老年人甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢是由于甲状腺合成和分泌甲状腺激素增多所致的一组常见的内分泌疾病，任何年龄均可发病。老年人群甲亢的患病率约为0.4%～2.3%约占所有甲亢病人的10%～15%，女性高于男性。老年甲亢在病因分布和临床表现等许多方面与其他年龄组存在较明显不同。

1.病因

(1)甲状腺性：包括毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)毒性结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤碘甲亢亚急性及慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢等

(2)垂体性(少见)

(3)医源性：因摄入过多甲状腺激素而引起的甲亢

老年人中常见的甲亢是毒性弥漫性和毒性结节性甲状腺肿以及慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢

2.分类 根据病因不同甲亢可分许多种类型老年人甲亢主要可分为下述几种：

(1)自身免疫性甲亢：

①毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)约占甲亢的60%～70%

②慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto甲状腺炎桥本甲状腺炎)伴甲亢

③亚急性无痛性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢

(2)毒性结节性甲状腺肿：

①毒性多结节性甲状腺肿(Plummer病)

②毒性单结节性甲状腺肿(毒性甲状腺腺瘤)

(3)碘诱发性甲亢

(4)亚急性非化脓性甲状腺炎伴甲亢

(5)垂体分泌促甲状腺激素(TSH)腺瘤性甲亢

(6)甲状腺癌引起甲亢

(7)异位分泌TSH性甲亢：多由恶性肿瘤分泌异位的TSH所致

(8)外源性甲状腺激素所致甲亢

在老年人中最常见的是自身免疫性甲状腺病引起甲亢其次为毒性结节性甲状腺肿老年人中甲状腺结节十分多见伴有甲亢时不一定都是毒性结节性甲状腺肿碘诱发甲亢在老年人中也常可遇到其他类型甲亢在老年人中均为罕见

甲亢的病因多样以自身免疫性甲状腺病最常见Graves病和桥本甲状腺炎伴甲亢是其中代表本病患者体内存在多种抗甲状腺的抗体主要有TSH受体抗体(TRAb)甲状腺球蛋白抗体(TGAb)甲状腺细胞微粒体抗体(TMAb)或甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)等TRAb主要由甲状腺内浸润的淋巴细胞或浆细胞产生它能与TSH受体特异结合TRAb至少有两类抗体：甲状腺刺激抗体(TSAb)和甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)TSAb与甲状腺细胞膜上TSH受体结合后使细胞膜上腺苷环化酶被激活经cAMP介导引起甲状腺激素合成和分泌增加还能刺激甲状腺上皮细胞增殖导致甲亢和甲状腺增大TSBAb的作用与TSAb相反它与TSH受体结合后抑制腺苷环化酶活性阻断cAMP的释放导致甲状腺萎缩和功能减退因此TSAb是引起自身免疫性甲亢的主要因素在Graves病患者中主要是TSAb当TSAb占优势时出现甲亢表现;当TSAb降低或消失时甲亢趋向缓解个别Graves病人在某一阶段也出现以TSBAb占优势而出现甲状腺功能减退表现TGAb和TMAb(TPOAb)属破坏性自身免疫性抗体与甲状腺破坏和甲状腺功能损害有关主要存在于桥本甲状腺炎病人中桥本甲状腺炎病人既可因TSAb存在而产生甲亢也可由于在短期内被TGAbTMAb破坏的甲状腺组织较多大量的甲状腺激素从细胞中释放入血导致一过性甲亢 毒性结节性甲肿引起甲亢主要由于结节自主分泌甲状腺激素(热结节)其确切病因尚不清楚

甲状腺癌引起甲亢十分少见因为癌细胞中即使分化比较好的乳头状癌或滤泡状癌其功能多数低于正常所以一般表现为“凉结节”或“冷结节”但如果癌组织量很大如全身转移的甲状腺癌癌细胞分泌的甲状腺激素总量过多也可以引起甲亢极少数的甲状腺癌为“热结节”可导致甲亢

各种甲状腺炎引起甲亢主要是由于大量甲状腺细胞破坏后细胞内的甲状腺激素释放入血引起血循环中甲状腺激素增高和甲亢这种甲亢一般为暂时性常常伴有血清甲状腺球蛋白(TG)升高

