继发性甲状旁腺功能亢进症

"property":0,"title":"基本简介

继发性甲状旁腺功能亢进症(secondaryhyperparathyroidism，SHPT，简称继发性甲旁亢)，是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床综合征。伴有不同程度的甲状旁腺增生，但并非甲状旁腺本身疾病所致。临床除原发病外，可出现甲旁亢样骨病如骨质软化、骨质硬化、骨质疏松、纤维囊性骨炎等，亦可发生肾结石及其他临床表现。

多数继发性甲旁亢对药物治疗有效，症状能够缓解。部分病人(5%～10%)可因症状明显或代谢并发症而需手术治疗。当甲状旁腺长期受刺激形成自主结节或腺瘤、PTH呈自主性分泌、不受血钙调节时称为三发性甲旁亢(tertiaryhyperparathyroidism)。部分长期慢性肾衰的病人可发生三发性甲旁亢。这些病人在去除甲旁亢的刺激(如肾移植)后，甲旁亢症状仍持续加重，乃因甲状旁腺已发展成为功能自主的增生或肿瘤，需要手术治疗。由于血液透析及肾移植的广泛应用，使慢性肾衰病人的生命明显延长，对继发性甲旁亢及骨骼病变也有重要的临床意义。

本症是由于体内存在刺激甲状旁腺的因素，特别是血钙、镁过低和血磷过高，腺体受刺激后增生，肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。本症多见于维生素D缺乏症、严重肾功能不全、骨软化症、妊娠或哺乳妇女。

"property":0,"title":"发病原因

各种原因的低血钙可刺激分泌导致甲状旁腺增大，称为继发性甲旁亢。继发性甲旁亢为体内低血钙的一种代偿机制，可使低血钙得以纠正或部分纠正。所以和原发性甲旁亢区别在于血钙往往正常或偏低；常形成和原发性甲旁亢类似的骨损害，主要为维生素缺乏及肾脏病患所致。

肾脏疾病如慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒(如Fanconi综合征)等是引发继发性甲旁亢(SHPT)的主要疾病。其诱发原因如下：

1.慢性肾功能不全CRF时肾单位减少，血磷增高抑制肾内尚存在的1α羟化酶，致1.25-(OH)2D3产生减少。此时甲状旁腺细胞内钙离子受体敏感性减低，于是PTH分泌受到刺激。肾脏排磷减少，导致磷酸盐潴留，高磷酸盐血症引起血钙降低；同时由于肾1α-羟化酶缺乏造成肠钙吸收不足，导致低血钙；在肾透析过程中补钙不足，同样造成低血钙。

2.肾小管性酸中毒如Fanconi综合征,尿中排出大量磷酸盐，致骨质中羟磷灰石含量不足，骨的钙库亏损导致低血钙，间接刺激甲状旁腺，导致继发性甲旁亢。

3.自身免疫性肾小管受损许多自身免疫性疾病均可导致肾小管受损，活性维生素D缺乏，导致肠钙吸收障碍和骨矿化不良，诱发继发性甲旁亢。

4.其他因素CRF时PTH降解代谢有障碍，致血中免疫反应性PTH水平升高。CRF时维生素A水平升高，直接刺激甲状旁腺释放PTH。高PTH血症作用于许多组织细胞，导致细胞内外钙比例失调，可引起细胞膜通透性异常而影响细胞功能，并可促进氮质潴留。另外，钙及维生素D缺乏也是病因之一。

(1)饮食缺乏：厌食、少食、挑食。尤其是长期素食者，肠钙吸收减少，血钙降低。骨矿物化障碍及骨呼吸，可形成软骨病及继发性甲旁亢的代谢性骨病。

(2)消化吸收障碍：胃大部切除，小肠吸收不良综合症，肝内胆汁淤积症，胆囊纤化，慢性胰腺炎，复发性胰腺炎。由于存在多种钙来源减少因素，可产生轻微的甲旁亢骨病，呈隐匿性或一过性。

(3)相对缺钙：妊娠及哺乳妇女钙需要量增加，泌乳素激活1α-羟化酶。如不注意食物补充钙及适当补充钙剂，即使机体内有充足的活性维生素D也可应体内钙缺乏而造成继发性甲旁亢及骨软化。老年人和病残者户外活动减少引起维生素D缺乏也可影响本病。

