神经系统先天性疾病

神经系统先天性疾病(神经系统发育异常性疾病)是发生于中枢神经系统、周围神经系统、植物神经系统的以感觉、运动、意识、植物神经功能障碍为主要表现的疾病。又称神经病。发生于骨骼肌及神经肌肉接头处的疾病，其临床表现与神经系统本身受损所致的疾病往往不易区别。是一组由于胚胎期，特别是妊娠前3个月神经系统处于发育旺盛期，胎儿受到母体内外环境的各种致病因素的侵袭，胎儿早期表现为特别是前三月收到致畸因素的损害而致病指导常见病因有感染药物辐射孕妇患糖尿病严重贫血或一氧化碳中毒等，此外先天性因素有时不易与后天性因素（如分娩时缠上窒息及新生儿期代谢紊乱）鉴别已有先天性缺陷的胎儿，也便于搜到产期和产后期不良环境因素的影响。神经系统的先天性疾病与遗传性疾病所不同的是这些致病因素来自外界而不是由遗传基因所决定的。本组疾病的发病率不高，但病变程度不同，疾病种类繁多，Dyken及Krawiecki列出了上百种，有些疾病非常罕见，有的在出生时就已很明显，有的则在神经系统发育过程中逐渐地表现出来。决定这些畸形的原因及发病机制许多目前尚不够清楚，有的还与遗传基因有着内在的联系，或起到先后协同作用，因此与遗传性疾病难以划清绝对的界限。

病理病因

神经系统先天性疾病发育异常的病因尚不完全清楚，可能为胎儿早期特别是胚胎发育期前3个月胎儿受到致畸因素的影响。病因通常可分为4组：①单基因突变约占活婴的2.25‰；②染色体异常；③单纯外源性因素如病毒或其他感染性因子放射线或中毒等；④病因未明约占病例总数的60%，神经系统发育异常婴儿出生时即出现明显症状或出生后在神经系统发育过程中逐渐出现症状如果能将所有胎儿期已存在的疾病划分为遗传性和非遗传性(先天性)，将有助于临床医生和研究者深入认识这类疾病然而大多数疾病胚胎发育早期脑组织并无特征性病理改变因此难以分类。例如，神经管未闭合性疾病脊柱裂(bifidspine)在一个家庭中可能出现几个病例，但利用目前的技术手段还不能确定是遗传因素起作用还是外源性因素如叶酸缺乏在母亲连续妊娠期间影响几个胎儿。

神经系统先天性疾病按病因主要分为两类。一类是子宫内脑和神经系统发育障碍部分神经元的产生移行和组织异常，导致出生后颅骨、神经组织及覆盖被膜畸形和精神发育迟滞，主要原因可能为遗传性，也有部分环境因素影响胚胎或胎儿，另一类是胎儿分娩时产伤窒息所致由于头部遭受过度挤压或较长时间缺氧导致脑组织损伤和发育异常最终伴随幼儿一生的是受损伤结构及功能不良的脑，需要终身接受启智和功能矫正治疗。此外，先天性因素有时不易与后天性病因如产伤、窒息及新生儿期代谢紊乱鉴别，但已有先天性缺陷的胎儿更易受到产期或产后期不良环境因素的影响。

胚胎期特别是妊娠前3个月神经系统处于发育旺盛期胎儿易受到母体内外环境各种致病因素侵袭导致发病症状可出现于出生时或在出生后神经系统发育过程中逐渐出现本组疾病与遗传性疾病的区别是，病因更多为自身或环境性因素，而后者是由遗传基因决定

发病机制

神经系统先天性疾病中的先天性畸形是胚胎发育期受到上述某些外因或内因的作用引起的发育上异常在理论上应该与后天性损伤引起的发育失常有别，但对婴儿的作用和在诊断上，这些先天性因素有时不易和后天原因(如分娩时引起的脑产伤、窒息，新生儿期的代谢紊乱等)截然分开。有先天性缺陷的病婴比正常婴儿更易受到产期和产后期环境因素的影响，例如脑性瘫痪、胆红素脑病，其发病机制可能是复杂的。

神经系统先天性疾病常见致畸因素包括：

1.感染母体受到病毒(风疹病毒常见)细菌螺旋体和原虫等感染，病原体透过胎盘侵犯胎儿引起胚胎先天性感染或畸形，如先天性心脏病脑发育异常、脑积水、白内障和先天性耳聋等。

