急性化脓性甲状腺炎

急性化脓性甲状腺炎临床上很少见，多为细菌感染。急性化脓性甲状腺炎的病因为葡萄球菌、链球菌及肺炎球菌。甲状腺的血液供应很好，整个甲状腺的血流量为100～150毫升/每分钟，甲状腺在1小时内可以廓清全身的血容量。虽然甲状腺的血流总量比不上其他脏器，但以单位重量的血流量比较，每克甲状腺组织每分钟的血流量为4～6毫升，超过大脑、肾脏或肝脏的单位重量的血流量。由于甲状腺血流丰富，所以很少发生感染，多半为甲状腺舌导管囊肿或异位甲状腺发生感染。感染途径多为血行感染、淋巴液感染、或口腔、咽、喉、气管等邻近组织炎症的直接侵袭造成，同时机体抵抗力下降，不能抵抗环境微生物的感染、繁殖而发病。

(一)发病原因

急性化脓性甲状腺炎常见的病原菌为金黄葡萄球菌，溶血性链球菌，肺炎链球菌，革兰阴性菌等，细菌可经血道，淋巴道，邻近组织器官感染蔓延或穿刺操作进入甲状腺，大部分病例继发于上呼吸道，口腔或颈部软组织化脓性感染的直接扩散，如急性咽炎，化脓性扁桃体炎等，少部分病例继发于败血症或颈部开放性创伤，营养不良的婴儿，糖尿病患者，身体虚弱的老人或免疫缺陷的病人易发，梨状窝瘘是引起儿童急性甲状腺炎的主要原因，Walfish等报道1例癌性食管-甲状腺瘘并甲状腺需氧菌和厌氧菌混合感染的甲状腺炎，病毒感染非常罕见，但已有数例AIDS病人患甲状腺巨细胞病毒感染的报道。

(二)发病机制

通常，甲状腺急性炎性病变是由附近感染的组织直接侵犯引起，也可以从远处部位血行播散而来，还见于淋巴管途径，直接创伤以及通过残留的甲状腺舌管的炎症发生，这是由于梨状隐窝瘘管易发生感染，继而扩散至甲状腺，相反，结核或梅毒感染以及真菌感染，典型地可引起比较慢性的无痛过程。

艾滋病患者中的甲状腺感染可由卡氏肺囊虫引起，此外，在弥漫性球孢子菌病中，由于病人的免疫功能受到抑制，可由于粗球孢子菌感染引起甲状腺炎，说明患有HIV和其他免疫力减低的人，可能易患少见的条件致病菌引起的各种甲状腺感染。

1.肉眼观

甲状腺呈弥漫性或局限性肿大，如发病前甲状腺正常，多呈弥漫型;如原有甲状腺腺瘤或结节，则多为局限型，偶见脓肿形成。

2.镜检

典型的急性甲状腺炎的组织学变化是在甲状腺内大量中性粒细胞浸润及组织坏死，呈急性化脓性炎或非化脓性炎改变，化脓性炎常见微脓肿形成;甲状腺滤泡破坏，血管扩张充血，有时可见细菌菌落。

由于甲状腺血运极为丰富，淋巴回流良好，有完整的包膜，且甲状腺组织内碘浓度高，故其抗感染力强，因而受感染形成甲状腺炎的几率不高，急性化脓性甲状腺炎患者全身表现可有寒战，发热;外周血粒细胞升高;甲状腺局部红肿，呈弥漫型或局限型肿大，有时伴有耳，下颌或头枕部放射痛，早期颈前区皮肤红肿不明显，触痛显著，颈部活动受限，可有声嘶，呼吸不畅或吞咽困难，头后仰或吞咽时出现“喉痛”，严重者可形成脓肿，但波动感不明显。

炎症可累及单侧甲状腺或双侧甲状腺，有的仅限于峡部，炎症的后期可表现局部脓肿，出现波动感，少数病例可发生搏动性肿物，在复发性AST中，80%是因为持续存在梨状窦-甲状腺瘘，其中92%的发生在甲状腺左叶，6%发生在右叶，2%为双侧甲状腺发生。