5.维生素D羟化缺乏

(1)25-羟化缺乏：应用抗癫痫药物，慢性肝病。

(2)1-羟化缺乏：慢性肾功能不全，胆汁性肝硬化。

(3)维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型：由于肾1α-羟化酶的遗传缺陷。血中25-(OH)D3正常，同时伴有低血磷，甲旁亢，以维生素D缺乏病为主要表现。

(4)维生素D依赖性佝偻病Ⅱ型：血中1.25-(OH)2D3水平正常，由于靶细胞受体缺陷。

"property":0,"title":"临床表现

CRF所致的继发性甲状旁腺功能亢进主要临床表现有：

1.骨骼症状骨骼疼痛呈自发性或在加压后促发，骨痛多见于脊柱、髋、膝等负重关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，还可伴病理性骨折和骨畸形。此与PTH促进骨质溶解、破骨细胞增多、骨细胞骨质分解亢进、骨皮质变薄、全身骨骼普遍脱钙有关。骨折多见于肋骨、脊柱等部位，骨折为自发性或轻微外力所致；关节畸形可见脊柱侧凸、胸廓变形，儿童可出现骨生长延迟、骨骺脱离和股骨变形；PTH是甲旁亢骨病的重要决定因素，其升高程度与甲旁亢骨病严重程度相一致。

2.神经毒性和神经肌肉症状PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。

3.与PTH过高、血钙过高或转移性钙化有关的其他症状不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着，PTH过剩引起软组织、血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死，多发生于指趾尖端。异位性钙化发生钙化的部位有眼角膜、关节周围、血管等。有的可表现为关节痛、假性痛风综合征，偶见缺血性肌痛。

并发症：

主要有病理性骨折和骨畸形，近端肌力减退和肌萎缩，皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死等。

"property":0,"title":"病理生理

继发性甲状旁腺功能亢进，其机制仍未完全阐明。在慢性肾衰竭的病人和实验性肾功能衰竭的动物中，均可测得无生物活性PTH的羧基端片断(iPTH)及生物活性完整的PTH增高和甲状旁腺增生，证明有继发甲旁亢。其发病机制可能是：

1.钙、磷代谢障碍慢性肾衰竭所致的低钙血症及高磷酸盐血症，引起甲状旁腺的代偿性增生及高分泌状态。当肾小球滤过率降至25ml/min时，肾排磷降低、血磷酸盐潴留，遂导致细胞外液中的离子钙降低，血中总钙降低。高血磷还可直接抑制肾1α-羟化酶，加之肾组织本身的破坏，遂使肾1.25-(OH)2D3的生成障碍，致使肠钙吸收减少、血钙降低。1.25-(0H)2D3减少又可使骨对PTH发生不同程度的抵抗，甲状旁腺因之代偿性分泌增高。

2.PTH的作用肾衰竭时不仅PTH及其降解片断(尤其是PTH35～84的羧基端片断)的半衰期大大延长，而且儿茶酚胺及维生素A的清除率亦降低；儿茶酚胺及维生素A均有促使PTH释放的作用。对肾衰竭患者用低钙及低镁透析液作透析治疗时，更易加重低血钙及对PTH的抵抗及由此而继发的甲旁亢。

3.范可尼(Fanconi)综合征为又一类肾重吸收磷障碍引起的软骨病，但本病同时有糖、“全”氨基酸重吸收障碍及高尿钙，少数重症患者可引起低血钙及继发性甲旁亢；还有一种伴胱氨酸储积症(cystinosis)的Lignac-Fanconi综合征，由于胱氨酸储积于多个脏器，尤其是肾脏，易引起肾衰竭而继发甲旁亢。

