颅内静脉血栓形成

本组疾病的特点是病因复杂，发病形式多种多样，临床表现也没有特异性，诊断困难，容易漏诊误诊。以下先了解一个误诊漏诊的病例：患者中年男性，近两个月出现智能的减退和视物成双，核磁共振上显示脑组织略肿胀，当时并没有仔细观察影像学的表现，就只考虑为胶质瘤或淋巴瘤，做了活组织检查才明确这个病人患的就是颅内静脉血栓形成。随着影像技术的发展，比如磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影(MRA)及磁共振静脉血管成像(MRV)在CVT诊断上的广泛应用，该病的检出率较过去显著增高。

每年每百万人约5人发病，约占所有卒中事件的0.5-1%，好发于青年人和儿童，成人患者中四分之三为妇女，大部分患者预后良好。70-85%女性静脉窦血栓发生在育龄期。

所有引起其他部位深静脉血栓形成​的病因均可引起CVT。CVT的病因与危险因素之间并无明确界限。CVT病因繁多，目前确定的病因超过100种。各种原因引起的血管壁病变、凝血功能亢进、血流速度减慢均可导致临床发生CVT。表1：静脉窦血栓原因及危险因素

病因主要分为感染性和非感染性。约20-35%的患者原因不明。

(1)感染​性 可分为局限性和全身性。

1)局限性：头面部的化脓性感染，如面部危险三角区皮肤感染、中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、齿槽感染、颅骨骨髓炎、脑膜炎​等。感染常引起海绵窦、横窦、乙状窦血栓形成。发病机制为头面部感染通过面静脉直接累及相应的海绵窦，或由于感染部位（如乳突小房）毗邻相应的静脉窦（如横窦和乙状窦），感染可穿过颅骨到达相应的静脉窦而引起感染性血栓形成。

2)全身性：由各种血行感染所致。

(2)非感染性 也可分为全身性和局限性。

1)全身性

a)妇产科：妊娠、产褥期、口服避孕药等；

b)外科：任何类型手术后；

c)内科：严重脱水、休克、恶病质、心功能不全、一些血液病（如红细胞增多症、镰状细胞贫血、恶性贫血、白血病、凝血功能障碍性疾病）等。

这些因素常导致血液呈高凝状态、血液淤滞，容易诱发静脉血栓形成。此类病因多引起上矢状窦血栓形成，并常伴发大脑上静脉血栓形成。

2)局限性：见于头外伤（开放性或闭合性、伴有或者不伴有骨折）、脑肿瘤、脑外科手术后等。

静脉窦内可见凝固的血块或脓液，受损静脉窦引流区出现血管怒张、淤血和脑组织水肿。脑组织可见点状出血灶、出血灶梗死或脑软化。病理上，静脉血栓闭塞增加了静脉和毛细血挂脖压，导致红细胞渗出，这就是CVT经常出现出血性梗死的原因。当再通发生时，静脉压下降，阻止了进一步出血。感染性血栓时，感染可扩散到周围而引起局限性或弥漫性脑膜炎、脑脓肿或脑梗死。

CVT的临床表现复杂而不典型，取决于其受累范围、部位以及血栓活性。一个较大的原发性血栓常导致一系列症状如头痛、颅高压、晕沉、眼部的不适（包括视力障碍和眼胀、或结膜充血）、癫痫、神经功能障碍、耳鸣脑鸣和颈部不适等。而单独大脑皮层静脉血栓的患者症状更加局限，比如运动和感觉的异常，局灶癫痫等。深静脉血栓罕见，常导致间脑水肿，类似于肿瘤或者丘脑出血。需要强调的是：头痛是最常见的症状，约80%的患者有头痛。其他常见症状体征包括眼底视乳头水肿、局灶神经体征、癫痫及意识改变等。不同部位的CVT临床表现有不同特点。具体分述如下：

