高血压治愈或改善率更高。主动脉搭桥是最常用的方法，肝肾和脾肾动脉旁路手术也很常用，而且可以避免主动脉手术。当前适合外科血管重建的指征包括：肾实质正常的肾动脉闭塞，合并动脉炎的RAS肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病，支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗（腹主动脉瘤修复或腹主-髂动脉疾病）。