1.临床表现

全身中毒症状明显;甲状腺局部红肿，呈弥漫型或局限型肿大，伴耳，下颌或头枕部放射痛;可有声嘶，呼吸不畅或吞咽困难等神经，气管，食管受压迫症状，体检：甲状腺局部触痛显著，颈部活动受限;形成脓肿时，局部可有轻微波动感。

2.辅助检查

甲状腺功能基本正常;血象检查提示有感染病灶;甲状腺影像学检查，提示局部脓肿形成的可能;甲状腺扫描可发现凉结节或冷结节。

1.血常规

周围血白细胞计数和中性粒细胞升高。

2.红细胞沉降率 加快。

3.C反应蛋白增高。

4.甲状腺的功能检查

细菌感染的AST病人，其甲状腺的功能大都正常，但在真菌感染的病例中，甲状腺功能大多偏低，而分枝杆菌感染的病人则多有甲亢倾向。

5.细菌学检查

颈部穿刺抽吸脓液进行细菌培养，革兰染色有助于确定感染细菌。

6.甲状腺扫描

90%以上的细菌感染病人和78%的分枝杆菌感染的病人，可发现凉结节或冷结节。

7.B超

可发现甲状腺单叶肿胀或脓肿形成。

8.X线检查

可了解气管偏移或受压情况，有时可发现甲状腺及甲状腺周围组织中由产气细菌产生的游离气体。

9.CT或MRI检查

可发现纵隔脓肿。

1.亚急性甲状腺炎

在早期很难鉴别，甲状腺部位逐渐或突然疼痛肿胀，常有病毒感染史，发热，严重病例表面皮肤有红斑和热，轻到中度甲状腺肿大(常常不对称)，不侵及邻近组织，甲状腺明显触痛，急性期血沉加快，甲状腺功能升高，吸碘率降低，有甲状腺毒症表现，白细胞升高不常见，阿司匹林常常能缓解症状，类固醇激素效果更好，常常是自限性，持续数周至数月，不需要外科治疗，可有暂时性甲状腺功能低下，发热，白细胞增加，核左移，甲状腺功能正常提示急性甲状腺炎的诊断，超声和CT的应用有助于早期发现脓肿以明确诊断。

2.急性感染性疾病

急性化脓性淋巴结炎，感染性甲状舌管或鳃裂囊肿，喉软骨炎，前颈部蜂窝织炎或脓肿，路德维希咽峡炎(脓性颌下腺炎)，咽后间隙脓肿，甲状软骨膜炎。

3.恶性肿瘤

迅速增长的未分化甲状腺癌与AST有类似的临床表现，颈前区疼痛，触痛，发热，呼吸困难，诊断时年龄较大，甲状腺右叶受累，病变范围大，贫血，甲状腺穿刺液的无菌培养，抗生素不能改善症状应怀疑恶性肿瘤，甲状腺活检组织学检查能明确诊断，转移癌，未分化甲状腺癌和食管癌因为肿瘤坏死或有瘘管通向甲状腺部位，喉癌伴软骨侵袭可有类似AST的表现。

4.甲状腺腺瘤，囊肿或甲状腺癌急性出血。

急性化脓性甲状腺炎的并发症较为罕见，主要因甲状腺功能紊乱，脓肿压迫，或感染的局部或全身扩散而引致。

1.甲状腺功能紊乱

由于腺体的破坏，临床可出现暂时性甲状腺功能减退和黏液性水肿。

2.脓肿压迫症状

甲状腺脓肿压迫神经和气管，可出现声带麻痹，气管阻塞，局部交感神经功能紊乱等表现。

3.感染局部蔓延

甲状腺脓肿破裂向周围组织和器官(如前纵隔，气管及食管)穿破及扩散，可引致颈内静脉血栓形成和气管穿孔等。

4.全身扩散

感染经血路全身扩散，病人可并肺炎，纵隔炎，心包炎，脓毒血症等，若延误治疗常可导致死亡。

全身抗菌素治疗，可以根据脓液中细菌种类选用抗生素。加强营养，局部热敷，卧床休息。脓肿已形成或保守治疗不能使感染消退时，则应手术切开引流，并切除形成脓肿的窦道。