海绵窦血栓形成

海绵窦血栓形成​（cavernous sinus thrombosis）多由眼眶周围、鼻部及面部的化脓性感染或全身性感染所致，非感染性血栓形成罕见。常见于肿瘤、外伤、动静脉畸形阻塞等。可有面部“危险三角”部位疖肿的挤压史。病变累及一侧或两侧海绵窦。常急性起病，出现发热、头痛、恶心呕吐、意识障碍等感染中毒症状。眼眶静脉回流障碍可致球结膜水肿、患眼突出、眼睑不能闭合和眼周软组织红肿。可出现多个脑神经如动眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经第1、2支受损，表现为瞳孔散大、光反射消失、眼睑下垂、复视、眼球各向运动受限或固定、三叉神经第1、2支分布区痛觉减退、角膜反射消失等。进一步加重可引起视乳头水肿、视力障碍。颈内动脉海绵窦段感染和血栓形成，可出现颈动脉触痛及颈内动脉梗死的临床表现，如对侧偏瘫和偏身感觉障碍。严重者并发脑膜炎及脑脓肿。脑脊液检查白细胞增高。如果血栓形成进展快，脑深静脉或小脑静脉受累、化脓性栓子、患者昏迷及年龄过小或者过大均提示预后不良。

上矢状窦血栓形成

上矢状窦血栓形成（superior sagittal thrombosis）多发生于产褥期，常见于产后1-3周的产妇。在妊娠、口服避孕药、婴幼儿或老年人严重缺水、感染或恶病质等情况下也可发生，多为非感染性血栓。急性或亚急性起病，最主要的临床表现是颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等。33%的患者仅表现为不明原因的颅内高压，视乳头水肿可以是唯一的体征。上矢状窦血栓形成的病人，可出现癫痫发作或精神障碍。多数患者血栓累及一侧或两侧侧窦而重要表现为颅内高压。血栓延伸到皮质特别是运动区和顶叶的静脉很常见，其特点为急性或进行性发生的运动或感觉障碍，下肢更易受累并伴局灶或全面的癫痫发作。旁中央小叶受累可以引起小便失禁及双下肢瘫痪。一部分患者早期就发生全身性或局灶性癫痫发作。一部分患者出现神经系统局灶体征，大静脉受累出现皮层及皮层下白质出血，导致相应的神经功能缺失。婴儿可表现为喷射性呕吐，前后囟静脉怒张、颅缝分离，囟门周围及额、面、颈枕等处的静脉怒张和迂曲。老年患者一般仅有轻微头晕、眼花、头痛、眩晕等症状，诊断困难。腰椎穿刺可见脑脊液压力增高，蛋白和白细胞也可增高。此时CT上可见的征象是颅内静脉血栓密度增高形成的细绳征及三角征，非特异征象有出血、脑水肿、脑室变小、小脑幕静脉扩大。MRV见静脉窦充盈缺损可以确诊。

侧窦血栓形成

侧窦血栓形成（lateral sinus thrombosis）侧窦包括横窦和乙状窦。因与乳突邻近，化脓性乳突炎或中耳炎常引起乙状窦血栓形成。

侧窦血栓形成的临床表现有：

①颅内高压症状 最主要的症状。头痛、呕吐、视乳头水肿等。

②局灶神经症状 血栓扩展到上岩窦及下岩窦，可出现同侧三叉神经及展神经损害症状；血栓延伸至颈静脉，可出现包括舌咽、迷走及副神经损害的颈静脉孔综合征，表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、心动过缓和耸肩转头无力等症状。

③化脓性乳突炎或中耳炎症状 发热、寒战、外周血白细胞增高、患侧耳后乳突部红肿、压痛、静脉怒张等。感染扩散可并发化脓性脑膜炎、硬膜外（下）脓肿及小脑、颞叶脓肿。

大脑大静脉血栓形成

大脑大静脉（Vein of Galen）血栓形成 大脑大静脉是接受大脑深静脉回流的主干静脉。大脑大静脉血栓形成多为非感染性静脉血栓，主要累及间脑、基底节、内囊等深部结构，常表现为双侧病变。多表现为颅内高压症状：头痛、呕吐、视乳头水肿。可出现嗜睡、精神症状、反应迟钝、记忆力和计算力及定向力的减退，手足徐动或舞蹈样动作等锥体外系表现。病情危重，严重时出现昏迷、高热、痫性发作、去大脑强直甚至死亡。

CVT缺乏特异性临床表现，只靠临床症状和体征诊断困难。辅助检查特别是影像学检查对诊断的帮助至关重要，并有重要的鉴别诊断价值。

脑脊液检查

主要是压力增高，早期常规和生化一般正常，中后期可出现脑脊液蛋白轻中度增高，发现红细胞提示有出血。感染性CVT患者早期即可出现白细胞增高，多见于海绵窦、侧窦血栓形成。

