遗传性抗凝血酶Ⅲ缺乏症

遗传性抗凝血酶ⅲ缺乏症是由1965年egeberg等首先报道本病。是常染色体显性遗传性疾病。男女患病机会相等，以杂合子多见；杂合子at水平40%～70%。父母患本病则子女发病可能性约59%。诊断需基于对患者全病史及家系的了解。阴性家族史者不能除外自发变异的先天性缺乏症。当蛋白试验结果不能肯定时，以单倍体分析法测定其等位基因的变异将有助于遗传病诊断。同时作家系调查，以便对来自同一祖先的变异抑或基因突变提供鉴定依据。由于遗传性atⅲ缺乏症为单基因疾病，采用基因多态性作单倍体分析图，已鉴定出50余种多态性变异。可是有许多家系的atⅲ分子缺陷尚不明确。多无临床症状，正常人群中包括部分atⅲ生化异常者，并不一定有血栓危险性，因为在静脉血栓患者中仅4%为atⅲ缺乏症患者。

估计发病率为1/2000或1/5000。本病在欧美的发病率接近于血友病。近年来采用较敏感的肝素辅因子试验对4000名苏格兰献血者的调查，发病率为1/350。

(一)发病原因

常染色体显性遗传性抗凝血酶Ⅲ缺乏。

(二)发病机制

ATⅢ基因位于1号染色体长臂(1q23～25)，在单倍体染色体基因组中为单拷贝，含7个外显子，DNA全长14kb，采用人肝RNA启动子延伸分析法已获ATⅢmRNA起始位图谱，ATⅢ转录起始于5’端距ATG启动编码子72bp处，3’端距终末编码子49bp处，含AATKAA序列，该序列下游224bp处为酶解或多聚腺苷酸作用位点，基因表达有组织特异性，但对其调控机制为顺式调控序列或逆式调控因子，尚不了解，已发现两个调控元件，但在5’区中不能发现常见的TATA，CCAAT或GC等调控元件。

本病主要表现是静脉血栓(60%)，某些患者可伴有肺栓塞(40%)。50%以上的患者有1次以上的血栓病临床表现。虽然各年龄都可发生，但67%患者初次发病年龄为10～35岁(中位数20岁)，其中约1/3血栓发生无诱因。常见诱因为妊娠、分娩、长期卧床、口服含雌激素避孕药、手术、创伤、感染等。血栓常见部位是下肢深静脉、髂静脉、股静脉和浅静脉，其次是盆腔静脉、上腔静脉、肠系膜静脉、肝静脉和门静脉(后二者可产生budd-chiari综合征)。少数报道为肾、腋、肱、脑和视网膜静脉血栓。动脉血栓的报道亦属少数。

对于年轻血栓患者，复发性血栓或家族好发倾向者，是否值得进行实验室筛选，尚无统一意见，这种因为具有些此3项临床特征的静脉血栓患者中仅30%可查出属ATⅢ或蛋白C或蛋白S缺乏，反之，ATⅢ或蛋白C或蛋白S缺乏者中仅13%呈现上述本项临床特征，英国血液学会建议对年龄40～45岁静脉血栓，复发性静脉血栓或血栓性静脉炎，不寻常部位的血栓，明显血栓家族史者或反复习惯性流产者进行病因调查，低ATⅢ活性水平有诊断价值，

①免疫学试验测血浆ATⅢ抗原；

②交叉免疫电泳试验测定异常分子，在存在肝素下出现慢峰则提示ATⅢ-肝素结合部位变异；

③功能试验，包括ATⅢ肝素辅因子活性试验和渐进性ATⅢ抑制试验，辅因子活性试验是本病的最佳筛选试验，所有缺乏症均表现出异常，渐进性ATⅢ抑制试验是基于缺乏肝素加速条件下ATⅢ的蛋由酶抑制活性与靶物蛋白酶之间的互相反应，该试验能筛选出ATⅢ-肝素亲和力受损的患者，表现为ATⅢ渐进性抑制活性正常，但肝素辅因子活性低下。

ATⅢ缺乏症分型：ATⅢ缺乏症变异型已知50余种，分类方法尚未完善，可分为2型(表1)。

1.Ⅰ型(ATⅢ缺乏症) 属经典型缺乏症，患者不能合成ATⅢ，故血浆ATⅢ抗原和活性都降低，Ⅰa型测不到变异蛋白，交叉免疫电泳泳动及峰形正常，但峰值减低，Ⅰb型伴少量变异蛋白，散抗原性与活性的减少不成比例，抗原水平高于活性水平，交叉免疫电泳出现慢峰，这些变异蛋白与肝素的亲和力减低，和凝血酶无反应，分子病基础Ⅰa型少数为大基因缺失或重排导致无功能等位基因，多数Ⅰ型患者为外显子区的点状改变，如单个碱基替代，插入或缺失，而造成：翻译框架迁移；

②过早生成终止编码子；

③产生不稳定蛋白；

④影响RNA加工过程等机理参与分子病形成过程。

2.Ⅱ型(ATⅢ缺乏症) 本型血浆中半数ATⅢ为变异蛋白，故抗原量正常但活性减弱，交叉免疫电泳中见慢峰(分子量增高)，与肝素形成的复合物无活性，某些功能缺陷者的分子结构缺陷性质尚未明确。

