肝硬化性肾损害
概述
肝源性肾损害主要包括 ① 乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎；② 肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎；③ 严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能性急性肾衰，即肝肾综合征。
肝硬化继发肾小管酸中毒的临床表现与非肝病者相似。绝大多数为不完全性远端肾小管酸中毒，少数病人有多尿、多饮夜尿尿浓缩不良及低血钾肌无力等表现病人多有严重肝病症状和体征同时也有持续性碱性尿高钙尿低枸橼酸尿，可合并尿路结石及继发性甲状旁腺功能亢进等肝病性肾小管酸中毒时除肾脏排泌H+的能力减低外还常伴有明显的低钾血症。此外由于肾脏排泄氨的能力降低，故可诱发或加重肝性脑病。
发病机制
肝硬化性肾损害的发病机制还不清楚。目前多认为与以下因素有关：
1.与免疫复合体有关在肾小球沉积物有显著的IgA沉积至于抗原可能来自消化道的细菌、病毒或食物成分由于肝硬化肝细胞库普弗细胞功能障碍，病变肝脏不能清除来自肠道的外源性抗原，再由于侧支循环形成等使这些抗原物质未经肝脏处理直接进入血循环而激发抗体的产生。有报告肝硬化患者血清中常有较高的大肠埃希杆菌抗体和免疫球蛋白，其水平与肝组织学改变一致，即肝小叶结构的破坏和纤维化程度越严重它们的水平越高。动物实验也证明类似的变化。由于不少肝硬化患者是由病毒性肝炎演变而来也有不少肝硬化患者血清中长期携带HBsAg，因此乙型肝炎抗原所形成的免疫复合体可导致肾小球损伤而自身免疫机制在本病的发生发展过程中起一定的作用。
2.肾血流动力学的改变在失代偿性肝硬化中，肾小球滤过率和肾血浆流量变化范围广泛，从超正常值到严重的肾功能衰竭。这种异常值的发生机制不清楚。超正常值几乎没有受到注意[菊粉清除值>200ml/(min·1.73m2)]许多病例肾小球滤过率正常但重病患者的肾小球滤过率(GFR)和肾血浆流量大都减低肾血流动力学下降的机制不明可能继发于体内循环变化肝硬化时总血浆容量增加，但由于它的分布集中于门脉和内脏的血管床使有效血浆容量减低失代偿性肝硬化患者的肾皮质缺血肾血浆流量降低。用133I马尿酸钠测定肝硬化患者肾内血浆流量有重新分布的证据，并有肾皮质浅表区血管收缩。给GFR减退和正常的患者以间羟胺发现菊粉和肌酐清除率有暂时的增加证明血管活性药能较快地改变肾小球滤过率给失代偿性肝硬化患者以前列腺素A，肾小球滤过率、肾血浆流量和尿钠排泄均增高。
给肝硬化伴有腹水的患者以血管紧张素则引起利钠和利尿腹水引起的腹内压力增高，可影响肾小球滤过率和肾血浆流量随腹腔穿刺放液，连续测定肾小球滤过率和有效肾血浆流量，发现在行穿刺术后的1h内均有明显的上升采取俯卧位躺着肾小球滤过率有暂时的改善移去少量腹水，心脏输出可暂时增高而移去大量腹水则心输出量下降，因腹水重新产生造成血浆容量减少所致。
3.钠排泄受损许多研究证明失代偿的门脉性肝硬化患者常有显著的钠潴留，排出的尿液几乎不含钠。钠负荷时形成腹水和水肿，并有晚上钠排出增加的颠倒情况。尿中氯化钠的排出取决于肾小球滤过和肾小管重吸收从肝硬化患者和动物实验中证明所有肾单位节段都增加氯化钠的重吸收。肝硬化部位
肝硬化性肾损害对氯化钠重吸收增加的机制还不清楚可能有以下几个因素：肾血流动力学，肾小管周围物理因素醛固酮和利钠激素，不能用单一因素来解释全部临床和实验情况有证据强力支持肝硬化中钠潴留的机制为有效循环血浆容量的减少。将钠潴留的肝硬化患者放在水缸里浸到头颈可引起利钠和利尿。这是由于血容量重新分配中央血容量增高，而总血容量和血浆成分没有改变。进一步研究发现与盐皮质激素有关肝硬化患者的血浆醛固酮增高，由于肾上腺分泌增加乃肾素-血管紧张素刺激的结果使激素降解代谢降低但有证据认为醛固酮在肝硬化氯化钠潴留中仅起有限的作用因为抑制醛固酮不能发生利钠，而钠瞩潴留水肿和腹水能发生在醛固酮分泌过多的肝硬化中。以上说明盐潴留尚有其他机制参与，认为可能有一种抑制近端肾单位重吸收钠的因素当其活性减少时每个肾单位内肾小球滤过率降低和肾内血流量改变皮质表面肾单位(相对的钠损失者)到皮质近髓肾单位(相对的钠潴留者)的滤液重新分配。动物实验的钠潴留中肾小管周围物理因素如滤过分数增加后胶体渗透压增高很重要。
