肝素诱导性血小板减少症

(一)发病原因

各种剂型的肝素均可诱发血小板减少症，实验研究表明高分子量的肝素更易于与血小板相互作用，导致血小板减少症，这与临床中所观察到的使用低分子量肝素治疗的患者血小板减少症发生率较低的结果一致。

(二)发病机制

肝素诱导性血小板减少症可能与免疫机制有关，部分患者体内可以出现一种特异性抗体IgG，该抗体可以与肝素-PF4(血小板4因子)复合物结合，PF4又称“肝素结合阳离子蛋白”，由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面，由血小板α颗粒分泌，然后结合于血小板和内皮细胞表面，抗体-肝素-PF4形成1个3分子复合物，再与血小板表面的Fcγ Ⅱa受体结合，免疫复合物可以激活血小板，产生促凝物质，是肝素诱导性血小板减少症伴发血栓并发症的可能机制，而其他药物所致的血小板减少症一般没有血栓并发症，可以作为鉴别。

免疫复合物通过与血小板表面的FcγR Ⅱa分子交联而激活血小板，FcγR Ⅱa分子氨基酸链第131位点的His/Arg多态性能影响其与IgG结合的能力，从而可以作为一个预测因素来预测肝素诱导性血小板减少症的个体危险性。

根据临床上应用肝素治疗后所诱发的血小板减少症的病程过程，可以分为暂时性血小板减少和持久性血小板减少。

1.暂时性血小板减少

大多数发生在肝素治疗开始后，血小板立即减少，但是，一般不低于50×109/L，可能与肝素对血小板的诱导聚集作用有关，肝素可以导致血小板发生暂时性的聚集和血小板黏附性升高，血小板在血管内被阻留，从而发生短暂性血小板减少症。

2.持久性血小板减少

较前者少见，一般发生于肝素治疗5～8天以后，若患者既往接受过肝素治疗,则可能立即发生血小板减少，血小板数可低于50×109/L，未见有低于10×109/L者，除了血小板减少以外，同时可以伴随有血栓形成和弥散性血管内凝血，出血症状少见，主要表现为血栓形成。

1.外周血：白细胞， 红细胞，血小板形态无变化，血小板计数减少。

2.骨髓象：巨核系统可无变化。

抗体检测到肝素依赖性抗血小板抗体，发生短暂性血小板减少的患者体内无肝素依赖性抗血小板抗体。

有应用肝素的药物史结合实验室检查血小板减少即可诊断。

1.再生障碍

很多继发性血小板减少患者都是因为其他疾病导致的，骨髓增生低下，可首先出现血小板减少，而后表现红细胞系和粒细胞系增生低下。

2.骨髓增生异常

根治继发性血小板减少疾病还需要通过引发继发性血小板减少的具体病因，以便从根本上解决继发性血小板减少疾病，最早出现巨核细胞减少致血小板减少，继而出现红细胞系、粒细胞-单核细胞系病态造血。

3.骨髓占位性病变

人们应该知道发生继发性血小板减少疾病的关键病因，以便做更好的预防措施，一些恶性肿瘤侵犯骨髓使巨核细胞生成减少和抑制其成熟，表现血小板减少，如白血病、恶性淋巴瘤、癌转移等。

充分认识到应用肝素治疗诱发血小板减少的潜在可能性，经常复查血小板计数是最主要的预防措施。应用低分子量肝素可以减少本病的发生。

对于肝素诱导性血小板减少症患者，如果血小板数目不低于50×109/L，而且无明显临床症状，则可以继续应用肝素治疗，一般血小板数目可以自行恢复。当血小板数目小于50×109/L或者有血栓形成的表现时，才停用肝素治疗。停用肝素几天以内，所有由肝素引起的血小板和凝血的变化均可得到纠正，但是，仍可以检测到肝素依赖性抗血小板抗体。　　

若发生严重的血小板减少伴随血栓形成，可进行血浆置换，血小板输注无效，甚至可能加重血栓形成，引起类似血栓性血小板减少性紫癜的症状。