4.肾小管性酸中毒本病有碱丢失，伴排钙增多而引起低血钙，而继发甲旁亢症后血钙可恢复正常。

"property":0,"title":"科学诊断

诊断：常见CRF所致的继发性甲状旁腺功能亢进，依靠相应的症状和体征以及实验室检查结果可做出临床诊断。

1.有引起低钙血症的原发疾病所致的症状，如慢性肾衰竭、肾性骨营养不良症或软骨病的综合征及其实验室异常。

2.有低钙血症的症状和体征，如肢体麻木、搐搦、四肢近端肌力进行性下降等。

3.严重患者可有原发性甲旁亢的症状，如近端肌无力、骨痛、骨病(可有纤维性骨炎、骨软化症、骨硬化及骨质疏松)，唯骨囊肿少见。据研究，肾性骨营养不良早期的骨病，多以PTH过多所致的骨炎及骨质疏松为主，后期因1.25-(OH)2D3生成障碍，而以软骨病为多见，也可见到骨硬化。近年来由于慢性肾功能衰竭患者用透析疗法使寿命延长，肾性骨病的发生率大大增多且呈进行性加剧，还可能与血液透析使用肝素及动静脉分流去除了血中骨生长因子有关。此外，继发性甲旁亢时，还可出现与肾钙漏有关的亚型尿路结石，此类患者常伴有轻度的低血磷及尿中cAMP增高。部分继发性甲旁亢也可有轻度的代谢性酸中毒。

4.血生化检查血钙浓度降低，血磷升高，血碱性磷酸酶异常改变，血1.25-(OH)2D3下降，血中三种形式的PTH均升高。影像学检查如能发现肿大的甲状旁腺，可以确定2-HPT的诊断。

实验室检查：血液检查可见血钙浓度降低，血磷升高，血碱性磷酸酶异常改变可反映甲旁亢严重程度，血1.25-(OH)2D3下降程度与肾衰程度平行，3种形式的PTH均升高。

其他辅助检查：

1.影像学检查X线与核素骨扫描对肾性骨病的诊断和分型有帮助，甲状旁腺的影像学检查不但能发现肿大的甲状旁腺，确定4个甲状旁腺的部位，还可发现异位的甲状旁腺，此项检查可以帮助确定SHPT的诊断。反复检查还可以评定非手术治疗的效果。

2.其他常规肌电图、脑电图、心电图、骨X线片等检查，必要时肾活检有助排除其他肾脏疾病。

鉴别诊断

本病主要是原发性、继发性和三发性甲状旁腺功能亢进相鉴别。原发性和继发性甲状旁腺功能亢进均能致肾小管性酸中毒，其发生可能是PTH直接作用于肾小管，使碳酸氢盐重吸收减少。磷酸盐缺乏也抑制了碳酸氢盐的重吸收。甲状旁腺功能亢进的高钙尿症损伤肾小管，可发生远端和近端肾小管性酸中毒。而未经治疗的肾小管性酸中毒由于尿钙排出过多，低钙常使PTH增高。此时虽有肾小管性酸中毒和PTH升高，但早期的低血钙可资鉴别。近端肾小管重吸收氨基酸的功能受PTH调节，当PTH增多时氨基酸的重吸收减少，因此甲状旁腺功能亢进常有氨基酸尿。

"property":0,"title":"治疗预防

本病的治疗首先应在确定何种类型PTH增高明显，然后采取综合治疗措施，控制其在血中积聚，从而减轻尿毒症的症状，防止肾性骨病的发生。具体治疗方法如下：

1.减少磷的潴留减少磷的潴留和控制高磷血症，是治疗CRF时2-HPT的重要组成部分。可以通过减少饮食中磷的摄入，使用磷结合剂，加强透析，抑制PTH介导的骨吸收等来实现之。

(1)饮食：正常成人每天饮食中磷的摄入为1.0～0.8g，CRF者应控制在600～700mg以下。可以通过控制蛋白质的摄入而减少磷摄入，给乳类制剂，CRF保守治疗者每天给蛋白质0.5～0.6g/kg，血透者1g/kg，腹透者1.5～2.0g/kg，不要给含镁的饮食和药物，以免血镁过高而促发软组织钙化。

(2)磷结合剂的使用：可供使用的磷结合剂有液体、片剂和胶囊。常用的有氢氧化铝凝胶、胶囊，还有硫糖铝、碳酸钙等，以液体效果佳，不良反应少。使用时应避免血磷过低，以免加重肾性骨病或产生软骨病。应注意在CRF时应用铝制剂易发生铝中毒，引起大脑病变和加重贫血，因此服用铝制剂者应定期检测血铝。为了减少铝积聚所致的毒性，血磷降至正常后改用碳酸钙。碱性钙盐特别是碳酸钙，可以代替铝制剂、乳酸钙和枸橼酸钙；氯化钙由于其有酸化作用，一般不宜使用。

