亨廷顿病
名称
概述
亨廷顿病在1872年由美国内科医师Huntington对临床症状首先进行了描述1911年Alzheimer对病理改变作了观察，1993年确定其致病基因位于第4对常染色体短臂63位点，此基因编码的蛋白，命名为亨廷素(Huntingtin)。病理改变特点是纹状体和大脑皮质的神经细胞脱失最近发现在大脑皮质存在泛素阳性神经细胞核内包涵体和营养不良神经突起。
病因
病因：
Huntington病是影响纹状体和大脑皮质的常染色体显性遗传病火罐网，呈完全外显率，受累个体后代50%发病。HD为4号染色体短臂4p16.3的Huntingtin基因突变所致，基因产物为CAG三核苷酸重复扩增产生Huntingtin蛋白，正常人为11～34个CAG重复序列HD为40个以上火罐网。只要了遗传致病基因，或早或晚会出现症状，纯合子与杂合子的临床症状无明显差异，临床亦偶见散发病例根据发病年龄，HD可分为青年型(20岁前发病)及成年型。
本病遗传特点包括早发现象(anticipation)，后代中有连续发病提前倾向；父系遗传(paternal descent)早发倾向更明显，这两种现象都与导致HD突变的不稳定性有关散发病例(即无阳性家族史)的HD约占整个HD患者的1%。
Huntington报告的病例均为移居美国的英国人后裔约1000多例HD病人祖先可追溯到1630年自英国移民来的6个人，其中一个家系可上溯300年，共12代，每代都有HD病人。美国的许多患者都健康搜索是英国移民到美国长岛的两兄弟的后代Negretee(1958)在委内瑞拉San Luis小渔村居民中发现很多HD病人，所有病人都来自150年前患HD的一个妇女的后代。突变基因的亲源性影响发病年龄，幼年型HD多见于父系遗传年长发病多为母系遗传。另发现4对单卵双胎几乎同龄发病。本病每代平均患病率为50%男女同样受累，有些家族全部成员皆罹本病家族一旦发病，就要逐代无间断地相传。
发病机制：
虽然基因突变点已经明确但亨廷顿病发病机制还是不明确，有关发病机制的主要理论是脂质过氧化导致能量代谢的异常，后者进一步引起细胞的兴奋毒性和凋亡。亨廷素和泛素一起出现在患者纹状体和皮质的神经细胞核内包涵体中，以及营养不良健康搜索的轴突内但亨廷素和这些发病因素存在什么关系，以及通过什么途径导致神经细胞凋亡，还不明确。其可能的途径是：
1.通过亨廷素的细胞毒性导致不同部位的神经细胞变性。
2.亨廷素和甘油醛-3-磷酸脱氢酶结合导致能量代谢异常，出现尾状核线粒体呼吸链酶复合体Ⅱ/Ⅲ活性降低，后者进一步导致选择性神经细胞凋亡
3.亨廷素相关蛋白结合到亨廷素的多谷酰胺链健康搜索，也影响到其功能，进一步改变了细胞功能鶒，包括基因翻译的调控、蛋白的相互反应、细胞内和核内蛋白运输以及突触小泡的运输。
病理改变主要是大脑皮质和纹状体细胞丢失，大脑皮质萎缩脑后部区中等大小含γ-氨基丁酸(GABA)及脑啡肽并投射到苍白球外侧部火罐网的多棘神经元最早受累，尾状核及壳核受累严重火罐网，大量神经元变性丢失，小神经节细胞严重破坏，大神经节细胞轻度受侵，伴胶质细胞增生，脑室普遍扩大。
HD病人基底核中抑制性神经递质GABA及其生物合成酶谷氨酸脱羧酶(GAD)、Ach及生物合成酶胆碱乙酰基转移酶均降低，DA含量正常或轻度增高导致肌张力降低、动作增多。基底核中神经肽如P物质、蛋氨酸、脑啡肽、强啡肽等减少促生长激素抑制素和神经肽Y增加。PET显示解剖学正常的尾状核葡萄糖利用率降低。
有学者认为在病理生理的发病机制中，是由于基底核-丘脑-皮质环路的损害有两个投射系统连接基底神经节的传入和传出结构：①纹状体和苍白球内节及黑质网状部之间的单突触“直接”通路，此通路为抑制性的，以GABA和P物质作为神经递质；②通过苍白球外节和丘脑底核的“间接通路”，在这条通路中，纹状体与苍白球外节之间和苍白球外节与底丘脑核之间的投射都是抑制性的和GABA能的，而丘脑底核-苍白球内节通路则是谷氨酸能鶒的。激活直接通路可抑制输出核的活动从而使丘脑皮质投射神经元脱抑制。反之，激活间接通路对苍白球内节和黑质网状部具有净兴奋效应，从而对丘脑皮质神经元起抑制作用。
