肺性脑病

（一）原发疾病

慢性肺部疾病，最常见的为慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺源性心脏病。其他如胸廓畸形、重症结核、肺纤维化、肺癌等病也可成为其病因。

（二）神经系统疾病

格林-巴利综合征、脑干肿瘤、脑干炎症、颈椎损伤、进行性延髓麻痹、重症肌无力危象等病均可造成呼吸肌麻痹。

（三）诱发因素

1、急性或慢性肺部感染。

2、药物影响，如异丙嗪、异戊巴比妥、苯巴比妥、哌替啶、吗啡等。另外,长时间高浓度吸氧也可触发肺性脑病的发生。

3、水和电解质平衡紊乱。

4、急性或慢性气道阻塞,如痰、异物等堵塞气管、支气管。

慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺源性心脏病、胸廓畸形、重症结核、肺纤维化、肺癌、格林-巴利综合征、脑干肿瘤、脑干炎症、颈椎损伤、进行性延髓麻痹、重症肌无力危象等。

1、病史：有慢性支气管-肺疾病、胸部畸形、肺血管疾病、神经肌肉疾病等病史。

2、体征：有呼吸困难、紫绀等症状，并随之出现精神神经症状，早期出现头痛、兴奋、谵妄、躁动，其后出现意识障碍。

3、相关检查

（一）脑血管病

1、早期也可有兴奋、头痛、易激动，当出现大面积的脑梗死和脑出血时，可有意识障碍。

鉴别依据：

（1）原有高血压病。

（2）精神症状少见，意识障碍为突发性，常伴神经系统定位体征和病理体征。

（3）动脉血氧分压和二氧化碳分压在正常范围。

2、部分脑血管病人当合并肺部感染或中枢神经性肺水肿时，可有呼吸频速，肺部啰音，甚至紫绀，但上述症状体征出现在脑血管病发作、意识障碍之后，可以鉴别。

（二）精神分裂症

无慢性阻塞性肺病史，无呼吸困难、紫绀等表现。大多没有意识障碍、妄想、幻觉、思维联想障碍等都是在意识清晰的情况下出现的，精神分裂症的思维散漫或破裂，如语句之间、概念之间、或上下文之间缺乏内在意义的联系，还有物理影响性妄想等，在肺性脑病等症状性精神病均很少出现。

（三）与药物引起的精神障碍鉴别

慢性阻塞性肺病、肺心病在治疗过程中经常使用喹诺酮类抗生素、β2受体激动剂、肾上腺皮质激素等药物。这些药物有时可出现兴奋、躁动、谵妄、四肢颤动等副作用，甚至出现妄想症状。根据用药史和血气分析结果可协助诊断，停药或药物减量使用后，以上症状常很快得到控制。一些慢性阻塞性肺病、肺心病患者，如在治疗过程中使用排钾利尿剂，患者未及时补充电解质，可因单纯代谢性碱中毒出现精神异常兴奋、躁动、抽搐，此时电解质检查常显示低钾、低钠、低钙血症，动脉血气分析示代谢性碱中毒，而无典型Ⅱ型呼衰的表现，及时补充电解质效果显著。

（四）其他躯体疾病时的精神障碍

1、肾功能衰竭时的神经精神障碍，患者有慢性肾脏病史，临床表现有水肿、贫血、肾性高血压、尿少、氮质血症、电解质紊乱等表现；肝脑综合征和肝性昏迷患者常有慢性肝病史，发病诱因有进食大量蛋白质或含氮物质，发病可能与血氨聚积、氨基酸代谢异常、假神经递质有关，临床表现常有黄疸、腹水、低蛋白血症，神经系统方面常有扑翼样震颤、肌张力增高、肌健反射亢进，甚至出现大脑皮层或去大脑强直状态；脑电图出现弥散性高电位慢波，在昏迷前期及昏迷期尚可出现较特异的三相波。

2、少数系统性红斑狼疮和席汉综合征亦可出现神经精神症状。红斑狼疮属结缔组织病，脑内小血管的类纤维样变性和坏死是此类病变引起精神障碍的病理基础，除精神症状外，可有脑神经损害、肢体瘫痪、不自主运动等。席汉综合征临床表现有消瘦、恶病质、严重贫血、停经、第二性征消失等。

（一）实验室检查

1、血常规

红细胞增多，血红蛋白也相应增高。

2、血气分析

急性呼吸衰竭一般以动脉血氧分压在8kPa（60mmHg）以下作为诊断指标，慢性呼吸衰竭氧分压7.3～6.6kPa（55～50mmHg），二氧化碳分压>7.3kPa(55mmHg)为诊断指标。

3、脑脊液

常见压力增高在1.93kPa（200mmH2O）以上，常规、生化可正常。

（二）辅助检查

1、脑电图

可有额、顶叶弥漫性θ和δ波改变，其异常程度与脑缺氧的程度相一致。

2、经颅多普勒超声检查

为收缩峰高尖，舒张峰低平，PI值增高，平均血流速度降低改变。

（一）病因治疗

持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，祛痰、解痉、平喘，合理使用呼吸兴奋剂，合理使用抗生素，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；当出现意识障碍或动脉血氧分压小于45mmHg时，可建立人工气道，使用有创机械通气治疗。