3.遗传因素和诱发因素

(1)遗传因素：一组粤东地区204名 Graves病患者的一级亲属调查中发现甲亢患者的一级亲属患病率为3.23%该地区正常人一级亲属的甲亢患病率仅0.145%相差22.3倍其遗传率为68.6%±3.8%接近高遗传度遗传方式倾向于多基因遗传另一组对600例Graves甲亢200例慢性淋巴细胞性甲状腺炎52例甲状腺腺瘤48例乳头状癌和800例对照人的一二级亲属家系研究发现甲亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺瘤均可能为多基因遗传三病之间存在相关复发风险但乳头状癌的亲属中患病率与对照组无明显差异

(2)诱发因素：

①环境因素：精神或工作紧张纠纷生气感染手术创伤等因素可诱发或加重本病约80%以上病人可找到诱发因素

②碘诱发：也是引起甲亢的重要诱因正常人每天摄入100～200μg碘是安全的如果每天摄入量超过200μg或更多有可能诱发甲亢老年人中常用的药物如胺碘酮200mg内含有机碘75mg,游离碘6mg而且进入体内后不易排出容易蓄积;有机碘造影剂100ml约含碘30g均大大超过摄入安全量碘诱发甲亢的确切机制尚不清楚可能与这些病人存在甲状腺自身调节功能障碍或潜在性的甲亢病变(如Plummer病Graves病等)有关

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3、辨证施治，标本兼顾

从甲状腺病因着手，标本兼顾，从而达到巩固疗效，标本兼治的目的。

4、不易复发

有效抑制甲状腺组织的增生，对甲亢的可达95%。

5、免疫调节，全面治疗

作用于甲状腺病灶部位，同时重在调节患者神经与体液系统功能，对甲心病、肌无力、低血钾、心包积液、粘液性水肿、杵状指等并发症也能达到治疗。

甲亢临床表现主要包括T3T4分泌过多症群甲状腺肿大和眼征等3方面但在老年人中甲亢的临床表现并不典型常以某一特殊表现而就诊易被误诊

1.T3T4分泌过多症群

(1)高代谢症群：由于T3T4分泌过多导致糖脂肪和蛋白质三大营养物质代谢亢进氧化加速产热和散热均明显增多以致病人常诉怕热多汗皮肤湿润以手足掌背部颈部胸前及腋下等部位明显可有低热危象时高热由于能量消耗较多蛋白质分解代谢加速引起负氮平衡导致肌肉等组织过多消耗而消瘦软弱病人常诉疲乏无力体重减轻在老年甲亢患者中约80%可见体重减轻是提示老年甲亢的较重要线索

(2)精神神经系统：T3T4作用于神经系统常使病人神经过敏易于激动烦躁多虑多言多动有时精神不集中有时有幻觉妄想偏执狂等甚至有自杀念头和暴怒发作等易被误诊为精神病上述情况常见于较年轻的甲亢病人老年人只占25%有时患甲亢的老年人却表现为寡言嗜睡抑郁和神情淡漠并显得衰老甚至恶病质这种情况称之为“淡漠型甲亢”常只有某一症状表现突出可能由于长期甲亢未得到诊断和治疗导致全身各脏器极度衰竭并易诱发危象应予警惕如眼睑微闭伸舌双手向前伸展平举时有轻微而有节律的震颤有时全身颤动;腱反射活跃或亢进反射时间缩短

(3)心血管系统：由于代谢亢进甲状腺激素直接作用于心肌和周围血管系统交感神经活性增强释放儿茶酚胺增多同时甲状腺激素可加强心肌对儿茶酚胺的敏感性等使心率增快心肌收缩力增强搏出量增多致收缩压增高加之甲亢时体表血管扩张外周阻力降低使收缩压增高舒张压稍低以致脉压差增大血循环量也增加久之可加重心脏负担患者多主诉心悸胸闷气促活动后加剧严重者可导致甲亢性心脏病但诊断时须排除风心病冠心病及高心病等常见体征如下：①心动过速多为窦性通常在90～120次/min休息和一般镇静剂难以缓解是本病的特征之一但约40%老年甲亢患者的心率<100次/min;②心律失常以过早搏动最为常见房性室性和交界性均可发生尤以房性期前收缩多见有时呈阵发性或持续性房颤和房扑偶见房室传导阻滞在老年病人中心房颤动和传导阻滞相对常见有学者建议对老年新发生的房颤都应考虑排除甲亢的可能;③心音和杂音由于心脏收缩增强第一心音亢进二尖瓣区常可有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音舒张期杂音少见;④心脏肥大扩大甚至衰竭常为右心室充血性心衰多见于病久年长者上述心血管方面的表现一般在甲亢控制后明显改善或完全消失

