骨髓病性贫血

骨髓病性贫血是指恶性实质性肿瘤转移至骨髓，使骨髓正常造血受抑制，干扰造血功能而引起的贫血。其特征为除了贫血外，周围血液中出现幼稚粒细胞和幼稚红细胞。本病常见病因有：前列腺癌、乳癌、胃癌、肺癌及神经母细胞瘤等疾病。1.症状和体征取决于原发病。2.贫血、粒细胞减少及血小板减少。3.淋巴结，肝脾肿大。4.病理性骨折。

诊断依据

1.大多数呈正细胞性贫血，可伴有白细胞及血小板减少。2.血涂片可见明显的红细胞大小不等和异形红细胞增多。血片中可见幼稚粒细胞和幼稚红细胞。3.骨髓涂片和活检可发现原发疾病的表现。癌肿转移者可在片尾找到成团出现的癌细胞。4.X线骨骼摄片，放射性核素扫描可发现肿瘤骨骼转移病源。

治疗原则

1.控制原发病。2.严重贫血时输注红细胞。3.支援疗法。

疗效评价

好转：原发病得到缓解，贫血症状减轻。无效：原发病和贫血症状无变化或进一步加重。

专家提示

本病不是单独的一个疾病，而是一组疾病的临床表现。由于病因不同，故其治疗应针对原发病。本病治疗效果不理想。特别对于肿瘤引起骨髓浸润，治愈的希望是极微的。

1.转移癌甲状腺癌、胃癌、结肠直肠癌、肺癌、肝癌、乳癌肾癌、前列腺癌、神经母细胞瘤，几乎所有癌肿都可转移至骨髓。

2.造血系统肿瘤①干细胞疾病：急性髓系白血病、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化；②非干细胞疾病：急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等。

3.感染、炎症细菌性(结核菌、葡萄球菌、伤寒菌等)、真菌(组织胞浆菌)等。

4.代谢性疾病单核吞噬细胞系统储积病(Gaucher病)、单核吞噬系统遗传性缺陷病(骨硬化症)等。

上述病因通过多种因素综合作用而引起不同程度的贫血

1.骨髓受肿瘤或异常组织的浸润骨髓微环境遭受破坏，导致正常造血功能受损，发生贫血。因骨髓-血液屏障(bonemarrow-bloodbarrier)受破坏出现幼粒幼红细胞血象。

2.髓外造血骨髓被侵犯后，体内可能发生代偿性髓外造血因某种因素使癌症患者EPO产生增多也可激发髓外造血，主要场所是脾脏、肝脏和淋巴结。髓外造血缺乏屏障出现幼粒幼红细胞血象脾脏肿大继发脾功能亢进时引起全血细胞减少。

