药物相关性免疫性溶血性贫血

(一)发病原因

药物所致主要见于青霉素，四环素，甲苯磺丁脲，非那西丁，磺胺类药物，异烟肼，利福平，奎宁等。

(二)发病机制

药物引起的免疫性溶血性贫血系指某些药物通过免疫机制对红细胞产生免疫性损伤，按照发病机制，药物性溶血性贫血可以归纳为3类：

①药物性免疫，导致抗体介导的溶血反应;

②药物作用于遗传性酶缺陷的红细胞;

③药物对异常血红蛋白所致的溶血反应，不同药物引起自身免疫性溶血性贫血的机制不同，按照免疫原理可以分为4类即半抗原型，免疫复合物型，自身抗体型，非免疫型蛋白吸附型。

1.半抗原型

代表药物是青霉素，由Ley等于1959年首先报道，迄今已报道数十例，药物作为半抗原与红细胞膜及血清内蛋白质形成全抗原，所产生的抗体与吸附在红细胞上的药物发生反应，进而损伤破坏有药物结合的红细胞，而对正常红细胞无作用，一般均在超大剂量(1200万～1500万U/d)或是肾功能较差时发生，通常于用药后7～10天内发作。

除青霉素外，头孢菌素类由于可跟青霉素抗原产生交叉反应，因此可诱发相同病变，此外尚有四环素，甲苯磺丁脲，非那西丁和磺胺类药物等也可作为半抗原与膜蛋白质结合。

2.免疫复合物型

药物首次与机体接触时与血清蛋白结合形成抗原，刺激机体产生抗体，当重复应用该药后，导致药物-抗体(免疫)复合物吸附在红细胞膜上并激活补体，破坏红细胞，产生血管内溶血，称为免疫复合物型溶血性贫血，属于此种类型的药物多达10余种，但发生率都不高，主要有睇波芬，异烟肼，利福平，奎宁，奎尼丁，非那西丁，对氨水杨酸，柳氮磺吡啶及胰岛素等。

3.自身抗体型

血清中抗体可与自身红细胞相互作用，但与药物存在与否无关，代表药物是甲基多巴，Worlledge于1966年首先报道，其作用机制可能是药物改变了红细胞膜Rh抗原的蛋白，形成能与Rh蛋白起交叉反应的抗体。

此外引起此类溶血性贫血的药物还有左旋多巴，甲芬那酸(甲灭酸)，普鲁卡因胺，氯丙嗪等。

4.非免疫性蛋白吸附型

约有小于5%接受头孢菌素的病人呈现抗人球蛋白直接试验阳性，常在用药后1～2天发生，血浆蛋白包括免疫球蛋白，补体，白蛋白，纤维蛋白原等在红细胞膜上非特异性吸附，但尚无溶血的病例报道，严格地说，此型不属于药物引起的免疫型溶血性贫血。

发生溶血的患者过去都有服药史，也可能在长期用药过程中发生，部分患者在发生溶血前有药物过敏反应，如皮疹及发热等，溶血通常呈亚急性，轻度，主要是血管外，停药几天或几周后即缓解。

患者常有急性发作的血管内溶血，伴有寒战，高热，呕吐及腰痛，部分患者可发生急性肾功能衰竭，休克及弥散性血管内凝血，引起溶血所需药物剂量很小，但必须有过去用药史。

临床发现经甲基多巴治疗后，发生无症状的抗人球蛋白试验阳性者高达15%，一般在用药3～6个月，多数在半年后，也有报道在用药3年后才发生阳性反应者，停止用药后抗人球蛋白试验转为阴性需要0.5～1年，但是甲基多巴服用后发生溶血性贫血仅有1%，贫血多为轻～中度，由于IgG吸附的红细胞为体内脾脏吞噬细胞所破坏。

1、饮食均衡，多吃水果蔬菜等高纤维食物，多吃鸡蛋、大豆等高蛋白质食品，注意饮食清淡，可进行适量的运动。

2、忌烟酒、戒辛辣、咖啡等刺激性食物。

有药物过敏史的患者，在应用青霉素，磺胺类药物，利福平，奎宁，非那西丁时应谨慎。

(一)治疗

首先立即停用一切可疑药物，特别是对严重溶血者，这是抢救生命的关键，同时监测红细胞比积、网织红细胞和抗人球蛋白试验效价。但不少药物可使抗人球蛋白试验阳性而无溶血者，不必停药观察。青霉素引起的轻度贫血，一般无需使用肾上腺皮质激素。大剂量青霉素引起抗人球蛋白试验阳性而无溶血者，如必须使用青霉素，可适当减量并加用其他抗生素联合治疗。自身抗体型者抗人球蛋白试验阳性而无溶血者可不停药，若出现溶血性贫血，且持续几周甚至几个月以上，应停药同时应用肾上腺皮质激素对加速病情恢复可能有效。对一些药物引起的血管内溶血，除贫血外，尚应积极处理肾功能衰竭或弥散性血管内凝血等并发症。贫血严重威及生命时，应输红细胞，但应严密执行血型鉴定、交叉配血及输血后的监测。

(二)预后

药物诱发的免疫性溶血性贫血一般病情较轻，停用药物后预后良好，少见溶血严重威及生命者。

1.外周血：红细胞，血红蛋白减少外，可见球形细胞,嗜酸细胞增多，白细胞和血小板总数增多。

2.抗人球蛋白直接，间接试验均呈阳性，通常为IgG型。

3.血胆红素增高，以间接胆红素增高为主。

4.血清游离血红蛋白增高，结合珠蛋白下降等。

根据临床表现，症状，体征可选择做X线，B超，心电图，肝肾功能及DIC等有关检查。

凡出现自身免疫性溶血性贫血者均应仔细询问病史，有肯定服药史者，一般诊断不难，加上停药后溶血迅速消失，可确立诊断，实验室检查可肯定溶血性质及与药物间的关系。

抗人球蛋白试验在诊断药物相关性免疫性溶贫中有一定价值，对半抗原型可测血清中的药物抗体，如青霉素抗体或结合在红细胞上后抗人球蛋白试验呈阳性;自身免疫型则无论加与不加药物抗人球蛋白试验均可阳性，这些特点结合冷凝集素和D-L试验阴性，不难与特发性温抗体型和冷抗体型AIHA鉴别(表2)。

急性肾功能不全是及弥散性血管内凝血。