过敏性紫癜肾炎

过敏性紫癜属于一种毛细血管变态反应性出血性疾病，可能与血管的自体免疫损伤有关。临床特点除紫癜外，常有皮疹及血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等症状。过敏性紫癜累及肾脏者占20%～90%，是一种常见的继发性肾小球肾炎。30%～70%患者有一过性血尿，肾脏活检则几乎每例患者均有不同程度病变。约30%患者有较明显的临床肾炎表现，常发生于10岁以下儿童，男女之比为2：1，多数呈良性、自限性过程，少数迁延数月、数年，50%病人反复发作.

过敏性紫癜肾炎临床表现－治疗过敏性紫癜肾炎专栏

1.皮疹：特征是出血性和对称分布；

2.关节症状：半数有游走性多发性关节痛；

3.胃肠症状：脐周和下腹阵发性绞痛；

4.肾脏损害表现：血尿、蛋白尿、高血压、水肿或肾功能损害。

5.其他：如肝脾、淋巴结肿大等。

如何诊断过敏性紫癜性肾炎:

过敏性紫癜性肾炎的诊断主要依据是出血性皮疹和肾损害；典型皮疹有助于本病诊断，皮疹稀疏或出现肾脏症状时皮疹已消退者应详细追问病史<包括关节、胃肠道症状)和皮疹形态。对出现典型肾脏症状，如水肿、高血压、血尿、蛋白尿、肾病综合征和肾功能不全时，诊断较容易；对轻微尿改变者，国内一般以尿蛋白定性(+)和尿红细胞超过5个/高倍镜，或2～3个/高倍镜作为诊断标准。急性期毛细血管脆性试验阳性，而血小板计数和功能试验正常，对本病诊断有一定参考意义。肾穿刺活检有助于本病的诊断，且有助于了解病变程度及评估预后。皮肤活检有助于同IgA肾病外的肾炎作鉴别。

确切病因尚未明确，与下列因素所致的过敏反应有关：

1.感染细菌、病毒及血吸虫感染或其他寄生虫感染。多数有前驱呼吸道感染及扁桃体炎表现。

2.药物抗生素(如四环素、Vancomycine等)，磺胺、异烟肼、水杨酸、巴比妥、奎宁、碘化物、链激酶、接种疫苗(麻疹疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗等)，结核菌素试验等。

3.食物食用乳、虾、蟹、蛤等。

4.其他花粉或虫咬、寒冷刺激。也有小部分患者无明显诱因。大量资料表明本病系一免疫复合物疾病。

1.血常规检查

血小板，出血时间，凝血时间，血块回缩时间和凝血酶原时间正常，出血严重者可伴贫血。

2.免疫学检查

血清IgA升高，IgG，IgM正常，多在起病后2周IgA开始升 高，C3，C4，CH50多数正常或增加，白细胞介素6(IL-6)及肿瘤坏死因子(TNF-a)升高。

3.肾功能

血尿素氮，肌酐可升高，肌酐清除率可下降。

4.尿检查

可见血尿，蛋白尿和管型尿。

肾活检检查：过敏性紫癜肾炎主要的病变是肾小球系膜细胞增殖，常伴有不同程度的内皮细胞和上皮细胞增殖，上皮细胞增殖处常与球囊粘连，并形成小新月体，被累及的肾小球多在50%以下，尽管一些很轻的局灶性病变，也可有新月体形成，因此，多数学者认为新月体形成是其突出的病理表现。

其他检查

1.光镜

以肾小球系膜病变为主，由轻至重变化幅度很大，小球的主要病变为局灶节段性系膜增生伴不同程度的多种细胞增殖，小灶性坏死，渗出，毛细血管内血栓形成，肾小球玻璃样变，毛细血管节段性双轨改变等，常可伴有不同程度的新月体，急性期后肾小球可有局灶性节段性瘢痕形成而导致硬化，较严重的病例肾小管及间质出现病变，肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成，坏死，萎缩，间质炎症细胞浸润或纤维化(图1)。

