免疫介导性肾脏病

疾病名称：免疫介导性肾脏病

所属部位：腰部

就诊科室：肾内科

症状体征：血尿|急性肾衰竭|慢性肾衰竭|腰背痛

免疫介导性肾病由宿主免疫机制介导产生的，肾小球，血管和小管间质的肾脏疾病。免疫介导的肾脏疾病系由抗原激发的免疫反应。其相关抗原名单甚多并继续扩展，这些抗原按它们的来源于肾内或是肾外，分为肾性和非肾性；也可分为自身或外来抗原（对人是内源性或外源性的），但成因抗原常不知道。

抗原必须位于肾脏并激发局部的免疫炎症反应才能引起免疫介导性肾脏疾病.肾性抗原本来就位于肾脏,是肾脏的蛋白组成成分.非肾性抗原则需一定机制沉积(植入)于肾脏. 　　

肾性抗原以及一些循环的并沉积于肾脏的非肾性抗原都是抗体结合的固定靶.通常引起肾脏病的非肾性抗原是在血液中.与其特异性抗体结合形成免疫复合物循环进入肾脏.根据其生物,化学特性,免疫复合物在肾脏内有特定的定位：肾小球系膜,肾小球基底膜(GBM),GBM内侧的内皮细胞,GBM外侧的上皮细胞(图224-2).譬如,IgA肾病(Berger病)时,免疫复合物包含IgA,由于IgA分子较大,其易定位在系膜区.细菌抗原与IgG结合形成的复合物,则因其分子较小,倾向于定位在GBM内或GBM上皮细胞侧. 　　

一旦定位,抗原和免疫复合物引起并造成持续的免疫炎症性肾损伤,常通过一种或多种的经典免疫反应较少见的类型包括有IgE介导的,直接补体激活以及免疫缺陷病(如AIDS,先天性补体成分缺乏症)。

肾活检及对染色组织光镜检查为诊断免疫介导性肾脏病，估计其预后及选择治疗提供了最好的方法。鉴于不同的免疫机制可引起相似的形态学变化，故使用荧光素标记的特异抗体的免疫荧光显微镜检查常也有助于甄别肾脏中免疫成分的类型及定位。

补体沉积的类型和形式有助于诊断。补体的沉积通常随免疫复合物或免疫球蛋白，或两者皆有的沉积形式。但无免疫球蛋白，C1q或C4沉积的情况下，C3的沉积可发生在经替代途径激活的Ⅱ型膜增生型肾小球肾炎。

电子显微镜检查可见肾小球和肾小管结构增厚及其成分的亚显微变化，并能阐明免疫沉积的存在与定位。

尿液分析常常有助于检查尿中蛋白及有形成分。实际上肾病综合征见于各种类型的免疫介导性肾脏疾病中。尿中常可见大量的蛋白和富含脂肪的小管上皮细胞（偏振光显微镜椭圆脂肪体呈"马耳他十字"）。虽然肾病综合征可发生于非免疫性肾脏病（如糖尿病）中，但肾病范围的蛋白尿常提示了有潜在的免疫机制。

引起坏死的损伤，如抗肾小球基底膜病中急性细胞毒型损伤，可引起明显的血尿。免疫复合物型的损害（如链球菌感染后肾小球肾炎）与血尿及红细胞管型有关。血尿，白细胞尿，红细胞管型及上皮细胞管型与活动性SLE及其他一些胶原-血管性疾病有关。膜增生型肾小球肾炎与膜型肾小球肾炎伴有明显的蛋白尿。膜增生型肾小球肾炎常发生血尿，但膜型肾小球肾炎罕见血尿。微小病变型及局灶硬化型肾小球肾炎可仅有蛋白尿。

血清学检查在细胞毒抗体介导肾脏疾病（如抗基底膜抗体，抗HLA抗体）循环中可查到细胞毒抗体。如用C1q结合及Raji细胞测定，可在各种免疫复合物介导肾脏疾病中发现循环免疫复合物。在ANCA介导肾脏病（如Wegener肉芽肿）循环中可查到ANCA。