在Huntington舞蹈病早期，纹状体到苍白球外节(LGP)投射系统选择性地退行性变造成纹状体神经元到苍白球外节的神经元选择性地减少，导致LGP神经元对STN抑制活动增强，结果使STN释放冲动减少，也即对基底神经节(MGP，黑质的SNr和SNc)兴奋性冲动释放减弱，并继而引起丘脑腹外侧核(VL)对皮质反馈性抑制加强。这就可造成偏身舞蹈或偏身投掷(hemiballismus)。
症状
临床表现：
亨廷顿病为常染色体显性遗传。子女的发病几率是50%。父系遗传占优势者发病较早，而母系遗传占优势者发病较晚但如母亲已发病，在妊娠过程中，由于母体与胎儿的相互作用大部分胎儿流产而由父系遗传的小孩多能存活。和其他多谷酰胺重复病一样，亨廷顿病的遗传呈现遗传早发现象，即一代比一代发病早，且一代比一代症状重。
亨廷顿病的临床症状包括三方面即运动障碍、认知障碍和精神障碍这些临床表现均可以作为首发症状出现。
1.运动障碍 进行性发展的运动障碍表现为四肢、面、躯干的突然快速的跳动或抽动，这些运动不可预先知道鶒，也可以表现为不能控制的缓慢运动。查体发现舞蹈样不自主运动和肌张力不全。舞蹈样不自主运动是本病最突出特征，大多开始表现为短暂的不能控制的装鬼脸、点头和手指屈伸运动，类似无痛性的抽搐，但较慢且非刻板式。随病情发展，不随意的运动进行性加重，出现典型的抬眉毛和头屈曲，当注视物体时头部跟着转动，患者行走时出现不稳，腾越步态，加上不断变换手的姿势，全身动作像舞蹈。在疾病后期患者因全身不自主运动而不能站立和行走。即使坐着也不稳身体扭动突然站起又突然坐下，卧床后躯干和肢体仍不停的扭动。当病情发展时，随意运动受损愈益明显，动作笨拙、迟缓、僵直，不能维持复杂的随意运动，出现吞咽困难、讲话吞吞吐吐和构音障碍。出现不正常的眼球活动异常。在病的晚期随意运动减慢呈现出四肢不能活动的木僵状态。多数患者腱反射和感觉正常。
舞蹈样运动障碍是成年型亨廷顿病的典型运动障碍火罐网。在20岁前起病的少年型患者(占亨廷顿病的5%～10%)中，以不动性肌强直为主要运动障碍。表现为肌强直、肌阵挛，至晚期则呈角弓反张。此外与成人患者不同，约50%的少年型亨廷顿病者有全身性癫痫发作。
2.认知障碍 进行性痴呆是亨廷顿病患者另一个特征痴呆在早期具有皮质下痴呆的特征，后期表现为皮质和皮质下混合性痴呆。
认知障碍在亨廷顿病健康搜索的早期即可出现。开始表现为日常生活和工作中的记忆和计算能力下降患者记住新信息仅有轻度损害，但信息作修饰以便有效储存有明显困难，回忆也有显著缺陷。由于词的流利性、视空间功能及对社会和人际关系的判断能力下降，病人变的比较混乱，出现人格的改变。
言语的改变包括口语流利性测验健康搜索不良轻度找词困难和构音障碍。口语流利性损害是亨廷顿病最早能计量查出的认知功能不正常之一。在病的中期和晚期，患者不能完成需要组织、连续和语言学精心加工的语言测验，也不能完成需回忆不常用词的命名测试。但这些测试还需要记忆和认识能力，超出了语言范围火罐网。没有典型的错语和失语症，但构音和韵律障碍为本病患者的突出特征。舞蹈样运动障碍常可累及舌和唇破坏了发音的韵律和敏捷性，妨碍了言语的量、速度节律和短语的长度火罐网，使口语呈现一种暴发性质。由于患者仍保留词的识别记忆及对手的识别和对物的命名能力，亨廷顿病患者能继续与人交流。
随病情发展集中力和判断力进行性受损患者缺乏启动解决问题的行为健康搜索在需要计划和连续安排信息的作业上感到特别困难视空间能力下降，对结构的判断有困难。在需要连续安排运动健康搜索的额叶系统测验上,如手的连续变换动作有困难。
3.精神障碍 首先出现的精神状态变化为人格行为改变，包括焦虑、紧张、兴奋易怒、或闷闷不乐或不整洁以及兴趣减退，出现反社会行为、精神分裂症、偏执狂和幻觉。情感障碍是最多见的精神症状，且多出现在运动障碍发生之前。由于情感障碍出现在患者的运动障碍出现之前或了解其家族疾病特点之前所以健康搜索不是反应性障碍此外抑郁症状的发生率也很高，对患者的重度抑郁症状如能早期发现并及时治疗，可预防自杀。亨廷顿病患者的神经和精神性障碍进行性衰退最后患者处于呆傻、缄默状态