2.药物雄性激素、肾上腺皮质激素苯二氮类和氮芥等已确认可使胎儿致畸，抗甲状腺药或碘剂可引起甲状腺功能不足，影响脑发育导致呆小症。

3.辐射妊娠前4个月母亲下腹及骨盆部接受放射治疗或强γ射线辐射可引起小头畸形和小脑眼球发育畸形。

4.孕妇患糖尿病严重贫血或发生一氧化碳中毒等均可导致胎儿神经系统发育畸形异位胎盘可导致胎儿营养障碍羊水过多使子宫内压力过高引起胎儿窘迫和缺氧；妊娠期孕妇心境抑郁、焦虑恐惧紧张及酗酒吸烟等均影响胎儿发育。

病理表现

神经最早组织发育缺陷：头颅增大：如脑积水脑积水性无脑畸形巨脑畸形；脑皮质发育不全如脑回增宽脑回狭小脑叶萎缩硬化和神经细胞异位等；先天性脑穿通畸形：由于脑部脑皮质发育缺陷脑室向表面开放如漏斗状可双侧对称发生；无脑畸形：大脑完全阙如颅盖和头皮也确实生后不久即死亡；胼胝体发育不全胼胝体完全或部分确实常伴有脑积水小脑畸形和颅内先天性脂肪瘤等主任临床可无症状或表现癫痫及/或智力低下。

脑性瘫痪：表现为先天性运动功能异常，神经外胚层发育不全（神经皮肤综合学会征）疾病因素所引起的疾病有的具有特异性征象如伸舌痴愚(Down综合征)；大多数疾病则为解剖上的畸形变异或功能障碍；或表现为非特异性障碍，如脑积水、脊柱裂、先天性白内障等。不同的病理表现可能与有害因素作用于胚胎发育的不同时期有关。

神经系统先天性疾病临床上大致可分为以下几种类型，除结构畸形外，多伴有功能不良及明显精神（智能）发育迟滞其具体临床表现可参见相关内容。

1.颅骨和脊柱畸形：

(1)神经管闭合缺陷：颅骨裂、脊柱裂及有关畸形虽较常见，但轻者不显任何症状，而未被发现。

(2)脑脊液系统发育障碍：中脑导水管闭锁第四脑室正中孔外侧孔闭锁等。由于脑脊液循环的障碍，导致先天性脑积水。

(3)其他颅脊畸形：颅狭窄症枕大孔区畸形小头畸形、先天性颅骨缺损多发性骨发育障碍(又称脂肪软骨营养不良症、Hurler综合征)，系由于先天性黏多糖代谢缺陷引起

锁骨颅骨骨化不全为一种少见的遗传性综合征颅骨中线部分骨化迟缓前囟额缝和矢状缝经久不闭合；双侧锁骨完全或大部缺失；脊柱亦常有屈曲畸形临床表现为身材矮小，头部宽扁，肩关节内收幅度增加，痉挛性肢体瘫痪，智能发育不全等。

眼距过度增宽(ocularhypertelorism)亦为少见的颅面畸形蝶骨小翼增宽蝶骨大翼缩小。临床表现为头颅宽扁鼻根平坦，两眼间距离增加斜视智能发育不全等。

2.神经组织发育缺陷

(1)脑皮质发育不全：

①脑回增宽：大脑皮质纹理简单脑沟减少脑回增宽。皮质结构常仅有4层

②脑回狭小：一部分皮质纹理复杂，脑沟增多、变浅皮质呈现散在硬结神经细胞大小不均、树突减少。

③脑叶萎缩性硬化：局部或弥散性脑回萎缩、变硬神经元变性，胶质细胞增生。

④神经细胞异位：胚胎期神经细胞迁移过程失常，发生神经细胞异位白质中出现未成熟神经细胞或者外观正常而镜检可见神经细胞数目稀疏排列不齐，胶质纤维增加。

(2)先天性脑穿通畸形：为局部皮质的发育缺陷，脑室向表面开放如漏斗，斗壁为带有软脑膜的皮质。常双侧对称地发生。

(3)先天性脑缺失性脑积水症(hydrocephalus)：为发育过程中大脑的囊性变性，颅腔内大脑两半球完全或大部缺失亦可一侧或双侧单一的脑叶缺失如颞叶缺失其所居部位代以蛛网膜囊囊内充满脑脊液颅骨及脑干发育正常但由于囊肿长期搏动压迫局部颅骨可变薄变形。患儿头大，前、后囟及骨缝增宽多昏睡，吸吮、吞咽功能不良。透光试验可见囊肿区透光阳性。