补体蛋白水平的不同常可用于鉴别免疫介导性肾脏病的类型。当以激活替代途径为主时（如膜增生型肾小球肾炎及多数链球菌感染后肾小球肾炎），补体消耗时由活化C3启动的。如通过经典途径激活（如SLE），消耗从早期成分开始，故早期成分减少。只要C3肾炎因子存在，C3减少，而C1q，C4和C2正常，则可诊断为经替代途径激活的膜增生型肾小球肾炎。

其他有用的血清学检查包括在链球菌感染后肾小球肾炎中针对链球菌抗原的抗体滴度上升。其他感染后肾小球肾炎也可根据血清学检查诊断，如一种梅毒阳性试验，肝炎相关性抗原，或对另一些感染微生物抗体滴度升高。AIDS可运用聚合酶技术发现HIV抗体或HIV抗原来诊断。

组织相容性试验可帮助诊断某些类型的免疫介导性肾病。例如链球菌感染后肾小球肾炎与HLA-B12相关，IgA肾病与HLA-B35，HLA-DR4相关以及抗基底膜或Goodpasture综合征与HLA-DR2相关。

一、肾活检及对染色组织光镜检查

为诊断免疫介导性肾脏病,估计其预后及选择治疗提供了最好的方法.鉴于不同的免疫机制可引起相似的形态学变化,故使用荧光素标记的特异抗体的免疫荧光显微镜检查常也有助于甄别肾脏中免疫成分的类型及定位.

二、补体沉积

补体沉积的类型和形式有助于诊断.补体的沉积通常随免疫复合物或免疫球蛋白,或两者皆有的沉积形式.但无免疫球蛋白,C1q或C4沉积的情况下,C3的沉积可发生在经替代途径激活的Ⅱ型膜增生型肾小球肾炎.

三、电子显微镜

检查可见肾小球和肾小管结构增厚及其成分的亚显微变化,并能阐明免疫沉积的存在与定位.

四、尿液分析

常常有助于检查尿中蛋白及有形成分.实际上肾病综合征(参见第224节)见于各种类型的免疫介导性肾脏疾病中.尿中常可见大量的蛋白和富含脂肪的小管上皮细胞(偏振光显微镜椭圆脂肪体呈"马耳他十字").虽然肾病综合征可发生于非免疫性肾脏病(如糖尿病)中,但肾病范围的蛋白尿常提示了有潜在的免疫机制. 　　

引起坏死的损伤,如抗肾小球基底膜病中急性细胞毒型损伤,可引起明显的血尿.免疫复合物型的损害(如链球菌感染后肾小球肾炎)与血尿及红细胞管型有关.血尿,白细胞尿,红细胞管型及上皮细胞管型与活动性SLE及其他一些胶原-血管性疾病有关.膜增生型肾小球肾炎与膜型肾小球肾炎伴有明显的蛋白尿.膜增生型肾小球肾炎常发生血尿,但膜型肾小球肾炎罕见血尿.微小病变型及局灶硬化型肾小球肾炎可仅有蛋白尿.

五、血清学检查

在细胞毒抗体介导肾脏疾病(如抗基底膜抗体,抗HLA抗体)循环中可查到细胞毒抗体.如用C1q结合及Raji细胞测定,可在各种免疫复合物介导肾脏疾病中发现循环免疫复合物.在ANCA介导肾脏病(如Wegener肉芽肿)循环中可查到ANCA. 　　

补体蛋白水平的不同常可用于鉴别免疫介导性肾脏病的类型.当以激活替代途径为主时(如膜增生型肾小球肾炎及多数链球菌感染后肾小球肾炎),补体消耗时由活化C3启动的,故补体早期成分(C1q,C4和C2)未减少.如通过经典途径激活(如SLE),消耗从早期成分开始,故早期成分减少.只要C3肾炎因子存在,C3减少,而C1q,C4和C2正常,则可诊断为经替代途径激活的膜增生型肾小球肾炎.