4.青少年型Huntington舞蹈病 在儿童及青少年期起病，20岁前起病约10%，年龄小于4岁起病约5%临床表现与成人HD不同，病程进展较快，肌张力障碍是突出表现，常以强直替代舞蹈样运动。尚可见Parkinson综合征小脑性共济失调眼球运动异常、肌阵挛及癫痫发作等火罐网，可出现精神衰退及行为异常，部分患者表现运动过度。少数病例运动症状不典型(Westphal变异型)，表现进行性肌强直和运动减少，舞蹈-手足徐动样症状不明显，多见于儿童期或20岁以前发病者。癫痫和小脑性共济失调也是青少年型常见特点伴痴呆和家族史可提示诊断。
并发症：
文献报道HD可合并其他疾病个别患者可发生癫痫、遗传性共济失调和偏头痛等。Becker(1953)Doll等(1922)、Pearson等(1954)Mackey(1906)、Bruym(1970)分别报道本病合并进行性肌营养不良、红细胞增多症神经纤维瘤病、畸形性骨炎(Paget病)和远端型(手足)神经源性肌萎缩等鶒。Schroeder(1931)和Haberlandt(1961)等报道本病合并肌萎缩侧索硬化症。
诊断
亨廷顿病的临床诊断标准是：
1.典型HD的家族史。
2.非其他因素导致的进行性运动异常伴舞蹈和僵直。
影像学检查发现对称性尾状核萎缩可以进一步支持亨廷顿病的诊断。在有症状的亨廷顿病患者中，已知左旋多巴可以使舞蹈样动作增加，左旋多巴可引起舞蹈样动作的患者比不引起舞蹈样动作者更可能发生本病，可以诱发处于亚临床状态的患者出现临床表现用于早期诊断，该试验存在一定的假阴性反应，阴性结果不能完全除外发病的可能性PET检查发现尾状核部位健康搜索的葡萄糖代谢减低，也可以出现在亚临床状态的患者，可用作超早期诊断健康搜索在亚临床患者如果基因检查发现亨廷素基因(TT15)三核苷酸串联重复序列异常扩展超过40可以进一步确定诊断。由于亨廷顿病具有完全外显的常染色体显性遗传特点，因此亨廷顿病的早期基因诊断具有重要意义，为产前诊断和遗传咨询提供可靠的依据。
鉴别
多数亨廷顿病患者有家族史，但通过基因检查手段也发现一些散发患者所以需与其他类型的遗传性和散发性舞蹈病进行鉴别在家族性疾病中齿状核-红核-苍白球-丘脑下核萎缩、良性遗传性舞蹈病和家族性棘红细胞增多症具有类似的临床特点散发性舞蹈病主要包括药物性、妊娠性、血管疾病、甲状腺功能亢进型系统性红斑狼疮狼疮抗凝固综合征、红细胞增多症艾滋病和风湿性舞蹈病。对患者进行详细鶒的临床检查和必要的辅助检查有助于亨廷顿病的鉴别诊断。
1.良性家族性舞蹈症 一种常染色体显性、隐性和性连锁的中枢神经系统疾病，分为婴儿早期、儿童期和少年早期三种类型，典型临床症状为非进行性的舞蹈表现和亨廷顿病不同之处鶒在于智能和精神均正常，影像学检查均无明显异常改变，基因检查发现早期发病者的基因位于常染色体14p可以采用多巴胺受体拮抗药进行治疗，近来此病是否为一个独立的疾病还是一个疾病综合征受到疑问。
2.风湿性舞蹈病 一种散发的良性自限性疾病，病理改变主要表现为基底核炎性病变，主要发病时间在5～15岁11岁后女性较多。起病多有精神异常，而后隐匿出现不自主的运动，多涉及面部可伴有构音障碍和吞咽困难，不自主运动更为唐突暴发，跳动样和抽动样，与亨廷顿病的舞蹈样运动非刻板模式鶒不同，有些儿童出现肌张力低下火罐网，痴呆则罕见。首次发病后持续时间不超过6个月，但25%的患者在发病2年后有复发。部分患者可以伴随出现风湿热、心肌炎和关节炎，血沉快或抗链球菌溶血亲“O”滴度可增高。影像学检查无异常改变。早期可以应用青霉素和激素治疗治疗，但不能缩短舞蹈病的自然病程
