抽搐与惊厥

　　(一)发病原因

　　病因可概括为以下4类：

　　1.颅内疾病导致抽搐与惊厥

　　(1)脑先天性疾病：如脑穿通畸形小头畸形脑积水胎儿感染各种遗传性代谢病以及母亲妊娠期药物毒性反应及放射线照射等引起的获得性发育缺陷

　　(2)颅脑外伤：颅脑产伤是新生儿或婴儿期抽搐的最常见病因成人闭合性颅脑外伤的抽搐发生率为0.5%～5%开放性损伤为20%～50%绝大多数病例在外伤后2年内出现

　　(3)脑部感染：各种脑炎脑膜炎脑脓肿及脑寄生虫病

　　(4)脑血管病：脑血管畸形脑蛛网膜下隙出血脑栓塞脑动脉硬化脑血栓形成颅内静脉窦及静脉血栓形成

　　(5)颅内肿瘤：常见于小脑幕上肿瘤尤以少突胶质细胞瘤最多见(60%以上)其次为脑膜瘤和星形细胞瘤各种转移瘤也可导致抽搐

　　(6)脑部变性疾病：如结节性硬化症Alzheimer病和Pick病等

　　(7)中枢脱髓鞘疾病：如Schilder病多发性硬化急性播散性脑脊髓炎等

　　2.颅外疾病导致抽搐与惊厥

　　(1)脑缺氧：如窒息休克急性大出血一氧化碳中毒吸入麻醉等

　　(2)代谢内分泌疾病：

　　①氨基酸代谢异常如苯丙酮尿症等

　　②脂质代谢障碍如脂质累积症

　　③糖代谢病如低血糖半乳糖血症

　　④水电解质紊乱如低钠血症高钠血症水中毒低血钾低血镁高碳酸血症等

　　⑤维生素D缺乏甲状旁腺功能低下

　　⑥维生素缺乏及依赖症如维生素B6维生素B12及叶酸缺乏症

　　(3)中毒：

　　①药物：如中枢兴奋药(尼可刹米戊四氮樟脑)过量;抗精神病药(氯丙嗪三氟拉嗪氯普噻吨等)剂量过大;突然停用抗惊厥药或中枢神经抑制药等

　　②重金属中毒如铅汞中毒

　　③食物农药中毒及酒精戒断等

　　(4)心血管疾病：如Adams-Stokes综合征高血压脑病

　　(5)过敏或变态反应性疾病：如青霉素普鲁卡因过敏偶可成为病因

　　3.神经官能症 癔症性抽搐

　　4.高热 常是婴幼儿抽搐的主要原因

　　(二)发病机制

　　抽搐的发生机制极其复杂可以是中枢神经系统功能或结构异常也可以是周围神经乃至效应器的异常或两者兼而有之按异常电兴奋信号的来源不同可分为两种情况：

　　1.大脑生理功能及结构异常 正常情况下发育完善的脑部神经元具有一定的自身稳定作用其兴奋与抑制系统处于相对平衡许多脑部或全身疾病破坏了这一平衡导致神经元兴奋阈降低和过度同步化放电因而引发抽搐

　　(1)神经元兴奋阈降低：神经元的膜电位稳定取决于膜内外离子的极性分布和结构完整颅内外许多疾病可通过不同途径影响膜电位的稳定如低钠血症高钾血症直接引起膜电位降低(神经元兴奋阈降低)使神经元自动去极化而产生动作电位;缺血缺氧低血糖低血镁及洋地黄中毒等影响能量代谢或高热使氧葡萄糖三磷腺苷过度消耗均可导致膜电位下降;此外脑部感染或颅外感染的毒素直接损伤神经元膜而使其通透性增高低血钙使细胞对钠离子通透性增高均可使细胞外钠内流而致神经元自动去极化

　　(2)脑神经元及其周围结构受损：各种脑器质性病变(如出血肿瘤挫裂伤脑炎脑脓肿等)可以导致神经元稀疏膜结构受损树突变形胶质细胞增生和星形胶质细胞功能异常导致钾离子流失从而使神经元膜难以维持相对稳定的极化状态易形成自发性长期的电位波动

　　(3)神经递质改变：当兴奋性神经递质过多如有机磷中毒时胆碱酯酶活性受抑制致兴奋性递质乙酰胆碱积聚过多即可发生抽搐反之抑制性神经递质过少如维生素B6缺乏时谷氨酸脱羧酶的辅酶缺乏影响谷氨酸脱羧转化为抑制性递质γ-氨基丁酸的生成;再如肝性脑病早期因脑组织对氨的解毒需要谷氨酸致使γ-氨基丁酸合成的前体谷氨酸减少其结果均导致抽搐