免疫接到型肾脏病主要与继发性肾脏病相鉴别，包括糖尿病性肾病、尿酸肾病、淀粉样变肾病和脂蛋白肾小球病。

一、急性肾功能衰竭

肾病综合征病人出现少尿、肾功能急骤恶化、血清肌酐上升首先虑原发疾病引起的肾功能损害如急进性肾炎Ⅱ型、狼疮性肾炎Ⅳ型，此时临床可产生大量蛋白尿、氮质血症以至尿毒症。肾病综合征严重的低白蛋白血症、血容量显著下降可产生肾前性氮质血症、病人体位性低血压、颈静脉塌陷脉搏细弱、脉压减小等血容量不足的表现。尿量减少但尿比重和尿渗量均升高、血红蛋白浓度和血球压积增高，输注血浆制品和白蛋白浓度和血球压积增高，输注血浆制品和白蛋白尿丝可以增多。肾病综合征庆大霉素等肾毒性药物可致急性肾小管坏死、非固醉类消炎药物、造影剂可产生急性间质性肾炎致急性肾功能衰竭。

二、感染

感染是原发性肾病综合征常见的并发症，约占肾病综合征患者20％。在抗生素和肾上腺皮质激素治疗前是儿童肾病综合征的主要死亡原因，死于溶血性链球菌致肺炎、脑膜炎和腹膜炎，K1ebsNla败血症等。肾病综合征合并尿路感染并不少见，应注意尿沉渣涂片找菌和尿培养，如尿中出现有核细胞不要轻易诊断为泌尿系感染，因在肾病综合征时肾小管上皮细胞也会出现在尿液中。

三、血栓和栓塞并发疾；

四、血脂紊乱；

五、肾小管功能异常。

免疫接到型肾脏病的药物治疗方法目前尚未得到推广，临床治疗免疫接到型肾脏病的方法一般根据发病机制的不同而不同。随着对免疫机制更好的了解，有更多的治疗方法可供选择，但仍有许多肾脏疾病对治疗无效。

治疗的原则包括通过去除抗原，抗体及免疫复合物来调节宿主免疫机制；借助免疫抑制药物来诱导免疫抑制；和给予抗炎药物及在某些情况下用血小板抑制及抗凝药物（表224-3）。如果不能清除抗原，则应减少抗原负荷和增加抗体，促使自身的网状内皮系统去除免疫复合物。血浆置换用于抗基底膜病，急性移植物排异以及SLE可有效。血浆置换必须给予皮质类固醇和免疫抑制药物维持使用。

少数疾病（如SLE，急性移植物排异和可能膜型肾小球肾炎）对皮质类固醇每天给药或大剂量用药（即甲基强的松龙琥珀酸钠10~15mg/kg每周或每月静脉注射）有效。硫唑嘌呤或霉酚酸酯与皮质类固醇合并应用对移植物排异及SLE可能提供额外效果。环磷酰胺是Wegener肉芽肿治疗的选择，亦可能治疗膜型肾小球肾炎及SLE。环孢霉素，藤霉素和霉酚酸酯对肾移植排异很有效，还可应用于治疗其他免疫介导性肾脏疾病。

急性肾移植排异可用抗T细胞单克隆抗体（OKT3抗体）或在动物中培养的抗人T细胞抗体（ATG）治疗。

血小板抑制剂（双嘧达莫，阿司匹林和噻氯匹定）是唯一推荐用于治疗Ⅰ型膜增生型肾小球肾炎的药物。对Ⅱ型膜增生型肾小球肾炎，由于刺激抗原仍存在，很难降低细胞毒抗体的水平。

第一、故诊断和治疗也不一样，而且疗程可能较长。部分患者需要进行肾穿刺活检，以明确诊断、指导治疗和判断疾病发展，患者对相关知识如有基本了解，则可消减盲目畏惧并加强与医生的配合。

第二、不可轻视感冒，多数慢性肾脏病是免疫性疾病，感冒或感染均可诱发机体免疫，从而加速疾病发展。

第三、劳逸结合重休息，人劳累后体内代谢产物增多，增加肾脏工作量，可使病情加重。故避免劳累适当休息有利于肾脏功能的恢复。

第四、调整饮食助营养，慢性肾脏病患者口味宜清淡，忌烟酒和刺激性食物，出现肾功能损害时需限制饮食中蛋白摄入，以鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物蛋白为主，并口服必需氨基酸剂防止营养不良。