肾小管性酸中毒可以是一种全身性免疫疾病的肾脏表现从这些患者(慢活肝原发性胆汁性肝硬化、隐原性肝硬化)的肾活检中可显示远曲小管和间质组织被致敏的单核细胞或自身抗体所损害，其特点相似于尸体供肾移植后，因免疫学损害而发生的肾小管性酸中毒。自身免疫肝病患者的肝细胞表面抗原与Tamm-Horsfall糖蛋白有交叉反应而这种蛋白质存在于髓襻升支和远曲肾小管细胞在自身免疫性肝病伴有肾小管性酸中毒的患者中产生抗 tamm-Horsfall糖蛋白抗体的有91%。此外动物实验显示患者的淋巴细胞对肾小管细胞有细胞毒作用。肾脏损害主要在远端肾小管可能与以上机制有关。
原发性胆汁性肝硬化发生肾小管性酸中毒的另一个发病机制可能与铜代谢紊乱有关铜主要通过胆汁排泄，当疾病进展引起胆道阻塞，铜不能从肝排泄，则主要依靠血浆铜蓝蛋白的产生，但肝病中铜蓝蛋白合成速率降低因此发生全身性铜潴留，铜毒性损害肾小管在肝豆状核变性，全身组织(肝肾脑和角膜)有铜沉积，血清铜降低而尿中铜排泄增加损害肾小管尿酸化作用，表现为近端型和远端型归因于铜毒性的直接损害并认为是可逆的。随着应用青霉胺长期治疗，促使铜从体内排出后可得到改善。
表现
肝硬化性肾损害的临床表现可分两期，即肝功能代偿期及肝功能失代偿期有的可长期停留在代偿期不一定进入失代偿期。
早期表现
肝功能代偿期是肝硬化的早期，症状较轻常见食欲不振乏力恶心呕吐、腹胀上腹部不适或隐痛大便正常或稀便等症状。面色萎黄在面、颈上胸背部、两肩及上肢可见蜘蛛痣或毛细血管扩张。有肝掌肝脏轻度肿大、表面光滑、质地偏硬、可有轻度压痛，脾脏轻度至中度肿大肝功能检查在正常范围或轻度异常
中期表现
肝功能失代偿期出现肝功能减退的临床表现如消瘦乏力、不规则低热，面色黝黑灰暗、色素沉着及贫血有各种消化道症状如恶心呕吐、稀便腹胀等症状及鼻、齿龈胃肠道等出血及紫癜。轻度至中度黄疸，男性病人有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落乳房发育；女性患者有闭经不孕同时有门脉高压的表现脾大，伴有白细胞红细胞及血小板计数减少，食管下段和胃底静脉曲张常因破裂出现呕血、黑便及休克，腹壁和脐周静脉曲张痔核形成破裂时引起便血。腹水是肝硬化最突出的表现肝脏大小不一一般是先大后小质地较硬，呈结节状，有时有压痛。约半数以上病人血清胆红素含量轻度增高，总胆固醇特别是胆固醇常低于正常清蛋白降低球蛋白增高清蛋白/球蛋白比例降低或倒置蛋白质电泳中γ-球蛋白显著升高，硫酸锌浊度试验多呈阳性BSP滞留常超过10%SGPT显著升高，凝血酶原时间延长血免疫球蛋白IgGIgAIgM均增加，以IgG为最显著HBsAg可呈阳性反应，部分患者血清自身抗体反应阳性。
晚期表现
肝硬化继发肾损害时患者可发生肝硬化性肾小球肾炎和肾小管酸中毒，早期患者往往无明显临床症状仅有少量蛋白尿肝硬化继发IgA肾病患者肾功能恶化转为缓慢，呈良性过程部分病人有系膜细胞、内皮细胞和(或)上皮细胞增殖，伴有系膜区及内皮下免疫复合物沉积这些病人常有蛋白尿及血尿，也可出现水肿高血压及肾功能减退。
诊断
一、病史及症状
（一）乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童和男性、乙型肝炎或乙型肝炎病毒携带患者，临床表现为无症状蛋白尿或肾病综合征，少数病人可出现肉眼血尿。
