膀胱颈挛缩

疾病名称：膀胱颈挛缩

所属部位：生殖部位

就诊科室：肾内科

症状体征：排尿困难及尿潴留

膀胱颈部挛缩，为另一重要的膀胱颈部梗阻问题。膀胱颈部挛缩，就病原而论可有先天与后天之分。

先天性者除局部的典型的病理改变之外，常无其他明确的原因，以男性较多；后天性者则常由于局部慢性炎症如后尿道炎、前列腺炎、三角区炎等所致，先天性者固多见于儿童，常在六岁之前即有排尿障碍症状，但在20岁或30岁以后发病者，亦不罕见。

　多认为与慢性炎症有关，病理表现颈部粘膜下层平滑肌为纤维结缔组织所代替，膀胱颈变苍白僵硬且固定，颈口变狭窄。出现膀胱颈梗阻的表现，即长时间的排尿困难。女性又称“女性前列腺病”，以中老年妇女多见。男性膀胱颈挛缩可与前列腺增生症同时发生。因此前列腺摘除后膀胱颈亦应成型，否则梗阻症状不能解除。

　　膀胱颈挛缩多发生在中老年妇女，可能与雌激素水平降低，尿道阴道上皮萎缩，抵抗力降低，容易反复遭受感染有关，因此应长期服用少量长效雌激素。注意会阴部清洁卫生。切除膀胱颈后唇增生的部分，其深度切至与三角区平。避免过分电灼，以免术后再次疤痕狭窄。不要过深切断颈部括约肌致尿失禁。手术后应定期尿道扩张直至尿线粗大稳定为止。

　　典型的病理改变是尿道内口微向膀胱内突出，尤以后唇明显。局部组织肥厚坚实，后尿道无实际狭窄；但如以器械或术中以手指探查，则常后尿道很紧，不易扩展。此种组织肥大性改变，有的病

　　例可扩大至膀胱三角区，使三角区在膀胱内明显隆起。镜检发现可有三种情况，一是肌肉组织增生，二是结缔组织增生，第三种情况是腺样组织增生（Leadbetter 1959）。以肌肉组织增生为主者，其所以造成梗阻，除局部组织肥厚之机构作用外，还可能有神经功能障碍，所谓弛缓不能（Achalasia）。后天性者，除有屡发炎症病史外，上述之肥大组织内有明显的炎性浸润。

女性膀胱颈梗阻的病理变化较复杂，主要表现如下： 　　

1)不少病例的膀胱颈部切除标本有平滑肌纤维增生肥大; 　　

2)有的病例膀胱颈部的平滑肌组织被大量弹性纤维组织取代; 　　

3)有一些病例的膀胱颈部病理切片中，可见增生的腺体，与男性前列腺增生相似; 　　

4)膀胱颈部黏膜下炎性细胞浸润、水肿增厚，部分有鳞状上皮化生。 　　

女性膀胱颈梗阻的主要症状是排尿困难。早期为排尿迟缓，尿流缓慢，尿线变细，逐步发展为排尿费力；晚期出现尿潴留，亦可出现遗尿和尿失禁，常合并尿路感染。病情严重者可出现双肾积水及慢性肾功能不全。 　　

中年以上妇女出现进行性排尿困难者应考虑本病，同时结合以下检查以帮助诊断： 　　

1)膀胱颈部触诊：经阴道触膀胱颈部，可感到颈部组织有不同程度的增厚，如尿道内留置导尿管时，上述组织增厚感更明显。 　　

2)尿道镜检查：是确诊最主要最可靠的方法。膀胱内可见到明显的小梁、小室等病变。此外，尚可见到膀胱颈部黏膜僵硬水肿，颈口后唇突起形成一陡嵴的堤，有时可见膀胱颈呈环形狭窄，内口呈领圈样突起。 　　

3)排泄性膀胱尿道造影术：可见到颈部僵硬，开放不完全及颈部狭窄，有的可见到膀胱输尿管反流。 　　

4)膀胱测压及尿流动力学检查：在梗阻早期，逼尿肌代偿性增生肥大，膀胱内排尿压力高于正常;当梗阻加重，尿流率可明显下降，出现较多残余尿。

1.后尿道瓣膜

两者均有下尿路梗阻症状，排尿困难，膀胱扩大，膀胱输尿管回流。肾盂、输尿管积水和肾功能减退，但后尿道瓣膜多见于10岁以下男孩。瓣膜系后尿道粘膜皱摺形成，凹面向上，有自下而上的单向活瓣作用。 尿道扩张无阻力，但排尿困难。逆行尿道造影无阳性发现，排尿时尿道造影见瓣膜以上尿道扩张增长，瓣膜以下尿道变细，瓣膜呈条状阴影。尿道镜检查，见后尿道瓣膜为一隔膜，多位于前壁，对诊断有决定意义。

