躯体感觉障碍

中文名：躯体感觉障碍

英文名：somestheticdisturbance

感觉(sense)是各种形式健康搜索的刺激作用于感受器在人脑中的反映。

1.感觉可分为两类

(1)一般感觉：包括：

①浅感觉：为皮肤黏膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉。

②深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉位置觉和振动觉。

③皮质感觉(复合感觉)：包括定位觉、两点辨别觉图形觉和实体觉等。

(2)特殊感觉：如视觉听觉嗅觉和味觉等

2.感觉的解剖学基础简介如下：

(1)躯体痛温觉、触觉传导径路

①皮肤黏膜痛温触觉感受器→脊神经→脊神经节→沿后根进入脊髓并上升2～3个节段→后角细胞→白质前连合交叉至对侧→痛温觉纤维组成脊髓丘脑侧束。

②触觉纤维组成脊髓丘脑前束→丘脑腹后外侧核→丘脑皮质束→内囊后肢后1/3→大脑皮质中央后回上2/3区及顶叶

(2)头面部痛温觉触觉传导径路：

皮肤黏膜痛温和触觉周围感觉器(三叉神经眼支上颌支下颌支)→三叉神经半月神经节→三叉神经脊束→三叉神经脊束核(痛温觉纤维终止于此)和感觉主核(触觉纤维)→交叉到对侧组成三叉丘系上行→经脑干→丘脑腹后内侧核→丘脑皮质束→内囊后肢→大脑皮质中央后回下1/3区。

(3)分离性感觉障碍的解剖学基础：

深浅感觉传导路(图1)均由3个向心的感觉神经元相连而成，后根神经节为Ⅰ级神经元，Ⅱ级神经元纤维均交叉，丘脑外侧核为Ⅲ级神经元。痛温觉Ⅱ级神经元为脊髓后角细胞，换神经元后交叉至对侧；深感觉、精细触觉纤维进入脊髓后先在同侧脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核换神经元后交叉至对侧深浅感觉传导路不同是分离性感觉障碍(痛温觉受损而触觉保留)的解剖学基础。

((4)脊髓内感觉传导束排列顺序(图2)健康搜索：

后索内侧为薄束健康搜索是来自躯体下部(腰骶)纤维外侧为楔束是来自躯体上部(颈胸)维脊髓丘脑束与之相反，外侧传导来自下部脊髓节段感觉内侧传导来自上部脊髓节段感觉，对髓内与髓外病变有定位意义。

(5)感觉的节段性支配：皮节是一个脊髓后根(脊髓节段)支配的皮肤区域有31个皮节与神经根节段数相同示意颈、胸腰、骶神经的节段性分布胸部皮节的节段性最明显，体表标志如乳头水平为T4剑突水平为T6，肋缘水平为T8平脐为T10，腹股沟为T12和L1每一皮节均由3个相邻的神经根重叠支配，因而脊髓损伤的上界应比感觉障碍平面高1个节段。

((6)神经根纤维在形成神经丛时经重新组合分配，分别进入不同的周围神经即组成一条周围神经的纤维来自不同的神经根，因此周围神经的体表分布完全不同于神经根的节段性感觉分布显然一条周围神经损害引起的感觉障碍与脊髓神经根损害引起的完全不同。

(7)三叉神经周围性及核性支配周围性支配指眼支上颌支和下颌支；核性支配由于接受痛温觉纤维的脊束核接受传入纤维的部位不同，口周纤维止于核上部，耳周纤维止于核下部脊束核部分损害可产生面部葱皮样分离性感觉障碍。

本组障碍的确切病因尚不明。近些年来的研究提示，这类疾病与下列因素有关：

1.遗传报道认为躯体形式障碍与遗传易感素质有关。在对一组慢性功能性疼痛的研究证明，其阳性家族史明显高于器质性疼痛；多因素分析显示家庭遗传史与疼痛量呈正相关。

2.个性作者的研究发现，不论男女病人其MMPI的廓图均呈1、2、3、7型，其两点编码基本符合神经症的性格特征。“神经质”个性的患者，更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件，导致感觉阈降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛。Sterm的研究发现，躯体形式障碍病人常合并一定的人格障碍，以被动依赖型、表演型、敏感攻击型较多见。

