淋巴细胞白血病

白血病的病因比较复杂，迄今尚未完全明确。认为与物理、化学、遗传、生物因素、病毒感染等有着密切的关系。

1．物理因素

电离辐射能诱导白血病。

2．化学因素

凡能引起骨髓不良增生的化学物质都有致白血病的可能，尤其是苯及其衍生物对造血组织有抑制作用，可引起白血病。

3.遗传因素

有的遗传疾病、免疫缺陷征患者易发生白血病。

4.病毒因素

某些病毒确定与淋巴细胞白血病有关，例如人类嗜T细胞病毒（HTLV）和EB病毒（EBV）。

1.急性淋巴细胞白血病

患者常突感畏寒、发热、头痛、乏力、衰竭、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀，常有皮肤、鼻、口腔、齿龈出血，严重者可有呕血、便血、尿血、眼底及颅内出血等，并出现进行性贫血，发展极为迅速。其特点包括：

（1）一般症状：起病急骤，多数患者以发热、进行性贫血、出血或骨关节疼痛为特点。

（2）发热：主要原因是感染，常见于呼吸道、泌尿系统、肛周等，往往感染灶不明显，严重者可致败血症。

（3）出血：出血部位可遍及全身，以皮下、口腔、鼻腔为最常见。颅内出血、消化系、呼吸道大出血可致死亡。

（4）贫血：患者在早期即可出现面色苍白、心悸、乏力、呼吸困难等。

2.慢性淋巴细胞白血病

（1）一般表现：早期常见疲倦、乏力、不适感，随病情进展而出现消瘦、发热、盗汗等，晚期因骨髓造血功能受损，出现贫血和血小板（PLT）减少。由于免疫功能减退，易并发感染。

（2）淋巴结和肝脾肿大：60%～80%患者淋巴结肿大，颈部、锁骨上部位常见。肿大淋巴结较硬，无粘连、压痛，可移动，疾病进展可融合，形成大而固定的团块。50%～70%患者有轻至中度脾大，轻度肝大，脾梗死少见。

（3）自身免疫表现：部分晚期或化疗后患者中4%～25%并发自身免疫性溶血性贫血，2%出现特发性血小板减少性紫癜，<1%患者合并纯红细胞再生障碍性贫血。

1.急性淋巴细胞白血病

（1）血象白细胞计数多增高，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。

（2）骨髓象增生活跃至极度活跃，幼稚和原始淋巴细胞占25%以上。

（3）流式细胞仪检查：确定细胞免疫表型

（4）染色体和基因检查：例如Ph1染色体检查，有助于确诊并指导治疗和预后。

2.慢性淋巴细胞白血病

（1）血象白细胞总数增高，其中小淋巴细胞绝对值超过5.0×10/L。贫血早期轻微，晚期逐渐加重。发生溶血时贫血加重，网织红细胞增高。血小板数量偏低。

（2）骨髓象淋巴细胞显著增多，占40%以上，以成熟淋巴细胞为主，正常的粒系、红系、巨核细胞系均减少，发生溶血时幼红细胞增多。

（3）免疫学异常血清γ球蛋白减少。

急性淋巴细胞白血病根据病史、临床表现、血象和骨髓象、流式细胞学、染色体和基因等特点诊断。慢性淋巴细胞白血病诊断按国际慢性淋巴细胞白血病工作组（IWCLL）标准诊断。

选择适合的联合化疗方案，控制病情进展，加强支持疗法以保证化疗顺利进行。

1.急性淋巴细胞白血病

（1）诱导缓解：需住院3至6周，后续的化疗可以门诊的形式给予治疗，如果白细胞计数极低则需注意卫生，避免接触感染病原体。

化疗由3至8种有代表性的药物的联合治疗构成，这些药物包括：强的松、长春新碱、柔红霉素、甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤和环磷酰胺。必要时给予血液制品（如浓缩红细胞、血小板）支持治疗，以纠正贫血和低血小板计数。发生任何继发感染的患者需接受抗感染治疗。

（2）缓解后治疗：病情缓解之后，需要继续巩固和维持治疗，必要时考虑异体造血干细胞移植治疗。

（3）庇护所白血病治疗：包括中枢神经系统白血病和睾丸白血病等的治疗和预防。

（4）靶向药物：例如酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼等）和美罗华，酌情使用可以增加疗效。

（5）细胞治疗：例如CAR-T治疗，针对复发和难治病例可以获得较高疗效，后续再进行异基因造血干细胞移植治疗有可能获得治愈。

2.慢性淋巴细胞白血病

（1）化疗A期可不治疗。B、C期可根据临床情况选择环磷酰胺，苯丁酸氮芥（CLB）等药物，也可采用联合化疗。

（2）放疗用于淋巴组织过度肿大者。

（3）靶向药物伊布替尼、bcl-2抑制剂等新药治疗已经获得较好疗效。

（4）高危和难治复发患者可以考虑异基因造血干细胞移植。

（5）对症治疗控制感染。对血小板减少造成出血及重度贫血者可用激素治疗，如药物治疗无效，可考虑切脾。