影像学检查

1）脑CT及CT静脉血管成像（CTV）：在上矢状窦血栓形成的早期，部分患者CT强化扫描可见空三角征，即静脉窦壁显示为高密度的三角形边，其中为等密度的血凝块。直窦和Galen静脉表现为条索征，但不具有特征性。CT的间接征象是脑梗死或出血性梗死。CTV可显示梗死部位的静脉和静脉窦影像缺失或不清楚，而侧支静脉血管则显影清楚。

2）磁共振（MRI）及磁共振静脉血管成像（MRV）：脑MRI在初期可见T1加权像正常的血流流空现象消失，呈等T1和短T2的血管填充影。1-2周后，高铁血红蛋白增多，T1、T2像均呈高信号。晚期流空现象再次出现。MRI还可显示脑梗死灶。MRV被公认为是目前最好的无创性脑静脉成像诊断方法，对较大的脑静脉和静脉窦病变显示较好。急性期（0-3天），血栓静脉表现呈等T1、短T2信号；亚急性期（3-15天），表现为短T1、长T2信号；慢性期（15天以后），梗死血管出现不同程度再通，可见流空现象。结合MRI诊断可靠性更高。

3)脑血管造影：包括数字减影脑血管造影（DSA），DSA可直接显示血栓的部位和轮廓，是CVT诊断的金标准。但由于是有创性检查，且价格昂贵，在临床的应用受到一定的限制。

虽然临床表现复杂多变，临床遇到脑叶出血而且原因不明者，或梗死病灶不符合脑动脉供血区分布者应该行脑静脉系统的影像学检查。对单纯颅内压增高、伴或不伴神经系统局灶体征者，或以意识障碍为主的亚急性脑病患者，均应考虑到脑静脉系统血栓形成的可能。结合CTV、MRV，尤其是DSA检查可帮助确诊。而对于非典型头痛的患者也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT。从出现症状到诊断的时间大概是7天。最敏感的是MRI和MRV。鉴别诊断要考虑脑脓肿、良性颅内压增高、脑炎、感染性心内膜炎、中枢神经系统血管炎，动脉性脑梗死及引起眼部症状的疾病等鉴别。

海绵窦血栓形成​的诊断可根据眼部突出、水肿、眼球个方向运动受限，特别是由一侧眼球波及对侧眼球是可以确诊。但有时需要与眼球突出和眼球运动受限的其他疾病相鉴别，如眼眶内球后蜂窝组织炎、秋后占位病变、视神经孔处胶质细胞瘤、骨膜下脓肿等。两侧眼球突出还应与甲状腺功能亢进相鉴别。

上矢状窦及侧窦血栓形成可仅表现为颅内高压征象，须与颅内占位病变如血肿、肿瘤、脓肿等相鉴别。伴乳突炎、中耳炎及败血症者主要考虑侧窦血栓形成的可能。如腰椎穿刺时病变侧压颈试验脑脊液压力不上升、脑脊液呈血性或黄变，要高度怀疑乙状窦血栓的形成。婴儿患严重贫血、腹泻、营养不良、衰竭时或产妇在分娩1-3个月内发生颅内高压或昏迷、肢体局限性抽搐或瘫痪时，要考虑上矢状窦血栓形成。

目前临床上推荐的关于CVT最佳治疗方法是抗血小板凝集治疗，可降低死亡率及严重致残率，而且并不增加出血风险。国际上的大型临床试验结果表明与安慰剂治疗对照发现，使用肝素治疗组的患者全部康复，包括出血患者，无新发出血，而安慰剂组初学者均死亡。昏迷患者可能需要局部溶栓治疗，效果可能优于肝素，至今尚无溶栓标准。患者症状轻微，单一症状，可以不治疗而痊愈，但缺乏可靠的预后标准，对于危机生命的状态是否使用有效安全的方案治疗难以抉择。

病因治疗

对感染性CVT主要是尽早针对病原菌使用敏感、足量、足疗程的抗生素及处理原发病灶；对非感染性CVT要根据已知或可能的病因进行相应治疗并纠正脱水、增加血容量、降低血粘度、改善脑血液循环等治疗。