Ⅱa型：能试验显示ATⅢ-肝素结合部位及ATⅢ反应部位均有异常。

Ⅱb型：仅反应部位异常。

Ⅱc型：仅肝素结合部位异常。

Ⅱa及Ⅱb型变异体都产生无功能蛋白，主要是由于单个碱基替代，使反应部位功能异常，例如ATⅢ North Wick Park Arg393→Cys。

Ⅱc的单个碱基替代使ATⅢ肝素结合部位功能异常，如ATⅢ Toyama，精47→半胱氨酸而无肝素加速，ATⅢ活性，ATⅢ Rouen-1精47→组及ATⅢ Rouen-2精47→丝使肝素亲和力减低，Ⅱc型仅肝素结合部位(辅因子)活性减低者的血栓发生倾向低。

根据病情，临床表现，症状，体征选择做B超，X线，CT，心电图，血尿便常规及生化等检查。

根据病史，临床表现及实验室检查确诊。

一般不会与其他疾病混淆。

治疗概述

就诊科室：内科 血液科

治疗方式：药物治疗 支持性治疗

治疗周期：3-6月

治愈率：40%

常用药品：醋酸甲萘氢醌片 人凝血因子Ⅷ

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（20000——50000元）

(一)治疗 　　

ATⅢ缺乏症并发血栓，可采用的药物是肝素、口服抗凝、ATⅢ替代治疗及雄激素制剂。 　　

1.肝素 是并发静脉血栓急性期的主要治疗手段，某些大面积血栓栓塞急性期病例需考虑溶栓治疗。普通肝素的有效抗凝需维持APTT时间1.5～2倍延长。无血栓并发症的ATⅢ缺乏妇女，妊娠早期或分娩期普通肝凝剂量使APTT延长10s。常采用肝素皮下注射6250U，2次/d，分娩日停肝素，在产后48～72h恢复使用肝素，之后改为口服抗凝并维持口服抗凝3个月。肝素治疗本身可使血浆ATⅢ水平轻度下降，但不致因此引起血栓。ATⅢ水平减低对肝素治疗有抵抗者(血栓见延伸)或无反应者，有指征合并应用ATⅢ浓缩剂1000～5000U/周，肝素长期使用，尤其妊娠妇女有并发骨质疏松的报道。 　　

2.口服抗凝 华法林口服抗凝，常在肝素治疗同时或后期给药，以抵消华法林治疗初1周内诱发的短暂高凝期。华法林治疗诱发短暂高凝的原因为，依赖维生素K的抗凝蛋白——蛋白C，因其半衰期最短而最先被华法林抑制，之后才发生其他促凝蛋白活性被抑制。华法林通过胎盘，故妊娠早期(6周内)及分娩期妇女禁用，以避免致畸或产妇分娩期出血。此时应该用肝素抗凝。可在妊娠第3期采用华法林直到妊娠36周或分娩前1周再转为肝素治疗。分娩后经肝素过渡到改为口服抗凝治疗。这种设计的治疗方案可以避免肝素使用期过长致骨质疏松并发症。华法林抗凝强度采用凝血酶原时间的国际标准比值(INR)作监测。首次发作或妊娠后的血栓，维持INR值2.0～3.0(即1～2倍延长)，复发性血栓病则维持INR值3.0～4.0(2～3倍延长)，治疗至少3～6个月。 　　

3.ATⅢ替代治疗 冷冻血浆替代，因输注容量极大而使用受限。ATⅢ浓缩剂国外已有商品，虽经高温灭活HIV及肝炎病毒，但与一般生物制剂应用原则相似，给药前需权衡利弊。各种商品ATⅢ制品都含某些无功能分子，需以功能试验监测疗效，使血浆ATⅢ水平维持80%～120%。输注ATⅢ 0.75～0.8U/kg可升高血浆水平1%。ATⅢ生物半衰期t1/2为61～92h，故ATⅢ缺乏妇女的一般输注量1000～1500U，1次/周，同时合并肝素12500～15000U可增强抗栓疗效，但肝素可使ATⅢ半衰期缩短。妇女分娩期可增至ATⅢ1000U，每天或隔天输注。 　　

4.雄激素 遗传性ATⅢ缺乏者使用达那唑、司坦唑(康力龙)、羟甲烯龙(康复龙)等雄激素制剂可升高血浆ATⅢ水平，也有作者报道同时升高依赖维生素K的促凝因子的血浆水平而无应用前景。故作为常规推广应用尚需对照试验来证实其安全性。 　　

(二)预后 　　

经治疗后症状可缓解。

遗传性ATⅢ缺乏症无症状者无需预防性抗凝治疗，因回顾性分析资料均表明本病血栓并发率及死亡率均不高，但是因各家系的血栓发生率有所不同，目前对15～40岁ATⅢ缺乏者，处血栓高危期，如妊娠，手术，则主张给以抗凝预防血栓并发症，手术期应用ATⅢ浓缩剂或低剂量肝素皮下给药，都有不少成功的报道。

注意保持充足的睡眠，避免过度劳累，注意劳逸结合，注意生活的规律性。

(1)忌烟、酒、咖啡、可可。 　　

(2)忌辛辣、燥热动血的食物。 　　

(3)忌霉变、油煎、肥腻食物。