原发性巨球蛋白血症

原发性巨球蛋白血症(primary macroglatulinemia,PM)，又称巨球蛋白血症。系分泌大量单克隆IgM(巨球蛋白)的浆细胞样淋巴细胞恶性增生性疾病，常累及B细胞发生的部位包括骨髓、淋巴结和脾脏。主要临床表现为巨球蛋白所致的高粘滞血症。本病病因不明。多发于50岁以上，男性约占2/3。

病因

尚不明确，可能与遗传，慢性感染及一些肿瘤疾病有关。

发病机制

细胞遗传学研究，89%患者有克隆性改变，但异常表现多端或较复杂，涉及到染色体2，4及5的变化，或单体16，18，19，20，21及22，另外有三体12，被认为是原发性的巨球蛋白血症的核型变化。

免疫学研究，用免疫荧光分析骨髓与外周血标本的活细胞与固定细胞，证实存在大量的表面有单株IgM的淋巴样细胞并呈现显著的多形性，在骨髓标本中，荧光点的数量，大小及亮度在各个细胞之间变化多端，与慢淋不同，外周血淋巴细胞不增多，但很多淋巴细胞有SIgM，也有SIgD，单克隆抗体研究表明，这种单克隆的恶性细胞的组成包含有各个不同发育阶段的B细胞，细胞标志从淋系祖细胞，pro-B细胞(CD19)，pre-B细胞(SIg-)与B细胞(SIg+，如CD24)，成熟B细胞(CD20)，甚至浆细胞(PCA-1)抗原，都能在单克隆B细胞上表达，存在各种不同的CD45亚型，从较少分化的CD45RA到CD45RO(后期B细胞)，此外还有CD5，CD10抗原，以及黏附细胞及黏附细胞相关的分子如CD116及CD9，与骨髓瘤不同，血液中存在大量异质性的肿瘤细胞群，流式细胞分析的研究表明，一些形态上似乎是正常的B细胞，可表达单克隆蛋白，随着疾病进展，形态上可见的异常细胞逐渐增多，单克隆B细胞群的多少往往与病程相关，另外CD4减少，CD4/CD8比率降低或倒置。

病程进展缓慢，早期可数年无临床症状，而后逐渐出现贫血，淋巴结和肝脾肿大，高黏滞血综合征，血中单克隆IgM大量增加使血液黏滞性显著升高而导致高黏滞血综合征，表现为头晕，头痛，视力障碍，周围神经和(或)中枢神经损害，出血倾向，严重者可出现充血性心力衰竭，昏迷，雷诺现象及淀粉样变性见于部分患者，溶骨病变仅见于个别患者。

并发病症

最常见的并发症为感染发热，多为肺部感染，贫血严重时引起贫血性心脏病，肾功能不全，肾病综合征，神经系统病变，肝脾肿大等。

1.外周血 呈贫血，也可有白细胞及血小板减少，外周血涂片中可出现少量浆细胞样淋巴细胞，红细胞常呈缗钱状排列。

2.血沉 明显增快。

3.骨髓象 显示浆细胞样淋巴细胞弥漫性增生，常伴有淋巴细胞，浆细胞，组织嗜碱性细胞增多。

4.血清蛋白电泳显示γ区出现M成分，应用免疫电泳可进一步鉴定此M成分为单克隆IgM，免疫球蛋白定量法可测定单克隆IgM含量。

5.根据病情，临床表现，症状，体征选择做CT，MRI，胸片，B超，心电图等检查。

6.病理检查 骨髓病理可见淋巴样细胞浸润，呈弥散型或结节型，淋巴结病理显示多型性细胞浸润，淋巴结与周围脂肪中可见不典型淋巴细胞，单核细胞，浆细胞及淋巴浆细胞等，这些细胞浆内有PAS阳性物质存在。

诊断

1.诊断标准

(1)老年患者有贫血，出血倾向，肝脾淋巴结肿大，高黏滞血综合征表现。

(2)血清中单克隆IgM>10g/L。

(3)骨髓，肝脾淋巴结中有淋巴样浆细胞浸润。血清中单克隆IgM>10g/L和骨髓中淋巴样浆细胞浸润是诊断本病的必要依据。

2.诊断评析

(1)本病是老年性疾病：年龄是诊断本病时必须考虑的条件之一，对40岁以下患者诊断本病需慎重考虑。

(2)本病是克隆性浆细胞病：由克隆性浆细胞合成，分泌的IgM必然是单克隆性，故本病血清中出现的大量IgM必定是单克隆性IgM，本病属恶性浆细胞病范畴，病程虽呈慢性过程，但却具有持续进展性特征，故其IgM不仅具有单克隆性特点，而且呈现不断增加趋势，同时正常免疫球蛋白(多克隆性 IgM，IgG，IgA等)的合成与分泌受到抑制，呈下降趋势。

