原发性甲状旁腺功能亢进症与肾病

原发性甲状旁腺功能亢进，在临床上极易被忽略，但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、高钙血症或顽固性消化性溃疡等情况时，均应想到此病，并做相应检查以确诊。不同病因治疗原则不同，原发性甲旁亢宜尽早手术切除腺瘤，不适宜手术者，则应根据并发症的不同，选择的药物亦有不同。继发性甲旁亢则以治疗原发病为主，继发性甲旁亢应作甲状旁腺次全切除。

病因尚不明了，可能的原因有以下几点：

1.头颈放射治疗

10%～30%甲旁亢病人曾有放射治疗史，而且常有甲状腺结节疾病。其中良性甲状腺疾病占20%～50%，恶性病变为6%～11%。

2.酗酒。

3.药物

噻嗪类利尿药，糖皮质激素，硫氧嘧啶、胰高血糖素等均可导致PTH增高。

4.遗传

在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢，部分多发性内分泌腺瘤（MEN），MENI是指垂体，胰腺，甲状旁腺，肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤，第二对染色体q13等位基因的缺失；MENII是指甲状旁腺增生或腺瘤同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤，第10对染色体的基因缺陷。

1.骨关节损害

全身性弥漫性骨病，多为承受重力的骨骼，如下肢、腰椎。体检时可有长骨部位压痛，发生自发性骨折，尤其在囊性病变部位，多发生在长骨。关节痛系软骨下骨折或侵袭性关节炎所致，极易误诊为类风湿性关节炎。

2．泌尿系统

约2/3患者可有肾损害，常见的是复发性泌尿道结石，肾绞痛，血尿、多尿，多饮，加之血钙增高，严重时产生尿崩。易反复尿路感染，形成不可逆的肾功能衰竭。

3．消化系统

病人有消化不良，纳差，恶心，呕吐及便秘。可伴有复发性消化性溃疡，药物治疗无效。摘除甲状旁腺腺瘤后可使痊愈。5%～10%病人有急、慢性胰腺炎发作。

4．心血管系统

高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，心内膜及心肌钙化使心功能减退。

5．神经精神病变

当血钙3～4mmol/l时有精神衰弱症状。4mmol/l时呈精神病，出现谵妄，精神错乱。接近5mmol/l时昏迷不醒。少数有头痛、脑卒中、锥体外系病变、麻痹，可能与颅内钙化有关。

6．肌肉系统

肌无力，近端肌肉疼痛，萎缩，肌肉活检呈非特异性改变。肌电图可报告为肌源性或神经源性，可误诊为周围神经

炎。

1.定性检查

（1）血清钙　高血钙是本症最主要的生化指标，最具诊断价值。有许多病人需要在同一实验室重复几次化验才能发现。血钙>2.6mmol/l才能诊断高血钙。如果能够测定游离钙，对高钙血症诊断更为有利。

（2）血清磷　正常成人为0.97～1.45mmol/l，儿童为1.29～2.10mmol/l。甲旁亢时80%病人血磷降低，因PTH“溶骨排磷”作用所致。必须强调空腹血磷下降。

（3）24小时尿钙排量　我国成人24小时尿钙排量1.9～5.6mmol（75～225mg）甲旁亢时尿钙排量增加。24小时尿钙>250mg（女性）和300mg（男性）有诊断意义。

（4）24小时尿磷排量　正常24小时尿磷小于1克，甲旁亢时常增高。但受饮食因素的影响，其诊断意义不如尿钙排量那么重要。尿磷清除率（Cp）对甲旁亢有60～70%诊断意义。

（5）尿cAMP（环磷酸腺苷）测定　80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循环中有生物活性的PTH的浓度。

（6）肾小管再吸收磷试验（T.R.P）正常时若每天摄入800～900mg磷的条件下，磷从肾小球滤过，肾小管能吸收80%～90%，即TRP80%～90%。PTH抑制肾小管对磷的重吸收。甲旁亢时抑制到10%～70%，低于78%即有诊断意义。

（7）尿羟脯氨酸（HOP）测定　PTH可以起溶骨，使骨有机基质溶解，因此尿中HOP增加。

（8）PTH测定　原发性甲旁亢中，55%～95%病人的血清中iPTH明显增高。如血钙增高时PTH增高对甲旁亢有特殊诊断意义。

（9）钙负荷试验　正常人静脉输钙后，血钙浓度增高，PTH减少。但甲旁亢患者血钙对PTH的负反馈障碍。所以钙负荷后PTH并不下降或轻度下降。正常人明显下降，甚至抑制到0。该试验仅使用于PTH增高，血钙增高不明显的可疑病人。

（10）皮质醇抑制试验　主要用于鉴别其他原因引起的高钙血症。甲旁亢患者口服大剂量糖皮质激素（强的松60mg/天）连续一周，血钙不下降。其他原因如维生素D中毒，骨髓瘤等，牛奶碱中毒血钙能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。

（11）X线检查　对骨型及混合型患者必须作各部分的X线检查，最早的X线征象为骨膜下骨吸收，可发生在骨质疏松前。

2.定位检查

由于原发性甲旁亢大多为甲状旁腺腺瘤，故影像学检查可提示病变部位利于手术探查。

（1）B超　有效率为70%～79%，可以发现0.5～1cm的肿瘤，假阳性仅4%。但不容易发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。

（2）颈部及纵隔CT检查　上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为1.6cm。

（3）放射性核素检查　近年来，锝-99（99mTc-MIBI）替代了原来锝-99m（99m-Tc）和陀（201TI）双重放射性核素减影扫描。可检出直径1cm以上的病变。

（4）选择性甲状腺静脉取血测iPTH　此项检查为创伤性，血iPTH的峰值是反映病变的甲状旁腺位置。

（5）选择性甲状腺动脉造影　由于该检查可致严重的并发症，该慎重对待。

定位确诊后可考虑手术探查，需要有经验的外科医生进行探查。在再次手术前颈部超声及放射性核素MIBI检查和纵隔CT检查尚有一定意义。

（一）手术探查

是治疗甲状旁腺机能亢进的有效方法。

（二）内科治疗

当有严重心血管和严重高钙血症暂时不能手术时可以先用药物治疗，为手术创造条件。

1．限制含高钙食物摄入

2．抑制PTH分泌

（1）β3肾上腺素受体抑制剂　心得安。

（2）甲氰咪呱　作用欠可靠。

3．抑制PTH对骨的作用

（1）磷酸盐　有增加血磷，使钙盐沉积在骨内引起血钙降低；其次抑制1,25（OH）2D3的生成，导致肠钙吸收减少使血钙降低。由于磷制剂对胃肠道反应，加上磷制剂刺激PTH分泌会引起软组织异位钙化等副作用，目前已不推荐用于原发性甲旁亢的治疗。

（2）雌激素　适用与绝经妇女患者，要权衡使用，建议用选择性雌激素受体调节剂-雷诺昔芬。

（3）二膦酸盐抑制破骨活性，降低血钙。