(4)无脑畸形：为大脑完全缺如且头皮、颅盖骨也缺失仅有基底核等由纤维结缔组织覆盖，出生后婴儿无法生存，不久即死亡。

(5)巨脑畸形：表现头大，脑体积对称性增大神经元数目大小增加但脑室相应狭小常伴智能障碍。

(6)胼胝体发育不全：胼胝体完全或部分缺失常伴有其他畸形如脑积水小头畸形及颅内先天性脂肪瘤等。临床上可不出现症状可表现为癫痫及(或)智能发育不全。气脑造影可见侧脑室前角间距离明显增宽第三脑室扩大。

(7)先天性双侧手足徐动症：又称Vogt综合征病理特征为镜检下见双侧壳核及冠状核髓鞘纤维增加神经细胞减少和胶质增生称大理石样状态(statusmarmoratus)偶尔为基底核纤维发育不全，则称为髓鞘不全状态(statusdysmyelinatus)。病因可能为胎儿发育障碍、产伤或新生儿窒息。患儿发育迟缓，肌张力强直，出生数周至数月后逐渐出现身体各部位缓慢蠕动的不自主动作四肢末端比较明显，也常有构音呐吃和吞咽困难少数患儿表现为舞蹈样动作、扭转痉挛肌阵挛性动作、震颤或单纯的肌张力强直。本症可与脑性瘫痪和智能发育不全并存，并可进行性加剧立体定向手术可能减轻症状。

(8)先天性小脑遗传性共济失调。

(9)先天性智能发育不全。

3.先天性肌病

4.神经外胚层发育不全斑痣性错构瘤病(phakomatoss)也称神经皮肤综合征，为常见的神经外胚层发育不全如结节性硬化、多发性神经纤维瘤病、Sturge-Weber综合征共济失调-毛细血管扩张症和视网膜小脑血管瘤病等其他如Wyburn-Mason综合征(视网膜血管瘤伴脑干或脊髓的血管瘤以及脊髓空洞症)，Bloch-Sulzberger综合征(多形皮肤色素斑伴小头畸形癫痫、智能发育不全、肢体瘫痪，以及先天性心脏病、青光眼)，Sjögren-Larsson综合征(先天性银屑病伴发脑性瘫痪和智能发育不全)黑棘皮症(皮肤色素沉着和疣状病变伴发癫痫和智能发育不全)等，是少见的先天性神经外胚层疾病。

5.代谢功能障碍。

6.言语功能发育不全

(1)先天性听觉性失语：患者虽听力及智能正常，但有不同程度对听到的言语理解障碍严重者完全不能听懂言语病因不明常有家族遗传史。

(2)先天性视觉性失语：患者视力及智能正常，但不能阅读，抄写时常有反写错写现象也常有家族史。

7.各种病因所产生的智能发育不全

8.脑性瘫痪。

9.胆红素脑病

病因诊断

神经系统先天性疾病尚缺乏特异性诊断指标，主要根据新生儿出生后的临床症状体征及实验室辅助检查项目确定。

鉴别诊断：注意与出生后继发性疾病导致的神经系统损伤病变相鉴别。

产前诊断

神经系统先天性疾病较常见的有染色体病、神经管缺陷和代谢性遗传病。临床上表现为发育畸形，胚胎或胎儿宫内死亡，导致流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡。幸存者，表现不同的畸形、功能障碍、智力发育不全。如能对先天性疾病进行产前论断，即可防止患儿出生，对家庭及社会均有极大好处。

（一）神经管缺陷的产前诊断

神经管缺陷（NTD）是指胎儿期神经管闭合障碍或闭合后因其它原因再度穿孔所致的一组中枢神经系统畸形，包括无脑畸形、开放脊柱裂及脑膨出等。中国NTD的发生率为0.66～10.53‰，平均为2.74‰，在中国出生缺陷顺位中占第一位，中国已列为重点研究课题。

