意识障碍
意识是指症状起因
（一）颅脑疾病
2、非感染性：
（2）脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。
（4）癫痫。
（二）全身性疾病
可分为感染性及非感染性两类。
1、感染性：见于全身各种严重感染性疾病，如伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症等。
2、非感染性：
（2）内分泌与代谢障碍：如甲状腺危象、黏液性水肿、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏迷（酮症酸中毒昏迷及高渗性昏迷）、低血糖症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病，以及严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等。
常见疾病
脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染、脑肿瘤、颅内血肿、囊肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病、颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤、癫痫、伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症、阿-斯综合征、重度休克、甲状腺危象、黏液性水肿、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏迷、低血糖症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病等。
诊断
1、确定是否为意识障碍，短暂的意识丧失—晕厥一般不归于意识障碍的范畴，也不应将眩晕诊断为意识障碍。昏迷应与精神抑制状态、木僵、闭锁综合征鉴别。
2、判定意识障碍的类型及程度，确定是哪种意识障碍。评判意识障碍的类型及程度对判断预后有帮助。
3、确定可能的病因，病因常从颅脑疾病及全身疾病两大类考虑，每大类疾病又可从感染及非感染性疾病考虑。因为几乎每种严重疾病都可引起意识障碍，故有时鉴别诊断较困难。意识障碍的鉴别诊断除需详细地询问病史及体格检查外，还应借助于辅助检查，如血、尿、粪常规检查、脑脊液检查，有选择地进行血生化、血气分析、血培养等检查；疑中毒时做毒物检查；有指征时选择心电图、脑电图、CT、MRI等检查。
鉴别诊断
闭锁综合征又称去传出状态，系脑桥基底部病变所致。主要见于脑干的血管病变，多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗死所致。
（二）木僵
表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲、违拗症，言语刺激其痛处时可有流泪、心率加快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。
检查
对意识障碍患者，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、休克及脑疝等，如有这些情况，则应首先进行紧急处理。患者生命体征平稳之后，再向家属或陪护人询问病史及发病过程，进行全面、系统而又有重点的体格检查、实验室检查及特殊检查，寻找意识障碍发生的原因。
（一）一般状态的检查
1、体温：昏迷前有发热，应考虑中枢神经系统或其他部位的感染。昏迷后发热，则应考虑丘脑下部体温调节中枢的障碍，此外，脑干出血、椎基底动脉血栓也易引起昏迷和发热。体温过低时可能见于酒精中毒、低血糖、巴比妥类药物中毒、脱水或末梢循环衰竭等。
2、脉搏：脉搏缓慢有力，可能见于颅内压增高、酒精中毒;脉搏慢而小见于吗啡类药物中毒;脑膜炎病人的脉搏多细速;颠茄类中毒、氯丙嗪中毒时脉搏显著加快;脉搏过于缓慢，可能见于房室传导阻滞;脉搏增快，可能见于心脏异位节律。
3、血压：血压明显增高者可能见于脑出血、椎基底动脉血栓形成等;血压降低者可能见于心源性休克、外伤性内脏出血、肺梗死、糖尿病性昏迷、药物过敏、安眠药中毒、酒精中毒等。
4、呼吸：要注意呼吸的频率、节律和深度。脑的不同部位损害可引起不同的呼吸紊乱形式，将有助于病变水平的定位。
5、口味异常：酒精中毒者带有酒味，糖尿病酸中毒有腐败性水果味或丙酮味，尿毒症者有尿臭味，肝昏迷者有腐臭味或氨味。
6、皮肤：皮肤灼热干燥可见于热射病昏迷、抗胆碱能药物中毒;皮肤湿润见于休克、有机磷中毒、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒和心肌梗死等;缺氧时可皮肤发给，一氧化碳中毒时皮肤呈樱桃红色，休克、贫血、心肺功能不全及尿毒症时皮肤呈苍白色，败血症、流行性脑膜炎时皮肤可有淤点。此外，尚需检查皮肤尤其是头颅部分的皮肤有无伤痕或骨折，可作为颅脑损伤以及癫痈大发作的佐证。
（二）神经系统检查
1、头颅：有无颅脑损伤、头皮的撕裂和血肿、颅底骨折的证据，如血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。