(4)消化系统：食欲亢进但体重明显减轻是本病的特征之一但在老年患者中食欲亢进者不到1/4相反有1/3～1/2的病人厌食并可伴其他胃肠症状如腹痛恶心和顽固性呕吐;甲亢常伴有腹泻但在老年人也可有便秘肝脏可稍增大肝功能损害可有谷丙转氨酶升高升高幅度不大一般在甲亢控制后即可恢复少数可有黄疸但严重者黄疸少见

(5)肌肉骨骼系统：由于过量甲状腺素作用于肌肉促进肌酸和磷酸肌酸的分解抑制磷酸肌酸激酶活性线粒体能量代谢紊乱同时肌肉摄取肌酸也减少;以致骨骼肌心肌和眼外肌等发生生化改变而渐发展至病理变化由于近端肌群含有较丰富的线粒体故肌病最多最先累及近端肌群如肩胛肌和骨盆带肌多限于躯干和四肢肌肉分布对称肩胛肌和骨盆带肌群可出现对称性萎缩临床表现急性和慢性肌病患者主诉软弱无力行动困难尤其是登楼蹲位起立及连续梳头瘫痪多见于中青年男性但老年人也偶有以周期性瘫痪为首要表现的有时甲亢还与重症肌无力合并存在此外过多的甲状腺素可加快骨吸收和骨生成但骨细胞溶骨吸收活动更加活跃细胞内钙镁率周转加快尿钙排出增多肠钙吸收减少加之全身代谢亢进骨骼中蛋白质基质不足从而导致骨质疏松尤其对年龄大的已停经的女性患者骨质疏松可更加明显增加骨折发生的危险性极少数可发生病理性骨折尤其是锥体压缩性骨折或股骨颈骨折血钙多正常但游离钙可增高血清骨性碱性磷酸酶活性增高尿羟脯氨酸吡啶酚和脱氧吡啶酚排泄增加骨密度减低

(6)血液系统：大多数甲亢病人的红细胞计数大小和形态正常血红蛋白浓度正常;中性白细胞常降低故周围血白细胞总数降低有时可低于3.0×109/L但淋巴细胞绝对值和百分比和单核细胞增多;血小板寿命缩短皮肤易出现紫癜

2.甲状腺肿 甲状腺肿是甲亢患者的主要临床表现之一但不少老年患者甲状腺肿大常不明显对Graves病甲状腺肿一般呈弥漫性肿大双侧对称峡部也肿大随吞咽上下移动质软久病者较韧左右叶上下极有时可触及震颤和听及血管杂音尤以上极多见提示血供丰富为本病特征之一偶见肿大的甲状腺位于胸骨后纵隔内需用核素或X线等影像学检查方可查明甲状腺肿大临床上简单地可分为三度：Ⅰ度甲状腺肿大不明显仅可扪及其直径在3cm以内;Ⅱ度吞咽时触诊或视诊均可见但肿大不超过胸锁乳突肌;Ⅲ度甲状腺显著肿大超过胸锁乳突肌但甲状腺肿大程度一般与甲亢的病情轻重无明显关系

3.眼征 包括良性突眼和浸润性突眼良性突眼往往无症状仅有眼征：①眼裂增宽目光有神凝视突眼度一般<18mm;②上眼睑退(挛)缩眼球向下看时上眼睑不能随之转动;③眼球向上看时前额皮肤不能皱起;④看近物时两眼内聚不良上述眼症大部由于肾上腺素过度刺激所致甲状腺毒症得到有效控制后眼症常自行恢复预后良好

