烂喉丹痧

是外感疫毒而引起的一种急性传染病。临床以发热、咽喉肿痛溃烂、肌肤丹痧密布为主要特征，多发于冬春二季。本病因有咽喉溃烂、肌肤丹痧故称为“烂喉丹痧”、“烂喉痧”；由于肌肤发生的痧疹赤若涂丹，故称“丹痧”； 因其可互相传染引起流行，属于时疫，故又称“疫喉痧”、“疫喉”、“时喉痧”等。西医学的猩红热可参考本篇进行辨证施治。

本病最早在《金匮要略?百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》所述“阳毒”条中有“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛、唾脓血……”类似记载；《诸病源候论》将所载“阳毒”归于“时气候”，指出其有传染性，甚至能酿成流行。清代金保三《烂喉丹痧辑要?叶天士医案》中的记载，真实反映了曾经流行的情况：“雍正癸丑年间，有烂喉痧一症，发于冬春之际，不分老幼，遍相传染，发则壮热烦渴，丹密肌红，宛如锦纹，咽喉痛肿烂，一团火热内炽。”

本病多发于儿童，发病季节冬春多见。

【病因病机】

冬春气候变化反常，酿成疫疠邪毒。若值人体正气亏虚、腠理疏松、寒温失调则疫疠邪毒从口鼻而入，驻于咽喉，内犯肺胃，疫疠邪毒为温热时毒，具有攻窜之性，其性炽烈，易于内传，变化凶险。病初肺卫受邪，则见发热恶寒；热毒冲攻咽喉则咽喉红肿溃烂；热毒蒸腾肺胃，窜扰血络，发为肌肤丹疹。小儿稚阳之体，卫外不固，易染邪成病。

1．疫毒攻侵，相争肺卫　疫疠邪毒为温热时毒，从口鼻而入，驻于咽喉，内犯肺胃。

2．疫毒炽盛，壅结气分　疫毒其性炽烈，内传肺胃，壅结阳明气分,肺胃实热和疫毒交炽上攻，咽喉红肿溃烂，热毒窜扰血络，肌肤丹疹密布。

3．毒陷营血，热燔营血　若正虚邪盛，疫毒内陷营血，热燔气营，肌肤丹疹成片；邪毒壅结咽喉，肿痛溃烂，或疫毒逆传心包，扰乱神明。

4. 余毒未尽，肺胃阴伤　疫病后期，余邪未尽，正气亏虚，阴液耗伤，体质未复。

【诊断要点】

1．病史　多发于冬春季节，有烂喉丹痧流行病史和接触史。

2．临床症状　起病急骤，发热，咽喉红肿溃烂，肌肤丹疹密布。多数患者在发病后12～24小时内出现丹疹，一日之内遍布全身。

3．局部检查　咽部及喉核充血、肿胀，表面有黄白腐物易拭去，或软腭部位有红色小出血点，颈部臖核肿大。

发热1～2日内出疹，皮肤丹疹为弥漫性针尖状小点，微高于皮肤，压之退色，丹疹之间呈一片红晕，丹疹消退后皮肤有脱屑但无色斑痕迹。丹疹最早见于腋下、腹股沟、颈部，渐次胸背、腹部和四肢，面部潮红无皮疹，口唇周围苍白。