（二）肝硬化性肾小球肾炎有肝硬化病史，患者可表现为尿检异常（如镜下血尿），高血压和肾功能不全等，少数病人无临床表现。肾功能恶化较为缓慢。
（三）肝肾综合征常见于肝功能不全失代偿期。大多数病人有一定诱因，如过度利尿、大量放腹水、消化道出血及应用某些肾毒性药物；通常在肝功能严重损害的同时或之后少尿，可于数日、数周或数月内肾功能进行性恶化，往往伴有恶心、呕吐、精神淡漠和嗜睡；病情严重者有肝性脑病及昏迷。感染、出血、低血压和肝功能衰竭等是导致病人死亡的主要原因。
二、体检发现
肝性病容，黄疸，蜘蛛痣，肝掌，脾大，腹水，或眼睑、下肢浮肿。
三、辅助检查
（一）血清HBV抗原阳性、肾切片HBV抗原阳性是确诊乙型肝炎病毒相关肾炎的证据。
（二）肝硬化性肾小球肾炎，尿液变化随增生性病变的加重蛋白尿、管型尿和镜下血尿变得明显，但肉眼血尿比原发性IgA肾病少见。多数病人血循环免疫复合物阳性，血免疫球蛋白升高，IgA升高尤为突出，少数病人血C3下降。
（三）肝肾综合征患者尿蛋白阴性或微量，尿沉渣正常或有少量红、白细胞和管型；血小板减少，贫血及肝功异常；Ccr明显下降，血尿素氮、肌酐升高。
四、鉴别诊断
治疗
一、乙型肝炎病毒相关肾炎参见原发性肾小球疾病的治疗，但糖皮质激素可能促进HBV的复制,且疗效不肯定,需谨慎应用；抗病毒治疗，如用干扰素及中药可能有一定疗效。
二、肝硬化性肾小球肾炎，一般不需要特殊治疗，主要应保护肝脏，防止肝功能进一步损害；少数肾功能急剧恶化或呈肾病综合征者，其诊治原则同IgA肾病。
三、肝肾综合征时，关键在于对肝病及其并发症的治疗；避免过度利尿和大量放腹水，慎用肾毒性药物，纠正电解质紊乱；在改善肝功能的基础上，适当扩容利尿，静点小剂量多巴胺（如多巴胺20mg加入250ml低分子右旋糖苷中静点，15～20D/min）、前列腺素或酚妥拉明等，可能对肾脏血流动力学有所改善；适量放腹水或腹水过滤浓缩回输，可降低腹内压，有利于改善肾脏血液循环；透析指征同慢性肾功能不全。必要时外科治疗。
手术治疗
1.肝硬化性肾损害患者的治疗注意休息晚期应以卧床休息为主给予营养丰富的饮食各种保肝药物及针对腹水进行治疗对门脉高压症作脾肾静脉吻合术等脾肿大有脾功能亢进者可作脾切除术。 2.肝硬化伴有肾小球损害治疗本病无特殊治疗由于本病由病毒性肝炎、肝硬化HBsAg携带者转化而来，主要是针对肝病本身的治疗。应注意保护肝脏避免有害刺激，防止肝功能进一步损害。肾炎的治疗可参照原发性肾小球肾炎的治疗但肝功能损害时忌用激素和细胞毒药物肝病性不完全性肾小管酸中毒时如无低血钾及代谢性酸中毒时可不治疗但这些病人使用利尿剂或静脉滴注葡萄糖过程中易诱发低钾血症，治疗中应引起注意。皮质激素治疗可使部分病人好转。主要针对以下几方面进行合理治疗：
(1)针对病因保肝治疗：给适量的蛋白质碳水化合物，保证能量供应，给予多种维生素，特别是B族维生素，应注意微量元素的补充。
(2)肾上腺皮质激素：以泼尼松龙为首选。可合并使用小剂量免疫抑制剂如硫唑嘌呤或环磷酰胺。
(3)纠酸补钾：纠酸用枸橼酸钠合剂(枸橼酸140g枸橼酸钠98g加水至1000ml)每次口服20～30ml3次/d若低钾明显者可加入枸橼酸钾98g于上述枸橼酸钠合剂中，或口服10%枸橼酸钾溶液10～20ml3次/d。
(4)治疗骨病：可补充钙剂常用碳酸钙1g，3次/d口服，亦可应用乳酸钙或葡萄糖酸钙但忌用氯化钙以免增加酸中毒同时可用维生素D20万～60万U/d口服或肌注严重者可应用骨化三醇(罗钙全)0.25～0.5μg/d口服。用药期间应定期检测血钙以调整剂量或减少维持量。并应用丙酸睾酮25mg每天或隔天肌注，或苯丙酸诺龙25mg每周1～2次肌注，但要视肝功能情况而定。
附件列表
词条内容仅供参考，如果您需要解决具体问题
（尤其在法律、医学等领域），建议您咨询相关领域专业人士。