浸润性突眼往往有症状病人常诉怕光复视视力减退异物感胀痛刺痛流泪眼球活动度减少甚而固定突眼度一般>19mm有时可达30mm左右两眼突眼度可不等可有一侧突眼由于高度突眼眼睑不能闭合结膜和角膜经常暴露尤以睡眠时易受外界刺激引起充血水肿继而感染结膜常外翻膨出不同程度的结膜炎伴渗出角膜炎也相继发生可形成角膜溃疡与全眼球炎以致失明浸润性突眼主要由于眶后结缔组织水肿增生细胞和脂肪浸润加之眼外肌淋巴细胞浸润水肿肌纤维断裂和坏死或麻痹等所致为Graves病所特有约5%的甲亢患者可出现于甲亢发病之前也可晚发至甲亢发病之后15～20年后且其恶化或改善往往不受甲亢临床过程的影响突眼程度与甲亢病情也无明显关系约有5%以下病例可无甲亢症称之为甲状腺功能正常性突眼症或Graves病确切的发病机制目前尚不清楚一般认为乃体液免疫和细胞免疫联合作用的结果

成人甲亢多临床表现典型结合实验检查结果易于确诊而老年甲亢则否在老年甲状腺分泌功能降低当患甲亢时虽然甲状腺激素分泌有所增加但可能由于血液对甲状腺激素结合力下降组织对该激素的反应能力减弱以及伴有其他衰老变化因素影响导致老年甲亢临床表现多不典型易被误诊漏诊或延误诊断但其疗效较成人甲亢为好为了提高诊疗水平不仅要熟知一般甲亢的临床表现还必须熟悉老年甲亢的特殊表现 引起老年甲亢症候群的疾病有多种(表1)因为它们的病因及临床表现不同采取的治疗方法也各异因此须准确鉴别

老年毒性弥漫性甲状腺肿：毒性弥漫性甲状腺肿又称Graves病(简称GD)是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外尚有突眼及较少见的胫前黏液性水肿或指端粗厚等上述表现可联合或单独出现如甲亢不伴突眼或严重突眼却缺乏甲亢症状

1.一般检查

(1)血常规：可见白细胞总数减少淋巴细胞绝对值和百分比增高血色素大多正常

(2)血糖：甲状腺素一方面增加周围组织对葡萄糖的利用同时又促进糖原分解和加速肠道葡萄糖的吸收空腹血糖多正常餐后或口服葡萄糖耐量试验时血糖峰值增高甚至呈类糖尿病型血浆胰岛素也增高但胰岛素分泌无明显延迟现象甲亢本身所致的糖代谢改变在甲亢控制后恢复正常如原有糖尿病患甲亢后可使糖尿病加重

(3)血脂：甲亢时胆固醇和三酰甘油的合成和分解均增强但分解甚于合成故血胆固醇常偏低三酰甘油也可稍低而游离脂肪酸和甘油升高

(4)其他：肝功能试验可有转氨酶和碱性磷酸酶增高少数病人伴胆红素增高;血钙尤其游离钙呈增高趋势血清骨型碱性磷酸酶同工酶活性和骨钙素水平增高尿钙磷和粪钙磷排泄增多尿羟脯氨酸吡啶酚及脱氧吡啶酚等排泄增加

2.甲状腺功能检查

(1)基础代谢率测定：基础代谢率是指人体在禁食14～16h后绝对静卧和环境温度在16～20℃的条件下每小时每平方米体表面积所产生的热量正常范围为-10%～ 15%甲亢患者约95%高于正常其增高程度与病情轻重一致临床上以 15%～ 30%为轻型 30%～ 60%为中型> 60%为重型但基础代谢率测定影响因素较多用于诊断和评价疗效时需排除其他影响因素如妊娠发热心肺功能不全贫血及恶性肿瘤等临床常用下列公式估算：方法禁食12h睡眠8h后清晨静卧时测脉率和血压再用公式计算

基础代谢率(%)=(脉率 脉压差)-111

基础代谢率(%)=0.75×[脉率 (0.74×脉压差)]-72

(2)血清总甲状腺素(TT4)测定：是反映甲状腺功能最常用的筛选试验可通过竞争性蛋白结合分析法和放射免疫法(RIA)测定前者方法简单无需制备抗体正常值为4～12μg/dl但其特异性不及RIARIA测定正常值为7.6±1.3μg/dlTT4的测定不受食物及药物中含碘的影响但受血清甲状腺素结合蛋白(TBG)的影响随TBG的增高或降低而增高或降低TBG受雌激素妊娠病毒性肝炎等因素影响而升高受雄激素严重肝病低蛋白血症和泼尼松的影响而下降此外TT4在许多急慢性疾病时由于T4在外周组织转化为T3减少也可形成高TT4血症但此时甲状腺功能正常如全身感染性疾病心肌梗死严重肝肾功能不全及恶性肿瘤等在分析TT4时需注意,TT4升高不能作为甲亢的肯定诊断依据