病初舌红苔白厚，根部乳头突起如“草莓舌”，2～4日后白苔脱落，舌面红绛起刺状如“杨梅舌”。

咽拭子培养B溶血性链球菌（+）。

【鉴别诊断】

风疹　风疹全身症状轻，无咽痛溃疡。于发热1～2日后出疹，呈稀疏淡红色小丘疹，疹后无脱屑及色素沉着。

麻疹　麻疹虽发热、咽痛但无咽部溃疡，颊黏膜处可见柯氏斑。一般于起病3～4日后出疹，呈暗红色丘疹，疹后脱屑留有棕色斑痕。

【辨证论治】

辨治思路：本病以清热解毒，为基本原则。初期邪在肺卫，治宜清解透表；中期热毒亢炽于里，燔灼营血，宜清热泄下或清营凉血；后期邪退正气未复，宜清热育阴。

一、内治法

1．疫毒攻侵，相争肺卫

临床表现：初起憎寒发热，咽喉疼痛；继而壮热口渴，咽部红肿加重，喉核点状溃烂；肌肤丹痧隐现。舌红苔白厚欠润，或有珠突起如草莓，脉数。

证候分析：疫毒乃温热时毒，攻侵肺卫，卫气闭郁，则见憎寒发热；邪驻咽喉，则咽喉疼痛；热毒炽烈故热势壮盛；热盛伤津而现口渴；咽喉乃肺胃门户，热毒攻侵，驻于咽喉，轻则红肿疼痛，重则腐败溃烂；热毒外窜肌肤，肌肤丹痧隐现。舌红苔白厚欠润、脉数为邪尚在卫表而热毒强盛。

治法：清热解毒，透表泄热。

方药：疏风清热汤。方中荆芥、防风、牛蒡、桑白皮、桔梗辛凉透表，宣肺散邪，使疫毒从汗而解；银花、连翘、黄芩清解热毒；玄参、花粉、赤芍泄热存津；咽喉肿痛腐溃加挂金灯、射干、马勃、大青叶、土牛膝。

2．疫毒炽盛，壅结气分

临床表现：壮热烦渴，咽喉红肿溃烂成片，肌肤丹疹显露。舌红赤生珠，苔黄燥，脉洪数。

证候分析：疫毒炽盛深入肺胃，壅结气分。气分热盛，故见壮热烦渴；热毒上攻壅结咽喉，以致咽喉膜败肉腐，溃烂成片；热毒外窜肌肤血络，丹疹显露；舌红赤生珠苔黄燥，脉洪数为气分热毒炽盛。

治法：清热解毒，凉膈泄热。

方药：清心凉膈散加减。方中生石膏清气分之热；连翘、黄芩、竹叶、山栀清火泄热；薄荷、桔梗、甘草宣畅上焦，利咽解毒；咽痛甚加射干、山豆根、马勃利咽止痛；大便闭结者酌加大黄、芒硝；气分热毒盛极者加银花、大青叶、连翘、牛角等以清泄热毒。

2．毒陷营血，热燔营血

临床表现：咽喉肿痛糜烂成片，甚者堵塞气道，声哑气急。丹痧密布，红晕如斑或紫赤成片，壮热汗多，口渴烦躁；甚者昏蒙欲睡或神昏谵语；舌绛而干或起芒刺，状如杨梅，脉细数。

证候分析：热毒化火入营，燔灼气营，病情凶险易出现危急变证。气分热盛，故见壮热多汗，口渴烦躁；毒陷营血，热灼血络迫血外溢，故丹痧密布，红晕如斑，甚则紫赤成片；热势洪盛燔灼咽喉，血肉腐败而肿痛愈甚或出血，若腐膜脱落窒塞气道即变生危候；若疫毒逆传心包，堵塞机窍而昏蒙欲睡；逼乱神明则神昏谵语；火毒截伤营阴而现“杨梅舌”和细数脉。

治法：清气凉血，泄热存阴。

方药：凉营清气汤。方中栀子、薄荷、连翘、川连、生石膏透转气分邪热；牛角、丹皮、生地、赤芍清热解毒，凉血活血；玄参、石斛、竹叶、芦根泄热存津。若邪遏在内，逆传心包，宜加用紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等清热解毒，清心开窍。