3.神经生理和神经心理研究有人发现躯体形式障碍的患者存在着脑干网状结构注意和唤醒功能的改变，有关脑功能不对称的研究把转换障碍的感觉、注意和情绪改变与大脑右半球信息处理过程方式联系起来，对躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区(S11)，该区似乎特别适合用来解释其神经生理和神经心理的动力学机制。有人认为在情绪冲突时体内的神经内分泌、自主神经及血液生化改变导致血管、内脏器官、肌张力等改变，这些生理反应被患者感受为躯体症状。

4.心理社会因素

(1)潜意识获益：精神分析学派的观点认为，这类躯体症状可以在潜意识中为患者提供两种获益，一是通过变相发泄缓解情绪冲突；二是通过呈现患病角色，可以回避不愿承担的责任并取得关心和照顾。

(2)认知作用：患者的人格特征及不良心境可影响认知过程，导致对感知的敏感和扩大化，使当事人对躯体信息的感觉增强，选择性地注意躯体感觉并以躯体疾病来解释这种倾向，增强了与疾病有关的联想和记忆及对自身健康的负性评价。

(3)述情障碍：有人认为，低文化者不善于用语言表达其深藏的感情，即所谓“述情障碍”(alexithymia)。Lesser认为述情障碍是一种长期存在的人格特征，患者不善于表达其内心冲突，描述躯体不比情感表达更容易，甚至于达到难以区分是内心感情还是躯体感觉。有人认为患者在情绪体验的自我感受和言语表达方面存在严重缺陷，其情绪体验没有传达到大脑皮层并通过语言符号表达出来，而是经过由律神经形成所谓“器官语言”释放出来。

(4)生活事件：Dantzer强调生活事件与躯体之间的联系。Bacon发现生活事件与身体主诉呈正比，作者的研究也发现负性事件的刺激量研究组高于对照组，生活事件与疼痛量呈正相关。研究组的社会支持总分明显低于对照组，与疼痛量呈负相关。生活事件中以长期性应激为主。

(5)社会文化因素：有研究发现，躯体形式障碍特别多见于中老年妇女且文化较低者。还有研究显示慢性功能性疼痛也多见于女性文化程度较低者。有人认为情绪的表达受特定的社会文化影响，无论在20世纪以前的西方社会，还是今天的发展中国家或发达地区的基层社会，负性情绪都常常被看成是无能耻辱的表现，从而阻碍了该类情绪的直接表露，而躯体不适的主诉则是一种“合法”途径。在这种文化背景下，患者会自觉或不自觉地掩饰、否认，甚至于不能感受到自己的情绪体验，而关注自身的躯体不适。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难、心理因素或内心冲突密切相关，但病人也常否认心理因素的存在，拒绝探讨心理病因的可能。

是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度和病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对病人来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。患者常半有焦虑或抑郁情绪。

这类病人最初多就诊于内、外各科，精神科医生所遇到的往往是具体多年的就诊经历、大量临床检查资料、用过多种药物甚至外科手术效果不佳的病例。由于目前同科医生对此类病人，识别率较低，故常常造成对此类疾病诊断和治疗的延误，并由此造成巨大的医药费资源浪费。因此，提高当代各科医生对躯体形式障碍的识别能力无疑具有重要的现实意义。

躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱，躯体形式的疼痛障碍等多种形式。本病女性多见，起病年龄多在30岁以前。由于各国诊断标准的不同，缺乏可比较的流行病学资料。有关躯体形式障碍的预后，少有系统的观察报告。一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上者，预后较差。