(3)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：用RIA测定也受TBG的影响正常值为100～150μg/dl甲亢发生早期往往T4增高较早而快对治疗后的疗效观察和复发较T4更为敏感且对T4型甲亢的诊断有意义因此T3测定可能成为甲亢的首选筛选方法在甲状腺功能正常的老年人T3值一般正常或降低故T3增高很可能是甲亢

(4)反T3测定：T4在外周除转变为活性甚强的T3外还和经内环5-脱罢鸩吞碘作用形成33’5’-三碘甲状腺原氨酸(rT3)血清rT3的95%～98%来自T42%～5%由甲状腺分泌正常值为0.56～0.92nmol/L(放射免疫法)甲亢时血清rT3明显增高其水平与T3T4相平行但在严重应激和慢性病状态rT3也常增高故rT3增高不能作为甲亢的诊断标准

(5)血清游离T4(FT4)和游离T3(FT3)测定：血中甲状腺素绝大部分与以TBG为主的血清蛋白结合而呈非游离状态游离甲状腺素含量甚少FT4仅占总T4的0.03%FT3仅占总T3的0.3%游离甲状腺素的测定不受TBG的影响并代表组织中激素水平是直接反映甲状腺功能状态最敏感最有价值的指标可采用RIA测定FT4正常值一般为10～25pmol/L甲亢病人显著增高;FT3正常为2.2～6.8plmol/L不论对轻型典型或不典型病例诊断符合率均高于TT3和TT4对甲亢诊断的符合率高达100%

(6)促甲状腺素(TSH)测定：血清TSH正常范围是0.3～5.0mU/L甲亢时反馈抑制TSH释放一般的RIA(正常值0～10μU/ml)常不能将甲亢患者和正常人TSH区分出来最近采用单克隆抗体免疫放射法(TSH-IMA)测定TSH发现甲亢甚至亚临床甲亢时TSH就降低是诊断甲亢最敏感的指标并有取代促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验的作用TSH增高一般可除外甲亢的诊断如甲亢伴TSH增高仅罕见于垂体TSH瘤或垂体选择性地对T3或T4不敏感

(7)TRH兴奋试验：静脉注射人工合成的TRH 200～500μg正常情况下TSH迅速升高5～25μU/ml30min达高峰120min恢复正常甲亢时升高的FT3和FT4对垂体TSH细胞有抑制作用故TSH不受TRH的兴奋TRH刺激后TSH不增高者还见于亚临床甲亢甲状腺功能正常性突眼症和垂体病伴TSH分泌不足诊断时需注意该试验在体外测定TSH无需将核素引入体内副作用小操作简单费时仅1～2h对老年冠心病者更为安全基本取代T3抑制试验但近年来随着TSH-IMA方法的应用TRH兴奋试验也有被替代的趋势

(8)抗甲状腺自身抗体：在Graves病患者可测得多种针对甲状腺的自身抗体如TSH受体抗体(TRAb)抗甲状腺球蛋白和抗过氧化物酶抗体及第二胶质抗体等其中TRAb阳性对Graves(80%～95%阳性)病不仅有诊断价值且有利于随访疗效和判断治后复发如抗甲状腺药物治疗结束TRAb转阴性则预示病情长期缓解反之如TRAb持续阳性则停药后可能复发;高滴度抗过氧化物酶抗体提示桥本氏甲状腺炎

1.甲状腺核素显像 包括甲状腺吸碘测定和甲状腺扫描如要了解甲状腺功能一般不应首选放射线核素做体内检查而应先进行其他体外试验应用甲状腺吸碘率来诊断甲亢现已少用如果除了解甲状腺的功能外还需要形态方面的信息(例如要对甲状腺结节或其他新生物疾病做出诊断)则必须进行甲状腺扫描以鉴别Graves病与多结节或单个毒性腺瘤等常用的核素有131Ⅰ125Ⅰ123Ⅰ和99Tc(TcO4高锝酸根离子)其中99 Tc放射量低不被甲状腺有机化静注30min可进行扫描不受抗甲状腺药物的影响同时还可以了解甲状腺血液供应情况具有一定优点但99Tc不适于胸骨后或纵隔内甲状腺肿的扫描