Zollinger总结349例过敏性紫癜肾炎病理改变，将其分为4个类型：

(1)局灶增生性肾炎，49%。

(2)轻微病变或系膜增生性肾炎型，37%。

(3)新月体性肾炎型，5%。

(4)系膜毛细血管性肾炎型，1%。

根据病变由轻度系膜增生至伴不同程度新月体形成，按国际儿童肾脏病研究会(ISKDC)的标准，结合我国过敏性紫癜肾炎的病理特点，可将过敏性紫癜肾炎的光镜改变分为6级，

Ⅰ级：微小病变。

Ⅱ级：局灶性或弥漫性单纯系膜增生。

Ⅲ级：局灶性或弥漫性系膜增生，新月体形成<25%和(或)肾小球硬化。

Ⅳ级：同Ⅲ，新月体形成和(或)肾小球硬化，比例在25%～50%。

Ⅴ级：同Ⅲ，新月体和(或)肾小球硬化，比例在50%～75%。

Ⅵ级：同Ⅲ，新月体和(或)肾小球硬化>75%，或膜增殖肾炎改变。

2.免疫荧光

免疫荧光主要为IgA沉积，阳性率90%～100%，大多分布于系膜区，也可见于血管壁，少数可伴有IgG，IgM，C3，备解素及纤维蛋白的弥漫性颗粒状或团块状沉积，在新月体或坏死区可见到纤维蛋白相关抗原沉积，有C4或C1q沉积者较少(13/104例，12.5%)，Uab，IGH，R-GH病理以Ⅱ，Ⅲ级占多数，而NS，HT，RPGN型病理以Ⅳ～Ⅵ级为多，前三型临床以单纯IgA沉积为主，而后三型临床以IgA，IgG，IgM同时沉积多见，Muda用聚焦激光扫描显微镜(CLSM)观测免疫复合物主要成分为IgA，C3，空间构型外披IgA外层者肾组织损害轻，而免疫复合物裸露无IgA外披者肾损害重，故提示补体成分直接接触细胞或系膜间质受体引起细胞分解，炎症产生，皮肤活检发现无论在皮疹部位或非皮疹部位，免疫荧光检查均可见毛细血管壁有IgA沉积。

3.电镜

可见系膜细胞增生，基质增加，有广泛的系膜区及内皮细胞下不规则电子致密物沉积，应用免疫电镜技术证实了电子致密物中的沉着物系IgA成分，偶见上皮细胞下电子致密物沉积伴基底膜断裂和管腔中性白细胞浸润。

过敏性紫癜肾炎必须具备过敏性紫癜和肾炎的特征才能确诊，由于本病有特殊的皮肤，关节，胃肠道及肾脏受累表现，肾脏有以IgA沉着为主的系膜增殖性病理改变，因此确诊并不困难，约有25%患者肾脏受累表现轻微，需反复尿液检查才能检出肾受累的主要依据，必要时通过肾脏组织病理学检查协助确诊，血清检查IgA及IgM大多升高，IgG正常，不少病例血中冷球蛋白增多，本病肾脏病理改变同IgA肾病相似，但其肾小球毛细血管襻坏死及纤维素沉着程度较重，应注意与之鉴别。

鉴别诊断

1.急性肾炎

该病与紫癜肾炎不同的是血清C3多数下降;无皮疹，关节炎及肠绞痛表现;皮肤活检及肾活检有助鉴别。

2.狼疮性肾炎

狼疮肾炎的皮疹有特征性蝶形红斑或盘状红斑，多为充血性红斑;狼疮除关节，皮疹，腹及肾表现外，尚有多系统损害包括光过敏，口腔溃疡，浆膜炎，神经系统表现，血液系统检查异常，免疫学检查示血清C3下降，抗dsDNA阳性，抗Smith抗体阳性，抗核抗体阳性;皮肤活检：狼疮带阳性;肾活检：狼疮肾有V型病理改变，肾小球毛细血管壁“白金耳”样改变，免疫荧光示“满堂亮”，IgG，IgM，IgA，C3共同沉积，以IgG，IgM为主。

3.原发性小血管炎(微型多动脉炎，韦格内肉芽肿)