　　(4)精神因素：精神创伤可引起大脑皮质功能出现一时性紊乱失去对皮质下中枢的调节和抑制引发抽搐如癔症性抽搐

　　(5)遗传因素：高热惊厥和特发性癫痫大发作有明显的家族聚集性这些提示遗传因素在抽搐发生中的作用即遗传性神经元兴奋性降低

　　2.非大脑功能障碍 主要是脊髓的运动或周围神经如破伤风杆菌外毒素选择性作用于中枢神经系统(主要是脊髓脑干的下运动神经元)的突触导致持续性肌强直性抽搐士的宁中毒引起脊髓前角细胞兴奋过度发生类似破伤风样抽搐

　　低血钙或碱中毒除了使神经元膜通透性增高外常由于周围神经和肌膜对钠离子通透性增加而兴奋性升高引起手足搐搦

　　此外

　　临床表现可分为两大类及伴发症状：

　　1.抽搐的类型 由于病因不同抽搐的形式也不一样

　　(1)全身性抽搐：为全身骨骼肌收缩如癫痫大发作表现为强直-阵挛性抽搐;破伤风则是持续强直性抽搐

　　(2)局限性抽搐：为躯体或颜面某一局部的连续性抽动如局限性运动性癫痫常表现为口角眼睑手或足等的反复抽搐;若抽搐自一处开始按大脑皮质运动区的排列形式逐渐扩展即自一侧拇指始渐延及腕臂肩部则为Jackson癫痫而手足搐搦症则呈间歇性四肢(以上肢手部最显著)强直性肌痉挛典型者呈“助产士”手

　　2.抽搐伴随的症状 临床上引起抽搐的疾病颇多部分抽搐类型相似故分析其伴随的症状对病因诊断具有重要意义癫痫大发作常伴有意识丧失和大小便失禁;破伤风有角弓反张牙关紧闭苦笑面容和肌肉剧烈疼痛;感染性疾病常伴全身感染中毒症状;脑肿瘤常伴有颅内高压及局部脑功能障碍症状;心血管肾脏病变内分泌及代谢紊乱等均有相应的临床征象

颅后凹小脑等部位的肿瘤或小脑扁桃体疝影响了脑干功能可出现间歇性去皮质强直

　　依据病史和体格检查提供的线索选择实验室检查的项目除了血尿粪常规外有血液生化(血糖电解质等)血气分析心肝肾功能测定及内分泌等检查脑脊液常规生化及细胞学检查有助于中枢感染伴发抽搐的病因学诊断

　　1.内科方面 当临床提示抽搐是全身疾病引起时应根据提供的线索选择相应的检查包括毒物分析心电图超声心动图B超等

　　2.神经系统方面 一旦怀疑神经系统病变应根据临床提示的病变部位和性质选择相应的检查

　　疑为癫痫大发作可选择脑电图SPECT扫描和PET扫描

　　颅内占位性病变可通过头颅X线摄片脑CT和MRI检查进行定位及定性诊断;脑血管病变可选择脑血管功能检测仪经颅多普勒以及造影(气脑脑室脑血管造影)

　　脊髓或周围神经伴发抽搐可选用肌电图椎管造影辅助诊断

　　体感诱发电位脑干诱发电位(听觉视觉诱发电位)对脑脊髓或周围神经及肌肉病变的定位诊断具有重要意义

　　抽搐并不是一种疾病而是疾病严重的临床征象或是某些疾病(癫痫高热惊厥低钙血症等)的主要表现应综合分析才能明确其发生原因

　　1.明确抽搐性质分析抽搐病因

　　(1)抽搐的类型

　　(2)抽搐伴随的症状

　　(3)既往史：既往史对诊断有重要的参考价值反复发作常提示癫痫而外伤感染以及内脏器官的疾病情况有助于发现抽搐的原发病

　　2.体格检查 引起抽搐的病因很多常涉及临床各科因此详细的体格检查十分重要通常重点是内科和神经系统方面的检查

　　(1)内科检查：几乎各重要内脏器官的疾病均可引起抽搐故必须按系统进行检查如心源性抽搐可有心音及脉搏消失血压下降或测不到或心律失常;肾性抽搐则存在尿毒症的临床征象;肝性脑病引起的抽搐常有肝硬化的临床表现;低钙血症的常见体征有Chvostek征和Trousseau征阳性

　　(2)神经系统检查：神经系统许多疾病可引起抽搐通过仔细的神经系统检查有助于判断引起抽搐的病变部位当存在局灶体征如偏瘫偏盲失语等时对脑损害的定位更有价值

　　精神状态的检查对功能性抽搐的确定有参考价值

　　主要是急诊对症处理防止外伤;其次是积极确诊并治疗病因

　　惊厥患者的一般处理原则是：

　　1.将患者平卧头偏向一侧以防分泌物或呕吐物进入气管发生窒息应防止病人咬伤舌头可用纱布将压舌板裹好放入患者一侧上下牙之间或使用开口器另外须防止跌伤

　　2.针刺疗法发作时可针刺人中涌泉

　　3.地西泮(安定)10mg缓慢静脉注射;或可用10%水合氯醛溶液20～30ml灌肠