2.甲状腺超声检查 可了解甲状腺大小占位是囊性或实性对临床难以摸到的小结节超声检查是敏感的此外彩色多普勒超声尚可测得甲状腺的血流情况

3.甲状腺穿刺活检 在甲亢病人需确定甲状腺结节性质时或为鉴别Graves病或桥本甲状腺炎时可考虑本检查国内绝大多数采用细针抽吸活检(FNAB)其诊断准确性可达90%以上特异性高操作简便安全病人容易接受;但受操控作者的水平和观察细胞的经验影响

一级预防是针对病因和危险因素的预防①加强健康教育增强人们的自我保健意识改变不良的生活方式饮食习惯培养良好的心理素质及保持良好心态②预防病毒和细菌感染去除感染对自身免疫疾病的启动因素③在补充碘预防功能性甲状腺肿和含有碘药物使用上慎重进行④参加适当的量力而行的锻炼和活动⑤遇有甲亢可疑者马上查甲功八项及甲状腺彩超

二级预防：对象是甲亢患者目的是防止出现早期并发症通过合理的治疗使病情得到控制避免各种加重因素防止进一步发生心律失常心衰及甲亢危象

三级预防：是针对已出现甲亢并发症的甲亢病人的预防防止甲亢心脏病出现心衰严重心律失常防止甲亢危象恶化危及病人生命

1.危险因素及干预措施

(1)遗传易感性：如Graves病症自身免疫病自身免疫缺陷受遗传基因的控制本病发生有很明显家族聚集现象在同卵双生儿患甲亢的一致性有50%本病发生与某些组织相容性复体(MHC)有关如HADR抗原或HCAB8B46等精神因素如精神创伤盛怒为重要的诱发因素可导致TS细胞群的失代偿也可促进细胞毒性的产生

(2)免疫交叉反应：甲状腺特异基因有TSH受体基因过氧化酶基因甲状腺非特异基因包括HLA基因蛋白运载基因细胞因子基因TCR细胞的受体基因与1型糖尿病联结的基因细菌病毒人体蛋白质的抗原之间的类同性是很普遍的可发生免疫交叉反应近年来提出细菌或病毒可通过3种可能机制启动自身免疫甲状腺疾病发生：①分子模拟(molecular mimicry)感染因子和TSH受体间在抗原决定部位方面有酷似的分子结构引起抗体对自身TSH受体的交叉反应例如在耶尔辛氏肠炎菌(Yersinia’s enterocolitica)中具有TSH受体样物质在本病患者中72%含有耶尔辛抗体;②感染因子直接作用于甲状腺和T淋巴细胞通过细胞因子诱导二类MHCHLA-DR在甲状腺细胞表达向T淋巴细胞提供自身抗原作为免疫反应对象;③感染因子产生超抗原分子诱导T淋巴细胞对自身组织起反应

(3)补碘过量及使用含碘药物时可以引起甲亢：如：含碘造影剂临床仍在使用老年人心律失常有时伴心衰时抗心律失常必须选用胺碘酮我国实行全民性食盐加碘Graves病的患者病率有增加趋势碘不仅是甲状腺激素合成的原料还可能使甲状腺组织成分的抗原性增强在原有遗传易感缺陷的基础上诱发免疫反应而发病在缺碘地区补碘后常出现这种情况根据国外经验补碘3～5年以后各种自身免疫性甲状腺病的发病率又恢复到补碘以前的水平抗甲状腺药物(ATD)治疗Graves病也因病人摄碘增加而影响疗效使甲状腺功能控制到正常状态所需时间延长此外碘摄入过多也使ATD治疗Graves病长期缓解率降低因此Graves病患者即使处于亚临床阶段即无甲亢表现仅血清TSH水平减低也应嘱病人限制碘的摄入以减少发病和影响治疗效果

2.社区干预 积极调动社会各方面的力量组成一支最符合老年人意愿的一个最有利于老年人保健的切实可行的社会医疗服务体系上门进行健康教育服务预防注射定期体检用药指导及心理医疗健康指导及时发现甲亢患者并进行规范化治疗和监测针对易感人群采取预防措施