3.神经棘红细胞病 一种伴随中枢神经系统和周围神经损害的隐性遗传性疾病其特征为进行性神经退行性变，伴舞蹈样动作及棘形红细胞增多。根据遗传方式分为常染色体隐性或显性遗传的舞蹈病-棘形红细胞增多症，以及 X-连锁Mcleod综合征两种类型。临床表现与亨廷顿病有许多共同特点。此症多于15～35岁、以肢体和躯干的舞蹈以及口面运动障碍开始发病，也可以出现肌张力不全和帕金森综合征健康搜索的表现，常合并周围神经病。运动障碍持续进行导致病残鶒，于50～70岁死亡。患者可以出现严重的行为障碍和情绪改变，但痴呆不明显。头颅CT检查显示纹状体萎缩，特别是尾状核头部萎缩最明显。血涂片检查发现外周血的红细胞为棘红细胞。血清肌酸磷酸激酶和乳酸脱氢酶含量可增高。肌电图和肌肉活检有神经原性肌萎缩神经病理检查和亨廷顿病相似，尾状核和壳核萎缩，小细胞消失、大神经元保存，但没有泛素和亨廷素阳性的神经细胞核内包涵体。临床上，神经棘红细胞增多症与亨廷顿病的区别是：隐性遗传、无明显痴呆、有周围神经病和神经元性肌萎缩、棘红细胞增多病理改变没有亨廷素阳性的神经细胞核内包涵体。
4.其他类型的舞蹈病 药物性迟发性运动障碍出现在精神病患者长期应用精神阻滞药后，最显著的动作累及口和舌，但手、腿、躯干和呼吸肌也可发生舞蹈手足徐动症智能障碍仅出现在部分患者的晚期。此病的诊断主要依靠长期应用精神阻滞药的药物史。妊娠性、血管疾病、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、狼疮抗凝固综合征红细胞增多症可以出现舞蹈症表现，这些疾病均存在相应的内科表现，注意观察相关的内科症状其鉴别诊断不困难。
检查
实验室检查：
1.遗传学检测 是确诊重要手段，PCR法检测IT5基因中CAG重复拷贝数，正常人不超过38个拷贝，患者在39个以上，至今未发现重叠现象，阳性率高，只需检测患者本人，可作到疾病症状前诊断和产前诊断等。
2.脑电图 可有弥漫性异常，无特异性主要为低波幅快波火罐网，尤其额叶明显，异常率占88.9%。α活动减少或无波幅降低。视觉诱发电位波幅降低但首波部分潜伏期正常患者P100不正常火罐网检测P300可能作为本病早期智能障碍的客观指标
3.影像学检查 头部CT或MRI对于诊断亨廷顿病具有重要的临床价值鶒，典型的影像学特点是双侧尾状核萎缩，导致侧脑室额角外侧面向外膨起。SPECT检查发现尾状核和豆状核区血流明显下降，额叶和顶叶血流也有下降，与患者这些部位火罐网的病理改变有关。PET表现尾状核区葡萄糖代谢明显降低，尾状核区的代谢活性下降可出现在尾状核萎缩前。
治疗
治疗：
目前没有任何药物可以改变亨廷顿病的自然病程，但可以采取措施改善临床症状、减少舞蹈样动作治疗集中在对心理与神经征候两方面的症状治疗，同时进行必要的支持治疗鶒。要让患者及可能得病者树立信心相互帮助，建成富有乐观主义的家庭。
亨廷顿病患者脑内γ-氨酪酸(GABA)减少胆碱能活动受抑制，而多巴胺活动过度可选用对抗多巴胺能药物或多巴胺受体抑制剂。
1.对抗多巴胺能药物或多巴胺受体抑制剂 丁酰苯类药物中的氟哌啶醇和吩噻嗪类药物氯丙嗪、奋乃静等是主要治疗药物可以阻滞多巴胺受体。苯酰胺类药物如硫必利(泰必利)有抗多巴胺能的作用，3次/d，100mg/次。
2.提高胆碱的含量 毒扁豆硷抑制中枢胆碱酯酶的活性，阻止胆碱的降解，可改善舞蹈样运动
3.增加中枢神经系统的γ-氨酪酸(GABA)含量 异烟肼是γ-氨基丁酸转移酶的抑制剂，可能使中枢的γ-氨酪酸(GABA)含量升高，使有些患者有轻到中度的进步。一般剂量为10～20mg/kg火罐网，每一疗程用药时间4个月～1年；同时应用维生素B6效果更好。
4.痴呆症状治疗 目前还没有很好的药物。但精神症状通过药物治疗可以获得改善。可用阿米替林、多塞平(多虑平)改善患者的抑郁症状。对暴躁和愤怒暴发时可用氟哌啶醇和碳酸锂联合治疗火罐网。
5.神经细胞移植或胚胎纹状体组织的移植 尚处于探索之中，是否有效还不能确定
6.其他治疗 可配合应用神经系统促代谢药物、维生素类和能量合剂等。抗自由基治疗、抗氧化和抗细胞兴奋毒性治疗可能也具有一定的疗效。此外加强肢体功能训练和进行心理治疗也可以获得良好的疗效
预防
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