3.转移癌在骨髓中形成浸润灶或发生骨髓坏死其周围造血组织可能增生不良并可被纤维组织

代替，这可能因为肿瘤细胞释放造血抑制物及纤维母细胞生长因子所致。

4.红细胞无效生成、并发微血管病性溶血性贫血产生自身免疫性抗体致使红细胞寿命缩短，破坏增加。由于铁利用不良可出现铁粒幼细胞贫血，但较少见。

5.失血消化道肿瘤、宫颈癌容易合并出血，引起失血；肿瘤组织释放凝血活酶，发生血栓形成而引起DIC亦为出血的原因。

6.营养缺乏肿瘤患者食欲减退，胃酸缺乏使叶酸缺乏，蛋白质缺乏。肿瘤及毒素抑制造血，干扰铁、蛋白质叶酸、维生素B12的正常利用。

7.放疗、化疗、严重感染抑制造血功能。

1.症状和体征

(1)原发疾病的症状与体征：常因原发疾病的症状突出而掩盖继发性贫血的表现，也可能以贫血及骨痛为首发症状而缺乏原发疾病的临床表现。

(2)贫血是重要常见症状：轻重不一进行性加重，贫血程度与肿瘤大小范围及骨髓浸润程度无明显相关用叶酸、铁剂、维生素B12等治疗无效，合并感染可以加重贫血程度。

(3)髓外造血的表现肝、脾淋巴结肿大。

(4)出血倾向：血小板减少，或伴有DIC时鶒，可有不同程度的出血现象。

(5)骨痛：一个部位或多部位骨痛，如腰痛可伴局部隆起、压痛甚至有病理性骨折，骨髓坏死时会有剧烈的疼痛，也可伴有心律不齐、多尿、恶心呕吐、腹痛腹泻甚至昏迷等。

诊断要点：

1.有引起骨髓浸润性贫血的原发疾病。

2.一处及多处骨痛骨质破坏及高钙血症相的症状和体征。

3.贫血伴无确切原因可解释的肝脾肿大。

4.幼粒幼红细胞血象。

5.骨髓代偿性活跃或“干抽”，骨髓穿刺或活检找到转移瘤细胞。

6.X线检查示骨质破坏。

1.类白血病反应白细胞总数显著增高超过50×109/L但红细胞和血小板无改变粒细胞有中毒性颗粒及空泡形成等中毒性变化，为暂时性白细胞增生反应，原发病经治疗去除后，血象变化随之恢复正常。

2.慢性粒细胞白血病(CML)有巨大脾脏，白细胞计数显著增高嗜酸及嗜碱性粒细胞增多；中性碱性磷酸酶(NAP)活性减低甚至为零，Ph染色体阳性。

3.缺铁性贫血(IDA)恶性肿瘤转移至骨髓而原发病灶不明显时可误诊为IDA。对未能找到缺铁性贫血的病因和缺铁实验室检查依据的小细胞低色素性贫血，或用铁剂治疗仅能收到暂时效果者应仔细寻找原发病灶。

4.溶血性贫血有红细胞破坏增多和骨髓代偿性增生的证据，网织红细胞增加，且红细胞变化明显而无粒细胞和血小板改变。也无骨痛、骨质破坏等表现。

5.再生障碍性贫血无骨痛及肝、脾淋巴结肿大；无幼粒幼红细胞血象；骨髓增生低下，非造血细胞增加，无骨质破坏，无肿瘤细胞浸润。

6.MDS一般无肝脾淋巴结肿大，有异常病态造血的形态学特点。

7.骨髓浸润性贫血并非仅见于恶性肿瘤，还可见于严重感染炎症、脂质储积病等；幼粒幼红细胞血症也可见于重度失血、短暂缺氧、急性感染等原因所致的骨髓坏死等，在鉴别诊断时，需要十分注意鉴别。

长期慢性贫血可引起贫血性心脏病。

1.治疗原发疾病为主但此类病人需用化疗时一般要用常规剂量的1/2～1/3比较安全，以避免骨髓受到严重抑制。

2.支持治疗贫血严重及血小板减少并伴有出血倾向时适当输血及输注血小板铁剂、叶酸、维生素B12、补血药一般无效

3.雄激素、肾上腺皮质激素骨髓纤维化时可试用。

4.脾切除出现巨脾脾功能亢进成为全血细胞减少的重要原因时可考虑采用。

骨髓浸润最常见的原因是肿瘤，贫血又是恶性肿瘤的常见症状，无论有否转移均可发生，其贫血的发病率约为29.3%～42.98%，骨髓内血运丰富，是癌肿较易血行转移的组织之一，有时骨髓是首发或惟一的转移部位，其发生率与病期早晚及肿瘤类型有关。原发病可在乳腺、肺、肾、前列腺、胃肝、结肠、子宫等处，几乎各种恶性肿瘤均可发生骨髓转移浸润造成贫血。但原发癌不明者有时可达20%～40%，有些病例因血液学异常，骨髓检查首先发现转移癌细胞而原发肿瘤不明而事后才检出。

1936年Rohr及Hegglin首先报道75例肿瘤患者胸骨穿刺发现有11例转移癌此后有陆续报道，Jonsson152例中骨髓转移癌占47%，Hashimotm等报道260例中骨髓转移癌占35.2%，57例肉瘤中54.4%有骨髓转移，其中以淋巴肉瘤及网状细胞肉瘤转移率最高Flancis等统计1321例转移骨髓的原发肿瘤中乳癌占首位(363例)。转移部位以胸骨最多见顺次为脊椎、股骨肱骨转移几乎仅见于红髓。过去认为骨髓转移一般为晚期肿瘤，有人报道有些肿瘤首先发现骨髓转移癌以后才确诊原发恶性肿瘤，有些肿瘤早期即可发生骨髓转移，而后发生骨髓进行性贫血的发病率比较高。Jonsson在71例骨髓浸润中90%血红蛋白低于正常，Contleras在100例骨髓贫血中，74%呈中度贫血，贫血的程度和病情轻重有关，可见早期明确诊断对防治恶性肿瘤至关重要。