（二）对症治疗

1、对有意识障碍，估计存在颅内压增高、脑水肿者，可小量应用脱水剂，对以抑制症状为主的患者可使用呼吸兴奋剂或纳络酮静注。

2、对以兴奋、躁动、失眠、谵妄为主的患者禁用镇静催眠药如苯巴比妥和地西泮，慎用或禁用氯丙嗪、度冷丁等药物，因上述药物可致呼吸抑制。对以神经衰弱症状群为主的患者，可使用一些安神作用中成药治疗，如神衰果素片。对兴奋、躁动、手指震颤患者，应注意β2受体激动剂、呼吸兴奋剂的副作用，如确与药物有关，应停药或减量使用。

3、对以谵妄、妄想、精神错乱的患者，可在严密观察下使用氟哌啶醇，该药为丁酸苯类抗精神病药物。适用于急性、慢性精神分裂症。小剂量对老年精神障碍患者较适宜。该药毒性较低，少数患者可出现椎体外系症状，恶心、呕吐、口干等副作用，对呼吸系统、肝、心脏副作用较低。

1、肺性脑病为缺氧、二氧化碳储留潴留引起的精神神经症状综合征。

临床表现常见下述两大症状群：

（1）神经衰弱症状群

多见于前驱期或恢复期，临床表现为头痛、头昏、倦怠、注意力不集中、记忆减弱、睡眠浅表、失眠、睡眠颠倒、情绪不稳易于激动或焦虑不安等类似神经衰弱的症状。

（2）急性脑病症状群

多见于慢性呼吸衰竭的急性发作加重期，有不同程度的意识障碍，从嗜睡直到昏迷。初期以谵妄症状常见，此时意识清晰度降低，有定向障碍，恐怖性视听幻觉，活动不协调，患者思维不连贯、理解困难，可出现被害妄想或其他妄想。

肺性脑病患者早期常出现头痛、睡眠障碍、易激动，其后出现兴奋、谵妄、躁动、妄想，此后出现昏睡、昏迷状态。体格检查患者常有明显的呼吸困难，紫绀、双眼结膜充血，双肺可闻及干性或湿性啰音。血气分析患者氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于50mmHg，肺性脑病患者的二氧化碳分压往往在70mmHg以上。

肺性脑病是肺心病晚期的严重并发症之一，病死率很高。据统计，肺心病合并肺性脑病者约占20%，其病死率高达32.5%～77.0%，是肺心病患者死亡的主要原因。因此，对肺性脑病的早期诊断，及时合理地进行防治，在降低肺心病的病死率方面具有重大的意义。

1、加强锻炼，提高机体抗病能力，预防感冒和呼吸道感染。

2、加强对原发病的防治，戒烟，阻止向呼吸衰竭发展。

3、慢性呼吸衰竭由代偿转入失代偿的直接诱因常为呼吸道感染，一且发生应立即治疗，防止呼吸衰竭恶化。

4、住院积极诊治，治疗原则是纠正缺氧、改善通气，治疗酸碱失衡及电解质紊乱和消除诱因等综合疗法。

5、基本上以对因治疗和对症治疗，对症治疗以改善心、肺、脑功能为主，提高患者的生活质量。

1、控制感染

积极配合医生合理使用有效的抗生素，尤其是在急性感染期，应及时有效、足量地选择针对性较强的抗生素控制感染，防止病情加重在药物治疗中，严格按照给药时间，做到现用现配，并注意无菌操作，加强病房管理避免交叉感染。

2、合理用氧

应用正确的氧疗方法，并注意监测其疗效。氧疗不当不仅不能改善症状，反而使病情恶化，是肺性脑病诱发因素之一。

3、保持呼吸道通畅

临床上一般应用呼吸兴奋剂，促进二氧化碳排出，但是使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅否则会促发呼吸肌疲劳，进而加重肺性脑病的发生。应定时翻身、拍背；若痰液黏稠可给予超声雾化，以湿化气道，稀释痰液对于年老体弱、神志异常而无力咳嗽、咳痰的患者要适时给予吸痰，必要时进行气管插管。

4、纠正电解质紊乱

合理使用利尿剂。

5、饮食护理

宜采用低热量、清淡可口易消化的饮食。有心衰并四肢水肿的患者给予低盐饮食，可给予适量的碳水化合物和脂肪，对于应用排钾利尿药的患者应鼓励多进含钾药物，以免造成电解质失衡而诱发肺性脑病。

6、慎用安眠镇静剂

患者烦躁不安时要警惕呼吸功能衰竭、电解质紊乱，切勿随意使用安眠镇静剂,以免诱发或加重肺性脑病,必要时可按医嘱给予水合氯醛等。

7、心理指导

针对不同的对象给予心理健康指导。