临床表现除有皮疹，肾损害外，上呼吸道，肺部表现多见，皮肤或结节活检显示血管壁内皮细胞肿胀，增生，中层纤维素坏死伴炎性细胞浸润，水肿，有时伴大量淋巴细胞，单核细胞，多核巨细胞及中性粒细胞浸润，甚至形成肉芽肿病变，无免疫球蛋白沉着，免疫荧光阴性，肾活检：肾小球节段坏死伴周围炎性细胞浸润，甚至肉芽肿形成，可伴新月体，免疫荧光多数阴性，有时表现为坏死性小动脉炎，血液中可查到抗白细胞胞浆抗原自身抗体(ANCA)，微型多动脉炎以核周型PANCA为主，靶抗原为髓过氧化物酶(MPO)，韦格内肉芽肿以胞质型C-ANCA为主，靶抗原为蛋白酶3(PR3)。

4.IgA肾病(IgAN)

IgA肾病以反复肉眼血尿为主，少有皮疹，关节痛及腹部表现;IgAN发病以成年多见;病理检查多见IgA，IgG，IgM沉积，经典补体激活途经C4/C1q沉积比例明显增高，过敏性紫癜肾炎单根据肾脏病理与免疫病理的改变难以与IgA肾病相区别，大部分作者认为过敏性紫癜肾炎肾脏受累的临床，病理过程与IgA肾病很相似，故认为它们是同一疾病的两种不同表现，IgA肾病以肾脏单独受累为主，过敏性紫癜肾炎除肾脏受累外还有全身系统受损，进一步的遗传学研究发现此二病发生于同一家族中，纯合子无效C4 遗传表型(homozygous null C4 phenotype)频率均增高，都表现为产生IgA的免疫调节异常，如IgA及大分子(多聚)IgA增高，二者患者扁桃体淋巴组织中产生IgA浆细胞/IgG浆细胞比值均上升，过敏性紫癜肾炎属于系统性血管炎，也是一种继发性IgA肾病，其在病理上与IgA肾病都以系膜病变为主，都伴有新月体形成和肾小球硬化，特别是IgA肾病患者表现为反复发作性肉眼血尿者，无论其在临床表现还是基因背景上，都较其他临床类型IgA肾病与过敏性紫癜肾炎有更多相似之处，但尽管过敏性紫癜肾炎和IgA肾病有众多相似之处，但二者仍存在明显差别(表1)。

5.血液病所致紫癜

由于过敏性紫癜肾炎血小板计数及出血，凝血时间正常，故可与血液病所致的紫癜区别。

6.急腹症

由于腹型过敏性紫癜易发生肾炎，尤其在紫癜出现之前，应与急性阑尾炎，出血性肠炎，肠穿孔，急性胰腺炎或肾结石等鉴别;如有咯血，肾衰要与古德帕斯丘(Goodpasture)综合征鉴别。

(一)治疗

1.一般治疗 急性期或发作期应注意休息、保暖。在有明确的感染或感染灶时选用敏感的抗菌药物，但应尽量避免盲目地预防性使用抗菌药物。尤其是肾毒性药物。积极寻找并去除可能的过敏原，如药物、食物或其他物质过敏所致者应立即停用。重视对症治疗，服用维生素C及维生素P可改善毛细血管壁的脆性。

2.抗组胺药物 常用药物如氯苯那敏、阿司咪唑(息斯敏)、赛庚啶等。亦可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，2次/d，连用7～10天。或用盐酸普鲁卡因50～100mg加入5%葡萄糖水250～500ml中静滴，1～2次/d，10～14天为一疗程。