综上所述避免精神创伤预防感染合理使用含碘药物适当补碘等在干预甲亢发生方面十分重要

(一)治疗

甲亢治疗目前主要有3种方法：内科药物治疗131I放射治疗及外科手术治疗在老年人中内科药物治疗是最基本方法131I放射治疗也是比较常用由于身体条件限制手术在老年人中相对较少用

1.内科药物治疗 治疗甲亢的药物主要还是硫脲类药物包括硫氧嘧啶类和咪唑类国内常用的有甲巯咪唑(他巴唑)丙硫氧嘧啶(PTU)卡比马唑(在体内分解成他巴唑起作用)和甲硫氧嘧啶(MTU)后者现已少用硫脲类药物的作用机制主要是抑制甲状腺过氧化酶活性阻断酪氨酸碘化从而抑制甲状腺激素的合成这类药既不影响甲状腺碘的摄取也不影响已合成的甲状腺激素的释放因此服药后不能立即生效起效时间决定于甲状腺内已合成激素的量多少一般甲亢病人需服药后2～4周才能出现临床症状减轻若治疗前病人体内存留着大量的碘使合成和储备的甲状腺激素增多导致抗甲状腺药物的起效时间延长就药物作用机制而言丙硫氧嘧啶(PTU)有抑制T4在外周组织中转化成T3作用因此许多医生首选丙硫氧嘧啶(PTU)从临床应用实践看甲巯咪唑(他巴唑)疗效更强些而且甲巯咪唑(他巴唑)价格便宜所以甲巯咪唑(他巴唑)可作首选药

药物治疗过程大致可分3个阶段：

(1)症状控制阶段：一般需1～3个月服药剂量一般为每天甲巯咪唑(他巴唑)30～40mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 300～400mg分3～4次服为减轻症状特别是心率过快可加用普萘洛尔(心得安)等β-受体阻断药在开始治疗的2～4周因抗甲状腺药作用尚未显效多数病人需要服用普萘洛尔类药

(2)药物剂量递减阶段：一般需2～3个月当达到临床症状基本缓解及甲状腺功能检测TT3FT3TT4FT4恢复正常时可以开始减药首次减药一般可减少日服量的1/3以后在保持临床症状缓解和甲状腺功能正常情况下多数病人可以1个月左右减药1次每次减日剂量为甲巯咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg在开始减药前应加用甲状腺粉(片)每天40mg或左甲状腺素每天50～100μg以防止抗甲状腺药物过量导致甲减也有利于防止治疗期间甲状腺增大

(3)维持阶段：维持剂量一般为每天甲巯咪唑(他巴唑)5～15mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50～150mg多数病人为甲巯咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg2次/d维持剂量过小甲亢复发率增高在这阶段甲状腺粉(片)或左甲状腺素也继续服用原则上剂量不变直到停药为止

抗甲状腺药物服用方法有人主张每天1次顿服但笔者临床体会还是每天分次服疗效为好一次顿服法甲亢症状控制效果不如分次服用好在维持阶段顿服复发率也高在甲亢治疗期间特别在应用抗甲状腺药物前应避免高碘饮食和含碘药物

硫脲类药物最大副作用是引起白细胞减少甚至粒细胞缺乏多在用药后2个月内发生特别在第1～2个月内更应小心其他反应还有肝功损害过敏反应(如荨麻疹)药疹及药物热等

硫脲类药物治疗主要目的是控制甲亢症状虽然在治疗剂量可能有一定的免疫抑制作用但即使有也较弱维持量时没有免疫抑制作用对自身免疫的病因治疗目前尚无肯定疗效的药物因此停药后复发率仍然较高正规药物治疗2年停药后复发率约50%停药前有条件进行TRAb检测若已转阴则停药后复发可能性小反之则不宜停药在无条件检测TRAb时可以参考血清TSH(高灵敏度测定方法)水平若TSH已恢复到正常水平表示垂体甲状腺轴功能已恢复正常反映病人缓解好可以考虑停药停药后应定期随诊一般为3个月左右复查1次甲状腺功能以及时发现复发可能即使在TRAb已转阴情况下在某些因素诱发下TRAb可以再现