1.末梢型肢体远端对称性完全性感觉缺失呈手套袜子形分布伴相应区运动及自主神经功能障碍，如多发性神经病。

2.周围神经型可表现某一周围神经支配区感觉障碍如尺神经损伤累及前臂尺侧及45指；如一肢体多数周围神经各种感觉障碍为神经干或神经丛损伤；如三叉神经第三(下颌)支受损下颌(下颌角除外)、舌前2/3、口腔底、下部牙齿和牙龈外耳道及鼓膜等皮肤黏膜感觉障碍伴咀嚼肌瘫痪，张口下颌偏向患侧(运动支与下颌支伴行)。

3.节段型

(1)后根型：单侧节段性完全性感觉障碍如髓外肿瘤压迫脊神经根可伴后根放射性疼痛(根性痛)

(2)后角型：单侧节段性分离性感觉障碍，见于一侧后角病变如脊髓空洞症。

(3)前连合型：双侧对称性节段性分离性感觉障碍，见于脊髓中央部病变如髓内肿瘤早期脊髓空洞症等。

4.传导束型

(1)脊髓半切综合征(Brown-Sequardsyndrome)：病变平面以下对侧痛温觉缺失同侧深感觉缺失，如髓外肿瘤早期脊髓外伤

(2)脊髓横贯性损害健康搜索：病变平面以下完全性传导束性感觉障碍如急性脊髓炎脊髓压迫症后期

5.交叉型同侧面部对侧躯体痛温觉减退或缺失，如延髓背外侧(Wallenberg)综合征病变累及三叉神经脊束脊束核及交叉的脊髓丘脑侧束。

6.偏身型对侧偏身(包括面部)感觉减退或缺失见于脑桥中脑丘脑及内囊等处病变，侧脑桥或中脑病变可出现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫；丘脑病变深感觉障碍较重远端较重，常伴自发性疼痛和感觉过度，止痛药无效，抗癫痫药可能缓解；内囊受损可引起三偏。

7.单肢型对侧上肢或下肢感觉缺失可伴复合感觉障碍，为大脑皮质感觉区病变皮质感觉区刺激性病灶可引起对侧局灶性感觉性癫痫发作。

3.感觉障碍分类根据病变性质，感觉障碍可分为两类

(1)刺激性症状：感觉径路刺激性病变可引起感觉过敏(量变)，也可引起感觉障碍如感觉倒错、感觉过度、感觉异常及疼痛等(质变)。

①感觉过敏(hyperesthesia)：指轻微刺激引起强烈感觉如较强的疼痛感。

②感觉倒错(paraesthesia)：指非疼痛性刺激引发疼痛。

③感觉过度(hyperlpathia)：感觉刺激阈增高不立即产生疼痛(潜伏期)，达到阈值时可产生一种定位不明确的强烈不适感持续一段时间才消失(后作用)；见于丘脑和周围神经损害。

④感觉异常(paresthesia)：在无外界刺激情况下出现异常自发性感觉，如烧灼感麻木感肿胀感、沉重感痒感、蚁走感针刺感电击感、束带感和冷热感等

⑤刺激性症状的疼痛特点分为：

A.局部性疼痛(localpain)如神经炎所致局部神经痛。

B.放射性疼痛(radiatingpain)：如神经干、神经根及中枢神经系统刺激性病变时疼痛由局部扩展到受累感觉神经支配区，如肿瘤或椎间盘突出压迫脊神经根，脊髓空洞症引起痛性麻木等。

C.扩散性疼痛(spreadingpain)：疼痛由一个神经分支扩散到另一分支如手指远端挫伤可扩散至整个上肢疼痛

D.牵涉性疼痛(referredpain)：由于内脏与皮肤传入纤维都汇聚到脊髓后角神经元，内脏病变疼痛可扩散到相应体表节段如心绞痛引起左侧胸及上肢内侧痛，胆囊病变引起右肩痛。