3.止血药 无明显大出血者一般不用止血药。如出现严重咯血、消化道大出血，可选用酚磺乙胺(止血敏)或卡巴克络(安络血)。

4.皮质类激素 由于过敏性紫癜肾炎是一与免疫反应有关的疾病，与机体本身的高敏状态有关，故肾上腺皮质激素和免疫抑制剂相继应用于临床。糖皮质激素对控制皮疹、胃肠道症状、关节肿痛肯定有效，但对肾脏受累一般认为无效。但也有报道于肾受累之前给予皮质激素可减少及减轻肾受累。近年来对皮质激素在过敏性紫癜肾炎中的应用有新的不同看法，认为临床表现为肾炎综合征、肾病综合征，伴或不伴肾功能损害，病理呈弥漫性增殖性改变者可用激素。也有认为过敏性紫癜肾炎应用一般剂量激素多数无效，加大剂量可使部分病人症状缓解，血尿和蛋白尿减轻，但疗程不宜短于8周。如表现为急进性肾炎，病理呈弥漫增殖，广泛大新月体形成者，可采用大剂量激素冲击治疗，成人用甲泼尼龙1g/d，加入5%葡萄糖250ml中静滴，1h滴完，连续3天为一疗程，2周后可重复使用，冲击间期及冲击以后以泼尼松30～40mg/d维持。一组儿科病例报道，对用甲泼尼龙冲击治疗的疗效可达55%，而未治疗组仅11%。经验证明，不仅新月体肾炎，而且在肾脏炎症病变严重、肾功能损害严重的患儿应用激素冲击治疗和(或)血浆置换疗法，均能使肾功能得到良好改善。因此，目前不少临床工作者认为，合理使用激素，积极治疗，可获一定疗效。

5.细胞毒类药物 对重症过敏性紫癜肾炎上述治疗无效者可采用环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZP)、塞替派、长春新碱(VCR)等治疗。应用硫唑嘌呤(AZP)50mg，3次/d，口服，或环磷酰胺(CTX)200mg，隔天1次静注。对重症过敏性紫癜肾炎肾小球有大量新月体形成的病例，应用大剂量甲泼尼龙加环磷酰胺(CTX)，或仅用环磷酰胺(CTX)进行治疗，也能改善近期肾功能，降低尿蛋白。说明细胞毒类药物在重症过敏性紫癜肾炎的治疗中起重要作用。黎磊石等认为，临床上对激素治疗无效，肾小球存在襻坏死或新月体及间质血管炎的病例，间歇环磷酰胺(CTX)冲击治疗有明显疗效，环磷酰胺(CTX)冲击治疗方法为环磷酰胺(CTX)剂量按0.5～1.0g/m2 BSA计算，根据给药后外周血白细胞水平调节环磷酰胺(CTX)剂量，最初间隔1个月给药1次，一般不超过6次，以后每3个月给药1次，环磷酰胺(CTX)冲击时，给予充分水化疗法以减轻副作用。

6.抗凝治疗 过敏性紫癜肾炎可有纤维蛋白沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，故近年来也选用抗凝剂及抗血小板凝集剂治疗。常用肝素100～200U/(kg·d)静滴，监测控制凝血时间在20～30min，连续4周。也可口服双嘧达莫、华法林等。

7.肾移植及透析治疗 由于过敏性紫癜肾炎属免疫复合物性疾病，对急进性肾炎型者，有人主张采用血浆置换疗法，可获满意疗效。至于晚期肾功能衰竭病例，可进行血液或腹膜透析，病情稳定可择期做肾移植。有报道本病移植肾复发率高达40%，特别当皮肤及胃肠道等活动性病变者容易出现移植后肾炎复发。因此，一般应在活动性病变静止1年以后再作肾移植。

(二)预后

过敏性紫癜肾炎为一自限性疾病，有自然恢复的趋势，但因病情轻重不一，预后各家报道不一。本病预后与年龄、临床表现型别及肾组织学改变有关。小儿较年长儿童易完全恢复，对于成人患者预后的看法不一，一般认为成人预后较差，尤其是老年、起病为肾炎综合征者、或持续性肾病综合征者预后较差。肾脏病理改变程度是决定预后的关键因素。现认为肾小球新月体发生的比率是一个最重要的预后指标，Balow总结近200名患者病理资料后指出，肾小球新月体数目少于50%的患者，随访3年中肾功能无改变;而50%～75%新月体组约30%、多于75%新月体组约70%患者进入终末期肾功能衰竭。病理Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa预后较Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ好。

中西医结合疗法

过敏性紫癜肾炎使用皮质激素及细胞毒类药物疗效不理想时，可加用双嘧达莫及肝素四联疗法。中药雷公藤及其制剂雷公藤多甙对过敏性紫癜肾炎也有疗效。祖国医学辨证施治，治法有清热凉血、活血化瘀、健脾益气滋阴等。

中医认为，本病一般归于“紫斑”“瘀斑”类进行辩证。其病因多为素有血热内蕴、外感风邪或食物有动风之品，风热相搏或热毒炽盛，灼伤血络，以致迫血妄行，外溢肌肤，内迫胃肠，甚则及肾而见尿血、水液代谢失调，泛滥肌肤可见水肿。治疗重在清热凉血，活血化瘀，利水消肿。