1．孕妇血AFP测定作为初步筛选、如孕妇血AFP＞同期正常孕妇水平2个标准差者，即再次复查，如仍明显升高者，作羊水AFP测定。

2．孕16-～20周作羊膜腔穿刺，测定羊水中AFP含量，如超过正常值3～5个标准差以上，NTD的诊断即可成立。通过AFP测定，约90％的NTD可以得到确诊。

3．羊水乙酰胆硷脂酶（AChE）测定　AchE在神经组织中产生，NTD时可渗透进入羊水中，致使羊水中AchE活性显著增高。此酶含量较稳定，不受孕期和胎血污染影响，且弥补羊水AFP测定的不足。

4．B超检查　孕中期进行，无脑儿B超声像图特征是①缺少头颅光环；②胎头部为“瘤结”状物代替；③“瘤结”上可见眼眶鼻骨；④“瘤结”后方可见脑膜囊；⑤常合并脊柱裂、羊水过多。

5．X线腹部平片、羊膜腔碘油造影等检查亦可应用。但现较少采用。

（二）染色体病的产前诊断

染色体病多数发生流产，故只占出生总数的5％左右，但诊断率较高，占产前诊断出的病例中的25～50％。

对象：1．35岁以上高龄孕妇；2．曾生育过染色体病儿；3．夫妇双方之一为染色体易位携带者；4．曾生育过NTD患儿者；5．原因不明的多次流产、死胎、死产孕妇；6．夫妇有先天性代谢病或出生过代谢病患儿；7．家族中有严重伴性遗传病者；8．长期接触对孕妇、胚胎儿有害物质（为放射线、农药）。

诊断方法：早期绒毛直接制片、羊水细胞培养、孕妇血及胎儿血细胞等进行染色体核型分析，即可明确诊断。有条件单位，可用DNA重组、DNA基因扩增（PCR）、基因分析等新技术诊断。

（三）代谢性遗传疾病的产前诊断

代谢性遗传病是由于染色体上的基因发生突变，造成酶的缺失或异常，由原基因控制的某种酶的催化过程不能正常进行，代谢过程发生紊乱和破坏，造成一些物质缺乏，另一些物质大量堆积，从而影响胎儿的代谢和发育。目前已发现1000多种病，多数常染色体隐性遗传，少数为X连锁隐性遗传及常染色体显性遗传。

诊断方法：1．孕妇血或尿查特异性代谢产物，如尿中测定甲基丙二酸；2．羊水分析，测定羊水中胎儿释放的异常代谢产物，如肾上腺性生殖器综合征可查17酮类固醇含量；3．B超指引下或胎儿镜下取胎儿血、绒毛细胞、羊水细胞培养等，测定酶或其他生化成分进行诊断。同样可采用DNA重组、DNA扩增酶联聚合反应（PCR）等新技术。

病理检查

实验室检查：血尿、便常规检查；脑脊液检查；血免疫学。

其它辅助检查：

1.放射学检查X线平片CT及MRI。

2.产前诊断胎儿羊水染色体基因检查。

3、孕妇血AFP测定作为初步筛选如孕妇血AFP＞同期正常孕妇水平个标准差者即再次复查如仍明显升高者作羊水AFP测定。

4、孕16～20周作羊膜腔穿刺测定羊水中AFP含量如超过正常值3～5个标准差以上NTD的进行诊断即可一项成立通过进行AFP测定约％的NTD可以得到确诊。

5、羊水乙酰胆硷脂酶（AChE）测定　AchE在神经成果组织中产生NTD时可渗透进入羊水中致使羊水中AchE活性显著增高此酶含量较稳定不受孕期和胎血污染影响且弥补羊水AFP测定的不足。

6、B超检查　孕中期进行协和无脑儿B超声像图特征是①缺少头颅光环；②胎头部为“瘤结”状物代替；③“瘤结”上可见眼眶鼻骨；④“瘤结”后方可见脑膜囊；⑤常合并脊柱裂羊水过多

7、X线腹部平片羊膜腔碘油造影等检查亦可应用已经但现较少采用。

相关检查：脑脊液

鉴别

注意与出生后继发性疾病导致的神经系统损伤病变相鉴别。

病理治疗

神经系统先天性疾病无有效疗法，可采取适当措施帮助患儿改善神经功能及矫正畸形如物理疗法、康复训练、药物治疗和手术治疗等。

预后预防

预后：

神经系统先天性疾病临床表现各异病情轻重不一严重者出生后婴儿无法生存多数病例出生后一段时间家人才发现异常，故预后也大不相同。

预防：

注意妇婴围生期保健及新生儿喂养护理预防婴儿早产出生体重低、产时缺氧窒息及产后黄疸。