2.先天性精阜增生增生之精阜比正常大2，、一3倍，阻塞后尿道导致排尿困难，常在幼年出现。临床表现与后尿道瓣膜难以区别。尿道造影显示后尿道有充盈缺损。尿道镜检查，见精阜明显增大阻塞后尿道，并向膀胱内延伸。

3.后尿道狭窄后尿道狭窄，多由于外伤、器械损伤所引起。病人有外伤史。临床表现排尿细而无力、尿中断和尿流分叉。尿道造影见后尿道狭窄，粘膜不光滑或有假道形成，造影剂外溢到尿道以外组织中，尿道扩张有阻力，严重者扩张器不能通过。尿道镜检查见后尿道狭窄，甚至完全闭塞，周围组织坚硬，尿道镜不能通过。

4.神经原性膀胱

神经原性膀胱分两大类，一类是逼尿肌反射亢进。一类是逼尿性无反射，后一类需与膀胱颈挛缩相鉴别。两者均有排尿困难，尿潴留，膀胱扩大，膀胱输尿管回流，肾功能减退。两者需予鉴别。神经原性膀胱虽有排尿困难，但增加腹压仍可尿流成线。神经系统检查，如脊髓损伤。常合并双下肢运动障碍。无脊髓损伤者，病人多有马鞍区感觉减退。尿道扩张无阻力。肛门指诊，肛门括约肌松弛，常有便秘。膀胱测压，膀胱逼尿肌无反射，测压曲线呈一水平线。

后尿道炎；前列腺炎；三角区炎。

后期可能并发肾积水，肾功能不全。

1、尿道扩张，对残余尿量不多、无感染、肾功能良好的早期病人，可用尿道扩张治疗。

　　2、经尿道镜切除膀胱颈部肥大组织，现多用电灼热切法，如经尿道刮除前列腺之肥大组织一样。儿童切除5～8片组织即可，成年人须切除较多组织，此项操作须要特殊器械。

　　3、手术治疗：方法有二：

　　（1）切开膀胱，检查膀胱颈部情况，如其组织肥厚，弹性差，尿道内口紧闭，指尖可探入，但很紧，有时可见后唇向膀胱内突起。即可将后唇切开粘膜，将粘膜下组织作楔形切除缝合粘膜。费利氏导尿管留置牵引压迫止血，又可使膀胱颈部保持扩大。此一手术之优点在于除对膀胱颈部解除梗阻之外，可进一步了解膀胱内情况。

　　（2）在耻骨上暴露膀胱，但不切开膀胱而在耻骨后暴露膀胱颈部，在该处正前方作Y形切开，V形缝合，以扩大膀胱颈部。此种术式，对扩大膀胱颈部成效显著，但未能同时探查膀胱内情况，为其不足之处。　

膀胱镜检

　　最好用膀胱尿道镜或全能膀胱镜检，既能检查膀胱情况，亦可了解尿道内情况。通过此项检查可发现膀胱镜放入时后尿道很紧，但仍可放入。检查时可见尿道内口后缘稍微 膀胱颈挛缩突起，三角区亦较隆起，可见有多数小梁陷凹，输尿管口常可察见。通过此项检查，可排除膀胱及尿道内的其它病变，如膀胱憩室、输尿管间脊肥大、膀胱结核、尿道狭窄、后尿道办膜、精阜肥大等情况。

X线检查

　　平片可排除泌尿系阳性结石症。静脉肾盂造影甚为重要，可了解两侧肾功能概况。由于本病为长期下尿路梗阻，特在先天性者，两侧上泌尿系常有明显扩大，特别是两侧输尿管可增粗如肠管。解除加压腹带后拍膀胱造影片，可见膀胱颈部稍向膀胱内突出，此点对诊断本病有重要意义。由于后尿道狭窄或瓣膜所致之下尿路梗阻，常无此种改变，有时反可见有尿道内口呈漏斗样改变，可与本病鉴别。

残余尿之测定

　　对本病亦有重要意义，但有时不很可靠，须注意以下情况：病人排尿虽不能一次排空，但如排尿后休息2～3分钟，又可排出为量不少之尿液。如此连续排尿数次后再测残余尿，则可能残余量很少;另外如其上泌尿系扩张明显，膀胱输尿管逆流严重，排尿后测残余尿量，其中包括上泌尿系排下之尿量，这些上泌尿系残余之尿量，实际上是假性的残余尿，进行此项检查时，须将上述因素考虑在内。