(1)辨证及治则：本病急期多表现为实证热证，病久不愈转为慢性，可表现为虚证寒证。临床上有以下几种类型：

①热盛迫血：

主证：肉眼血尿明显，皮肤紫癜，烦躁口干，喜凉饮，舌质红苔黄，脉数。治以清热解毒，凉血散瘀。

方药：犀角地黄汤加减：水牛角、生地、玄参、银花、连翘、丹皮、茜草、白茅根。兼咽痛者加蝉衣、山豆根。

②阴虚火旺：

主证：病程绵长，或反复发作，尿血、水肿、手足心热、口干喜饮、心烦少寐、潮热盗汗，头晕乏力，舌红少津，脉数。治以滋阴降火，凉血散瘀。

方药：知柏地黄汤加减：生地、白茅根、知母、黄柏、防风。血尿重加阿胶、旱莲草。手足心热加龟板、鳖甲。

③气虚不摄：

主证：见尿血、水肿、遇劳加重，气短乏力，食少懒言，面萎黄，有时便溏，舌胖质淡，苔白，脉虚。治以益气健脾，活血摄血。

方药：归脾汤加减。黄芪，太子参。当归。龙眼肉。白术，茯神、远志，防风、木香，甘草。纳少便溏加莲子肉、茯苓。汗多加麻黄根、浮小麦。

④脾肾阳虚：

主证：见水肿少尿，形寒肢冷，面恍白，神疲乏力，纳少便溏，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细无力。治以温阳利水，活血化瘀。

方药：真武汤加减：茯苓、白术、丹参、姜皮、蝉衣、白芍、泽泻、附子、甘草。便溏加苍术、炒扁豆。

(2)临床常用专方验方：

①对湿热下注者用白茅根、炒栀子、木通、车前草、当归、生地、白芍、丹皮、黄芪、党参、炙龟板、犀角等。

②早期热盛时用银花、连翘、丹皮、生地、赤芍、水牛角、黄芩。

③病程长反复发作者用赤芍、红花、桃仁、川芎，生地、鸡血藤、木香、地肤子、蝉衣。关节痛加牛膝、防风;腹痛加元胡、木香、陈皮。

④病后期肾气虚者用赤芍、丹皮、川芎、丹参、茯苓、泽泻、山芋肉、山药、生地。

⑤病程迁延者用黄芪、生地、丹皮、紫草、丹参、白茅根。

⑥血尿明显者用生地、丹皮、当归、白芍、紫草、蝉衣、防风、白茅根、炒蒲黄、金银花。

⑦血尿、水肿者用白花蛇舌草、益母草、旱莲草、仙鹤草、野菊花、地肤子、白茅根。

过敏性紫癜肾炎患者大部分预后良好，尤其是儿童患者。对于成年患者预后的看法不一，肾脏病理改变程度是决定预后的关键因素。一般认为成年患者出现慢性肾衰的危险性高，特别是老年人，起病为急性肾炎综合征者或持续性肾病综合征者预后较差。

饮食上，首先应避免接触诱发本病的各种“不正之气”，避免鱼、虾、蟹、花粉、牛乳等可能诱发过敏性紫癜性肾炎的饮食。

其次应注意防寒保暖，预防感冒，注意运动锻炼，增强体质，提高机体抗病能力。

再次，患病后，要卧床休息，避免烦劳过度，节制房事，忌食烟酒。饮食宜富于营养，易于消化，多食新鲜蔬菜、水果。

对于尿血患者，应忌食辛辣、香燥刺激物及海鲜发物，如公鸡、海鱼、牛肉、羊肉、鹅等，以免助热化火，加重病情。尿蛋白多者，应注意不过多食用高蛋白饮食，以防虚不受补。

治疗上，必须在医嘱下服用：

方选犀角地黄汤合桃红四物汤加减：水牛角、生地、丹皮、赤芍、桃仁、红花、阿胶、玄参、当归、川芎、蒲公英、连翘、小蓟、茅根。热重，加石膏、知母；有荨麻疹，加防风、黄芩；阴虚重，加龟板、鳖甲。