对症治疗

有脑水肿​、颅内高压者，应积极行脱水降颅压治疗，常用甘露醇快速静脉滴注，可加利尿剂辅助脱水，应注意血液粘稠度、电解质及肾脏功能，也可用乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，颅压过高危及生命时可行颞肌下减压术；癫痫发作者给予抗癫痫治疗，高热患者应予物理降温，对意识障碍的患者应加强基础护理及支持治疗，并预防并发症。

特异性治疗

针对血栓本身的抗凝和溶栓治疗，理论上可解除静脉闭塞、恢复血流再通。但该方法在临床上仍有争议，具体方法不统一。

1)抗凝：肝素类抗凝药物治疗脑静脉系统血栓形成目的在于阻止血栓扩大，是闭塞的血管部分或完全再通。目前国内外倾向性的意见是：肝素抗凝治疗可能是安全、有效的，急性期可静脉给予普通肝素或皮下注射低分子量肝素。

2)溶栓：对脑静脉血栓形成进行全身静脉给药的溶栓方法，由于局部药物浓度低、且易导致颅内出血，现已经极少运用。对病情严重者，可以考虑血管内介入局部给药溶栓或清除血栓，但效果待评价，技术难度较大，仅适用于有条件的医院。

远期治疗

停用避孕药，治疗原发病和危险因素，继续口服抗凝剂3-6个月。

特殊人群的特殊治疗

1）妊娠期：妊娠期CVT中足量足疗程的低分子肝素治疗至关重要，整个妊娠期应持续应用足量低分子肝素，产后低分子肝素或维生素K拮抗剂应至少运用6周。既往有CVT病史的女性患者非妊娠禁忌，可推荐在怀孕前和产后预防性应用低分子肝素，而且由于存在潜在的病因，怀孕时应当行进一步检查，咨询血液学专家和孕产妇胎儿医学专家。

2）儿童期：儿童CVT是另外一个特殊人群，在补充液体、控制癫痫及颅内高压的同时，使用足疗程足量低分子肝素，筛查可能的感染灶及其他病因，并对重症患儿行脑电图检测。严重或长期的颅内高压可能会导致视力丧失，应定期评估视力和视野，并有效控制颅内高压。急性CVT的婴儿，可以考虑低分子肝素持续应用6周到3个月。出生后28天后诊断为CVT的儿童，即使有颅内出血，也应用足量低分子肝素治疗。持续运用低分子肝素或者口服维生素K拮抗剂3到6个月。儿童患者血管介入的有效性和安全性尚不确定，只有当在充分的抗凝治疗下，神经系统仍进行恶化的患者，并经过严格筛选，才考虑血管内介入治疗。

所有的CVT儿童患者，推荐在确诊后1周后重复行神经影像学检查，包括静脉成像，以检测初始血栓的播散情况以及心法脑梗死或出血情况。所有的急性CVT儿童患者，初始抗凝治疗开始以后，应在治疗后最初一周行CT或MRI扫描，以检测新发颅内出血情况，同时进行易栓倾向检查，明确可能造成栓塞复发的潜在凝血异常。CVT儿童患者应行血培养及鼻窦X片以确定有无潜在的感染。由于CVT儿童患者癫痫发作的可能性较大，意识丧失或机械通气患者可以考虑行持续脑电监测。

疾病预后

CVT预后较良好，病死率约为6-10%。23%患者症状可于诊断后几天出现加重，表现为意识障碍，精神状态紊乱，新发癫痫、局灶症状加重、头痛次数增加或者视力丧失等。约三分之一加重的患者可见新发病灶。3-15%患者可于急性期（一月内）死亡，多见于年轻人，主要死因是大量的脑出血导致小脑幕切迹疝。而晚期死亡多和潜在的状态，尤其是恶性肿瘤相关，常见于老年人。长期预后差的主要原因是中枢神经系统的感染、任一恶性肿瘤、深静脉血栓、影像提示脑出血等。血栓形成的部位也影响预后，一般脑内部和小脑静脉血栓预后较差。完全或者部分再通患者持续神经系统功能障碍出现率无明显区别，无再通者后遗症明显。虽然患者存活率较高，但是多遗留神经系统后遗症，比如反复发作的癫痫、视力下降、局灶神经功能的缺损、认知功能的受损。CVT复发的风险很低。既往有CVT病史者，若出现新发持续严重头痛，就应当考虑CVT是否复发及是否存在颅内高压。一般在一年内复发风险相对较大，但复发的患者一般不遗留神经系统后遗症。