2、脑膜刺激征：有无颈项强直，Kernig征和Brudzinski征是否阳性。如有脑膜刺激征，可考虑脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑出血或后颅凹肿瘤。颈项强直或伴有颈痛是枕骨大孔庙的早期表现。
（1）瞳孔：两侧瞳孔散大，可见于酒精和阿托品中毒、糖尿病性昏迷以及脑干损伤的晚期症状。两侧瞳孔缩小可见于吗啡、鸦片类中毒以及脑桥被盖部病损。一侧瞳孔散大在排除动眼神经麻痹后应考虑脑疝的发生。一侧瞳孔缩小，可见于Horner征。
（2）眼球位置;大脑半球病变向病灶侧凝视，一侧脑桥病变时两眼向病灶对侧凝视;但刺激性病灶正相反。丘脑底部和中脑首端病损，眼球转向内下方。下部脑干病变可出现眼球水平或垂直性自发浮动现象。
（3）对光反射:瞳孔对光反射的灵敏度常与昏迷程度成正比，消失时预后极差。
（5）眼底:严重视乳头水肿可为长期颅高压的结果，应考虑有无肿瘤及其他占位病变。蛛网膜下腔出血时可有视网膜浅表出血。若视网膜有广泛的渗出物和出血则应考虑有无糖尿病、尿毒症、高血压等。
4、运动功能：主要检查有无肢体瘫痪，若四肢运动功能完全丧失，则表明两侧大脑半球、脑干下部的严重病损。
5、反射：主要检查深反射、浅反射及病理反射，左右有无差别。两侧反射不对称，提示有局灶性病变。如果深浅反射均减低甚至消失，提示昏迷程度的加深。病理反射的存在提示有锥体束损害。
治疗
1、积极治疗原发病。
2、给予对症处理。
意识障碍患者应给予紧急治疗，以防止中枢神经系统的功能进一步恶化，同时须维持患者的生命体征如呼吸、血压、心跳。患者如有低血压、低血糖、缺氧、血中CO2潴留、体温过高或过低都应立即给予对症处理。如患者的通气量明显不足，应使用气管插管及呼吸机辅助呼吸，并保持呼吸道通常。有瞳孔散大，表示间脑受到挤压，应立即给予脱水降颅压的药物。
3、预防并发症。
临床表现
短暂的意识障碍如晕厥，是一种突发而短暂的意识丧失，不能维持站立而晕倒，常由大脑一过性广泛性供血不足所致。而临床上所说的意识障碍通常是指持续时间较长的意识障碍，一般可分为5种。
（一）嗜睡
是最轻的意识障碍，患者处于病理持续睡眠状态。轻刺激如推动或呼唤患者，可被唤醒，醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动，但反应迟钝。刺激停止后又迅速入睡。
（二）意识模糊
是一种常见的轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。具有简单的精神活动，但定向力有障碍，表现为对时间、空间、人物失去正确的判断力。
（三）谵妄
是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。表现为意识模糊、定向力障碍，伴错觉、幻觉、躁动不安、谵语。谵妄常见于急性感染的高热期，也可见于某些中毒（急性酒精中毒）、代谢障碍（肝性脑病）等。
（四）昏睡
患者几乎不省人事，不易唤醒。虽在强刺激下（如压迫眶上神经）可被唤醒，但不能回答问题或答非所问，且很快又再入睡。
（五）昏迷
1.浅昏迷：意识大部分丧失，强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等都存在。
2.深昏迷：意识全部丧失。对疼痛等各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔对光反射均消失，眼球固定，可出现病理反射。
日常护理
（一）一般护理
2、严密监测意识及生命体征变化。此外，还应注意观察瞳孔大小、对光反射、角膜反射及压眶疼痛反应以及全身情况、神经系统的体征变化等，并作详细记录。当出现昏迷加深、瞳孔进行性散大、呼吸不规则、血压不稳定时，应及时报告医生。
3、保持呼吸道通畅：因昏迷患者呼吸道纤毛运动、咳嗽反射、吞咽反射减弱甚至消失，易使分泌物堆积，发生误吸，可造成窒息和吸入性肺炎。护理中应定时翻身、扣背、吸痰。
4、吸氧：脑组织缺氧可加重脑水肿，使意识障碍加重。吸氧有利于维持全身重要脏器的功能，并可预防潜在的并发症，如颅内压增高和脑水肿。
6、降低血压：在长期高血压病变的基础上，血压骤升、血管破裂是脑出血的常见原因。血压降至过低可造成脑供血不足，加重意识障碍。
7、维持水及电解质平衡，严格记录24h出入量。静脉输液可维持患者水分及能量代谢的需要，保证重要脏器有足够的血流灌注，防止电解质及酸碱平衡失调。
8、不能进食者可给予鼻饲，以提供充足的营养及水分满足机体的需要量，避免发生营养障碍，增强机体免疫力，减少并发症并可避免水、电解质紊乱的发生。长期昏迷患者可给予鼻饲。
9、保持大便通畅，如患者3天无大便，可遵医嘱给予缓泻药，并帮助患者养成每日定时排便的习惯，每日给患者腹部按摩，促进肠蠕动。
（二）预防并发症的护理
进行口腔、眼睛、泌尿系统、皮肤等的护理，放置瘫痪肢体肌肉挛缩，关节僵硬畸形。
（三）健康教育
昏迷后患者常留有肢体瘫痪或语言障碍，还需继续给予细致的生活护理，同时教育患者坚持肢体的功能锻炼及语言训练。可配合体疗、针灸、理疗等以助恢复。对于长期卧床的患者，需指导家属掌握预防压疮及肺部感染的方法。
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