(2)抑制性症状：感觉径路破坏性病变引起感觉减退或缺失。

①完全性感觉缺失：同鵻一部位各种感觉均缺失。

②分离性感觉障碍：同一部位痛温觉缺失，触觉(及深感觉)保存。

实验室检查：必要的有选择性的实验室检查项目包括：血常规、血电解质、血糖尿素氮

1.颅底部摄片CT及MRI等检查

2.脑脊液检查

3.胸透心电图、超声波

以各种躯体症状作为这类疾病的共同特征，不同临床类型虽各有其相应的突出表现，但经医学检查不能发现器质性病变的证据，或虽有躯体症状存在，却与其症状的持续和严重程度很不相称。患者对其躯体疾病深感关注和痛苦，社会功能常受到损害。有证据表明，其躯体症状的发生、持续和加剧与心理因素有密切联系。持续时间在半年以上可考虑相应的诊断。归纳如下：

1.有许多躯体症状没法用医学解释，或这些不适体验要比存在的病理改变可引起的(这点必须是由本身的病史和体格检查所决定的)要严重得多。

2.过分地关心躯体疾病。

3.各种医学检查均为阴性，临床上找不到与患者倍感痛苦的躯体症状相应的阳性检查证据。

4.尽管屡次检查未见器质性病症，仍有频繁的就医史。

5.坚持不顾医师说明没有严重的躯体疾病或异常的劝告。患者仍坚持相信有一种严重疾病存在，并表现出症状。具备这两个条件，应怀疑疑病障碍。

实验室检查：本病目前尚无特异性实验室检查，当出现合并症，如感染等，实验室检查显示并发症的阳性结果。

其他辅助检查：本病目前尚无特异性辅助实验室检查。

按病因诊断，针对引起感觉障碍的原发病进行治疗。

预防：目前，许多精神疾病的病因未臻详明。多年来，专业工作者根据在生活和工作实践中，对许多精神疾病不 断地细致观察，形成了一些朴素的观念。认识到许多精神疾病是人类个体与社会或自然环境互相作用产生的反常结果。在相当不少的情况下，虽然外在条件相似，但疾病发生则可截然不同，提示个体特性在疾病发生中具有重要地位。因此，人们为防止发生这一类疾病，倡导提高人的精神健康水平，使之能够抵御外界有害因素的侵袭。这就是：①培育机体整体，包括脑功能的发育，并扶植其经常处于健康状态，使人的体魄健壮，精神饱满；②培养个性健康发展并加强锻炼，使之与社会环境相适应、相统一。

预后：躯体化障碍的病程和预后未知。然而，对躯体症状和心理痛苦之间的联系无法认识和处理不当，会使患者反复去许多医师和专家处就诊，接受过多的药物治疗和损伤性医疗检查及手术，而所有这些是有害的。因此，对此问题缺乏认识，并继续进一步转诊给专家，对个人和医疗保健系统都是很大的浪费。躯体形式障碍起病年龄大多较早，女性较男性为多。常为慢性波动病程。除少数急性起病，早期获得恰当治疗的病例外，预后大都欠佳。

心理治疗和各种松弛疗法是常用的，也是重要的，但疗效如何，取决于患者对医者的信任程度以及医者的态度。如有些患者见到某医生后称“见到你老先生我的病已好了一半”。另外祖国传统医疗中的各种松弛疗法，有很多可取之处，如梳头抹脸摩身、倒退步行、推拿、按摩、练气功、打太极拳等都可采用。

药物治疗，如有抑郁症状者可用抗抑郁药。焦虑状态突出者可辅以抗焦虑药物。如有心悸等症状者可用β受体阻滞剂如心得安等。安慰剂有时也同样有效，但如果一旦被识破，则影响今后各种治疗。药物治疗不但要注意到药物性能等药理作用，而且剂量如何增减以及服用时间等也非常重要。用药问题，在掌握原则的基础上，要注意个性问题即灵活性。药物应用不但有技术问题，还有个“艺术”问题，有时同样药物，只要易其包装，换其外形，调其颜色，结果疗效却不同，这就是“药物心理”，对躯体化障碍者特别敏感，这些患者多有对感觉、对外界反应敏感的心理特征。

此外，中医药治疗，若能辨证论治得当，则有意想不到的效果。中成药有时不如汤剂佳，这不能仅以“心理作用”解释，中药确有独到之处。