4．余毒未尽，肺胃阴伤

临床表现：壮热已除，咽部疼痛减轻，肿胀腐烂渐减；午后低热，口舌干燥，肌肤斑疹消退，肌肤甲错，干燥脱屑。舌红少苔脉细数。

证候分析：热毒衰退，壮热已除；然余毒未尽，阴津未复，故见午后低热，口舌干燥；肌肤甲错、肤干脱屑、舌红而干脉细数为阴津耗伤征象。

治法：滋阴生津，清肃余毒。

方药：清咽养营汤或百合固金汤。方用西洋参（或北沙参、太子参）益气养阴；天冬、麦冬、生地、玄参甘寒养阴；白术、甘草酸甘化阴；知母、天花粉养阴兼清泄余热；茯苓宁心安神；若余毒未尽，低热咽痛者，加银柴胡、青蒿、地骨皮、白薇透泄余邪，若伤阴动血者加女贞子、旱莲草、白茅根凉血止血。若丹疹已退，肤干脱屑用或用紫草、赤芍、丹皮凉血润燥。

二、外治法

以维护口腔、咽喉清洁及局部消肿止痛，祛腐生肌为主要原则。

1．吹药　初期咽部吹用西瓜霜、玉钥匙消肿止痛，咽部溃烂吹用锡类散、冰硼散祛腐生肌。

2. 含漱　用清热解毒药味煎水频频含漱清洁口腔咽喉。

三、针灸治疗

1．体针　早期、中期宜泻法泄除热毒，取穴内关、合谷、尺泽、鱼际、厉兑；后期平补平泻法，取穴太溪、太冲、三阴交、复溜、照海、天宝。

2．针刺放血　早期、中期热毒盛时用，取少商、商阳，高热加委中，点刺出血；或耳垂用三棱针点刺，挤出鲜血10滴，根据病情可重复进行。

【预防与调护】

（1）顺应节气，调适冷暖；加强体质，经常保持室内空气流通。

（2）流行季节，预防为主；少去公共场所，可服用板蓝根、大青叶、蒲公英等煎剂预防。

（3）消毒隔离，防止传染；对发病人群应做好消毒隔离，密切接触者应给与预防用药。

【预后及转归】

本病早期治疗，辨证准确疗效满意。

【古代文献摘录】

《喉痧证治概要》：“时疫喉痧，由来久矣，壬寅春起，寒暖无常，天时不正，屡见盛行……独称时疫烂喉丹痧者何也，因此症发于夏秋者少，冬春者多。乃冬不藏精，冬应寒而反温，春犹寒噤，春应温而反冷，经所谓非其时而有其气，酿成疫疠之邪也。邪从口鼻，入于肺胃，咽喉为肺胃之门户，暴寒束于外，疫毒郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火，乘势上亢，于是发为烂喉丹痧。”

《丁甘仁医案》：“王左，年二十岁，本丹阳人，客居沪上。患烂喉丹痧甚重，丹痧密布，壮热不退，烦躁不寐，汤饮难咽，且是新婚之后，阴液早伤，疫火充斥，合家老少，焦灼万分，延余诊治。病已七日，诊脉弦洪而数，舌红绛起刺。余曰：此瘟疫之邪，化火入营，伤阴劫津，内风欲动，势将痰涌气喘，危在旦夕间矣。随用犀角地黄汤，合竹叶石膏汤，加陈金汁、竹沥、珠黄散等药，数日而愈。”

【西医学中主要相关疾病认识】

猩红热　是由A组链球菌引起的咽峡炎、扁桃体化脓性病灶和全身毒血症，链球菌产生的红斑毒素进入血液循环，引起发热、头痛、呕吐，皮肤、黏膜血管弥漫性充血，及出血性皮疹。临床症状以急性扁桃体炎咽峡炎、皮疹为特殊表现。皮疹一般在起病后24小时内出现，广泛散布针尖大小、密集均匀的点状微隆起的猩红色皮疹，触之有细沙样感觉。皮疹开始于耳后、颈部、上胸部、24小时内迅速蔓延至全身，2～4日内按出疹顺序完全消退，一星期后糠屑样脱皮；病初呈现“草莓舌”，2～4日后呈现“杨梅舌”。严重病例可能出现感染性休克或中毒性心肌炎。诊断依据咽部化脓灶、典型皮疹、“杨梅舌”、咽拭培养A组链球菌阳性。治疗青霉素为首选，疗程10日，同时注意防止发生并发症，重症患者或有中毒症状者可用激素配合治疗。