2.补充钙剂CRF时长期补充钙剂，不仅可以提高血钙浓度，而且还可降低血清碱性磷酸酶和PTH水平，减少骨质的吸收和骨折的发生。但应注意在高磷血症时，口服大量的钙盐可产生较多的磷酸钙，导致软组织钙化的危险。应在血磷低于1.78mmol/L(5.5mg/dl)时补钙为宜。碳酸钙价廉、无味，易于耐受，并能结合肠道磷由粪中排出，还能纠正酸中毒，宜首选应用。小量多次给予钙剂有利于最大限度地促使钙的吸收。

3.1.25-(OH)2D3的使用CRF时存在不同程度的1.25-(OH)2D3的不足，使用1.25-(OH)2D3对严重的继发性甲旁亢有效。其有效剂量为0.25～1μg/d，应用有效剂量的1.25-OH)2D3后，肌无力和骨痛等临床症状得以明显改善，血钙升高，继而碱性磷酸酶和PTH降低，骨质吸收减少。不良反应为高血钙、高血磷，应用时密切监测钙、磷血浓度，若发生高血钙和高血磷时应暂停治疗。近年来人们推崇口服1.25-(OH)2D3或1α-(OH)D3(0.25～0.5μg/d)的主要原因是该药能提高肠钙的吸收，而且由于1.25-(OH)2D3与PTH之间存在反馈调节关系，PTH可激活1α-羟化酶，促使1.25-(OH)2D3的形成，而1.25-(OH)2D则可反馈抑制PTH的合成和分泌。新近还发现，其人工合成的同类物22-氧-1.25-(OH)2D3也能明显地降低实验性肾功能衰竭的大鼠发生继发性甲旁亢时PTH的mRNA水平，又无引起高钙血症之虞，可望成为治疗继发性甲旁亢的又一有前途的药物。

4.透析疗法

透析疗法不仅可以使血中尿素氮、肌酐降低，还可纠正血中钙磷变化，透析液中适宜的钙浓度，可以提高血钙，抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期应用，否则可引起磷缺乏，产生软骨病和精神失常。应用透析性能较好聚丙烯透析膜，还能清除未能很好降解的PTH产物。CAPD也是治疗高磷血症的好方法。

5.外科疗法

外科疗法主要是甲状旁腺切除术，只适用于内科治疗无效，而不能控制的严重的2-HPT患者。其指征有：(1)持续发展的高钙血症，减少钙摄取量无效。(2)充分透析情况下持续存在骨、关节痛，顽固的皮肤瘙痒和坏死性溃疡。(3)PTH持续升高，不能被1.25-(0H)2D3所抑制，碱性磷酸酶持续增高。(4)重度广泛性骨外钙化和弥漫性动脉钙化。(5)纤维性骨炎保守治疗效果不佳。(6)影像学发现甲状旁腺肿大。

6.手术方式

(1)甲状旁腺全摘除术：术后发生永久性甲状旁腺功能低下和低钙血症，给治疗带来困难。

(2)甲状旁腺次全摘除术：传统的方法切除3只甲状旁腺，至多切除第4只的一半，但有时因发生血供障碍而致留存的甲状旁腺组织坏死，可引起持续性低血钙；但如继续透析治疗时，还会刺激甲状旁腺增生，再发的可能性大。

(3)甲状旁腺全摘除和前臂自家移植术：将甲状旁腺全摘出，同时将腺体的一部分在前臂内行自家移植，对治疗CRF继发严重甲旁亢效果良好。其余的腺体组织冰冻保存，万一自家移植组织未能存活出现甲状旁腺功能低下时备用。

预后：继发性甲状旁腺功能亢进症的预后决定于原发病因的性质、病情经过、治疗情况和恢复状况。

预防：本病预防措施主要以治疗原发病为主，对于低钙引起者应积极补充维生素D及钙剂。对于肾源性诱发因素应针对原发病对征处理。