(3)本病的原发部位在骨髓：淋巴样浆细胞即病变浆细胞，因此在骨髓中发现淋巴样浆细胞浸润是诊断本病的必要依据之一。

(4)本病的病程进展快慢，严重程度在不同患者中有很大不同：临床表现在不同患者中也表现不一，因此，贫血，出血倾向，高黏滞血综合征，淀粉样变性，雷诺现象，肝脾淋巴结肿大，溶骨性病变在不同患者中可有可无，在不同病期中可轻可重，故不能作为诊断本病的依据，只可作为判断病情轻重，病期早晚的根据。

鉴别诊断

1.继发性巨球蛋白血症 继发性巨球蛋白血症多为多克隆IgM增多且增高水平有限，若通过蛋白电泳，免疫电泳证实增多的IgM属多克隆性，则可诊断为继发性巨球蛋白血症，但是，少数继发性巨球蛋白血症是单克隆性，鉴别此类继发性巨球蛋白血症与Waldenström巨球蛋白血症的要点是：

①继发性巨球蛋白血症有其原发病(慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤，类风湿关节炎等)的明显临床表现。

②继发性巨球蛋白血症无骨髓中淋巴样浆细胞浸润的特点。

③继发性巨球蛋白血症的单克隆IgM增高水平有限，往往不具有持续不断增高的特征。

④正常多克隆性免疫球蛋白水平在继发性巨球蛋白血症一般保持正常。

2.本病与多发性骨髓瘤IgM型的鉴别要点

①多发性骨髓瘤的骨髓中是骨髓瘤细胞(原始或幼稚浆细胞)浸润，而本病的骨髓中是淋巴样浆细胞浸润。

②溶骨性病变在多发性骨髓瘤常见，而在本病少见(仅2%左右)。

③肾功能损害在多发性骨髓瘤常见，而在本病少见，在上述3点中第①点最为关键。

3.本病与意义未明单克隆IgM血症的鉴别要点

①意义未明单克隆IgM血症(MGUS)无任何临床症状，而本病有贫血，出血，肝脾淋巴结肿大，高黏滞血综合征等临床表现。

②MGUS的单克隆IgM增高水平有限(一般<15g/L)，且常保持多年无显著变化，而本病的单克隆IgM呈持续增多特点。

③MGUS的骨髓中是正常形态的浆细胞增多且增多数量有限，而本病的骨髓中是淋巴样浆细胞浸润且呈进展状态，需要指出的是，部分IgM型的MGUS多年发展后可转化为Waldenström巨球蛋白血症。

治疗概述

就诊科室：内科 血液科

治疗方式：药物治疗 支持性治疗

治疗周期：8-12周

治愈率：40%

常用药品：维生素C片维生素C注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

(一)治疗 　　

当患者没有临床表现时，即无贫血、出血倾向、高黏滞综合征、肾功能不全或神经系统症状时，不宜进行化疗。进行治疗的指征是患者有上述临床表现。烷化剂是治疗本病的主要化疗药物，其中苯丁酸氮芥是应用最多的一种，通常用6～12mg/d口服，2～4周，病情缓解后，改为维持剂量2～4mg/d，维持剂量及维持治疗期长短酌情而定。其他烷化剂如苯丙氨酸氮芥(美法仑)、环磷酰胺、卡莫司汀也对本病有效。联合化疗如长春新碱、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥(美法仑)和泼尼松可用于疾病进展期。对烷化剂耐药的患者，可采用多柔比星或依托泊苷治疗。干扰素α在部分患者可获得部分缓解效果。近年来应用氟达拉滨(nudarabin)20～30mg/m2，静脉注射，第1～5天或克拉屈滨(cladribine)0.1mg/kg，静脉注射，第1～7天，治疗本病获得的疗效优于苯丁酸氮芥。对苯丁酸氮芥耐药病例应用氟达拉滨或克拉屈滨仍可能奏效。

当发生严重高黏滞综合征而引起视力障碍、严重出血倾向或昏迷时，应采取放血法。一般至少放血浆500ml，必要时可重复放血。有条件者应采用血细胞分离机进行血浆置换，可迅速去除部分患者含有异常增多的IgM血浆，而代之以正常血浆或血浆代用品，缓解病情。

疗效标准：完全缓解标准(CR)是血清M蛋白消失、IgM定量正常、血象及骨髓象正常及体格检查无异常发现，血浆黏滞度降至正常。部分缓解标准(PR)是IgM减少50%以上，淋巴结缩小50%以上，血浆黏滞度降低50%以上。达不到上述标准者称为未缓解。

(二)预后　　

本病系慢性进展性疾患，患者的病程长短不一，中数生存期约为5年，部分患者可生存10年以上。骨髓造血功能衰竭、感染、栓塞、心功能衰竭是常见的死亡原因。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。注意保持充足的睡眠，避免过度劳累，注意劳逸结合，注意生活的规律性。

饮食应以清淡而富有营养为主。多吃蔬菜、水果、牛奶、甲鱼等富含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的滋补食品。少吃油腻过重的食物;少吃狗肉、羊肉等温补食物;少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的"发物";少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。忌食过酸、过辣、过咸等刺激物。根据医生的建议合理饮食。