2.131I放射治疗 本法治疗甲亢是一种方便安全有效的方法对老年人尤其合适病人服用适量的131I后迅速被甲状腺摄取131I在衰变过程中放出的射线其中主要由α射线对细胞产生内照射使甲状腺细胞被破坏达到甲状腺功能减低的目的服131I前2周内忌碘按甲状腺大小及吸碘率估算服用131I的剂量一次顿服一般服药后2～3周甲亢症状开始减轻1～3个月症状缓解必要时6～9个月后考虑第2次治疗重症甲亢病人可在服用131I后1～7天加服抗甲状腺药物和普萘洛尔国内报告治愈率在80%以上总有效率在95%以上本法治疗的主要并发症是甲减治疗后3～6个月引起的暂时性甲减可在1年内恢复;永久性甲减发生率随治疗后时间延长而增加国外有资料统计治疗头两年有20%病人发生甲减以后每年平均发生率为3.2%国内文献报告甲减发生率多数低于国外但也有报告随访748例病人到治疗后11年时累计患病率已达50%左右永久性甲减发生原因与放射性剂量及个体对射线敏感性有关也不排除与自身抗体TGAb及TMAb存在有关

少数人服131I后2～3天出现憋气甲状腺疼痛偶有并发甲亢危象所以在治疗第1周应密切注意病情变化

3.手术治疗 甲状腺次全切除手术也是甲亢的有效治疗方法手术适应证为：

(1)甲状腺明显肿大(Ⅲ度以上)血管杂音明显内科治疗后甲状腺无明显缩小

(2)结节性甲状腺肿或毒性腺瘤

(3)内科治疗效果不理想多次复发

(4)长期药物治疗有困难或难以坚持者病人必须经抗甲状腺药物治疗后甲状腺功能(主要为TT4FT4TT3及FT3)恢复到正常再经过充分的术前准备包括服用卢戈氏液3次/d每次10滴2～3周后才能进行手术抗甲状腺药物可服到术前5～7天停用手术治疗90%的病人可以获得满意效果但手术后仍可复发少数病人也可出现甲减特别桥本甲亢手术后容易发生甲减因此这类病人一般不宜手术治疗全身情况不能耐受手术浸润性突眼者及各种甲状腺炎引起甲亢病人应禁忌手术治疗老年甲亢病人由于身体条件较差常伴有冠心病心肺功能差及高血压等慢性病手术风险增大所以手术治疗应慎重

甲亢性心脏病应选择内科药物治疗或131I放射治疗手术应禁忌甲心病处理原则主要是有效控制甲亢甲亢控制后心脏情况多数可恢复正常或明显改善但老年人常伴有冠心病肺心病等器质性心脏病变因此甲心病改变能否完全恢复正常决定于心脏基础情况甲亢性心衰处理除应用地高辛等强心药外β-受体阻断药如普萘洛尔(心得安)阿替洛尔(氨酰心安)等适当应用可获得良效

甲亢危象的处理原则为：

①充分阻断甲状腺激素合成口服甲巯咪唑(他巴唑)每天60～100mg(甲状腺手术后引起危象除外)分3～4次给

②抑制已合成甲状腺激素释放立即口服(鼻饲)卢戈氏碘液30滴以后每6小时30～40滴;或碘化钠1.0g溶于5%葡萄糖液500ml中静滴8～12小时1次碘剂最好在用抗甲状腺药后1h后给在紧急时也可同时给

③阻断甲状腺激素对外周组织作用可用β-受体阻滞剂口服普萘洛尔(心得安)20～40mg每4小时1次;或静注普萘洛尔(心得安)1mg5min内注射完以后每小时静滴5～10mg也可口服胍乙啶每天100～200mg分3次给

④糖皮质激素治疗常用静滴氢化可的松每天200～400mg或地塞米松每天15～30mg

⑤去除诱发因素由感染引起的应积极抗感染治疗

⑥对症处理和支持治疗高热者降温必要时采用冬眠疗法吸氧充分补充液体恢复电解质平衡补充足够葡萄糖及维生素

⑦若经上述处理24～48h后病情仍不好转可考虑血液或腹膜透析以迅速减低血循中甲状腺激素水平

(二)预后

甲亢危象在未经特殊治疗时的自然过程文献中有不少记载有报道甲亢危象的病死率为20%以上(20%～100%)治疗成功多在治疗后1～2天内好转1周内恢复北京协和医院的36例次危象患者平均在抢救治疗后3天内脱离危险7(1～14)天恢复开始治疗后的最初3天是抢救的关键时刻危象恢复后碘剂及皮质激素可逐渐减药停用做长期治疗的安排。