咳嗽

（一）感染因素

1、上呼吸道：感冒、腺病毒感染、鼻、鼻窦或扁桃体炎、急慢性咽炎或喉炎、急性会厌炎、喉结核等。

2、气管、支气管疾患：急性及慢性气管支气管炎、细支气管炎、支气管内膜结核、支气管扩张等。

3、肺、胸膜疾患：病毒性或细菌性肺炎、支原体、立克次体或衣原体肺炎、肺真菌病、肺脓肿、肺结核、肺肿瘤、胸膜炎等。

4、传染病、寄生虫病：麻疹、百日咳、白喉、流感、钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿疾患米巴病、急性血吸虫病、蛔虫病、钩虫病、卡氏肺孢子虫病等。

（二）理化因素

任何可阻塞、压迫或牵引呼吸道使管壁受刺激或管腔被扭曲变窄的病变都可引起咳嗽。

1、呼吸道阻塞：呼吸道分泌物、血液、呕吐物或其他异物吸入呼吸道、支气管腺瘤或癌、支气管狭窄(如结核)、肺不张、肺水肿、肺气肿、肺出血、肺泡微结石症、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉着症、粘液粘稠病等。

2、呼吸道受压迫：纵隔肿瘤或淋巴结肿大、胸骨后甲状腺、食管囊肿、憩室或癌、肺门或支气管淋巴结结核、肺囊肿、肺充血或淤血、尘肺、弥漫性肺间质纤维化、结节病、Wegener肉芽肿、放射性肺炎、肺肿瘤、心脏增大、心包积液、胸腔积液、气胸、胸膜肿瘤等。

3、气雾刺激吸入：高温气体或寒冷空气、吸烟、吸入刺激性工业气体如氯、氨、光气、臭氧、二氧化硫、氮氧化物或硫酸、硝酸、甲醛等散发出的雾气。

（三）过敏因素

变应性鼻炎、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎、单纯性肺嗜酸细胞浸润症、热带嗜酸粒细胞增多症、风湿性肺炎、血管神经性水肿等。

（四）其他

膈疝、膈下脓肿、肝脓肿(可形成支气管胸膜瘘)、白血病、Hodgkin病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎、皮肌炎、干燥综合征、尿毒症等。

感冒、腺病毒感染、鼻、鼻窦或扁桃体炎、急慢性咽炎或喉炎、急性会厌炎、喉结核、急性及慢性气管支气管炎、细支气管炎、支气管内膜结核、支气管扩张、病毒性或细菌性肺炎、支原体、立克次体或衣原体肺炎、肺真菌病、肺脓肿、肺结核、肺肿瘤、胸膜炎、麻疹、百日咳、白喉、流感、钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病、急性血吸虫病、蛔虫病、钩虫病、卡氏肺孢子虫病、纵隔肿瘤或淋巴结肿大、胸骨后甲状腺、食管囊肿、憩室或癌、肺门或支气管淋巴结结核、肺囊肿、肺充血或淤血、尘肺、弥漫性肺间质纤维化、结节病、Wegener肉芽肿、放射性肺炎、肺肿瘤、心脏增大、心包积液、胸腔积液、气胸、胸膜肿瘤、变应性鼻炎、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎、单纯性肺嗜酸细胞浸润症、热带嗜酸粒细胞增多症、风湿性肺炎、血管神经性水肿、膈疝、膈下脓肿、肝脓肿(可形成支气管胸膜瘘)、白血病、Hodgkin病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎、皮肌炎、干燥综合征、尿毒症。

（一）了解临床经过及咳嗽表现

1、咳嗽的节律与时间

突然起病的急性咳嗽，多为上呼吸道炎症、气管或支气管内异物吸入、刺激性气体吸入等引起。而慢性咳嗽病程较长，可长达数月至数年，多由呼吸道慢性疾病引起，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿等。

阵发性咳嗽常见于异物吸入、百日咳、支气管结核、肺水肿、肺栓塞、支气管肺癌、支气管淋巴结结核或支气管淋巴结转移癌压迫气管分叉部。周期性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、空洞型肺结核、支气管癌等。

晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张症，夜间咳嗽多见于肺结核、肺癌和慢性左心衰竭等。

2、咳嗽性质

（1）干性咳嗽或刺激性咳嗽见于急性咽喉炎、气管炎初期、气管或支气管受压迫或牵引、喉癌、粟粒型肺结核、胸膜炎、自发性气胸。

（2）湿性咳嗽指带痰的咳嗽，多见于呼吸系统的炎症，如支气管炎、支气管扩张合并感染、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核、肺阿米巴病、肺吸虫等，也可见于过敏性支气管炎、支气管哮喘及肺梗死等。

3、咳嗽的音色

短促轻咳多见于干性胸膜炎、大叶性肺炎；大吠样咳多见于喉头疾患、会厌受影响或气管受压迫。金属音咳嗽见于气管或上支气管狭窄。如纵隔的肿瘤压迫。咳嗽并有声音嘶哑者见于声带炎症、肿瘤或息肉，亦见于喉返神经受肺癌等肿瘤的压迫。

4、咳嗽伴随症状

（1）咳嗽伴发热，见于呼吸道感染，也可由无菌性组织坏死及结缔组织病所致。

（2）咳嗽伴胸痛，见于胸膜炎、大叶性肺炎、支气管肺癌、肺梗死、自发性气胸等。

（3）咳嗽伴哮鸣音，见于支气管哮喘、哮喘性支气管炎、心源性哮喘，若为局限性哮鸣音，可见于支气管肺癌或支气管内异物。

（4）咳嗽伴气急，见于急性痉挛性支气管炎或细支气管炎，前者常发生于小儿。也见于急性左心衰竭或大块肺梗死、自发性气胸、气管或支气管内异物及声门水肿等。

此外，进食而发生咳嗽者，见于食管一气管瘘，咳出痰液混有食物。

（二）相关检查

根据患者描述及症状进行相关检查。

1、哮病、喘证

哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘证主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，是多种急、慢性疾病的—个症状。

2、肺胀

有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史。在咳嗽的同时，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。

3、肺痨

咳嗽是肺痨的主要症状之一，其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰常伴有低热、盗汗、消瘦等症。X线胸部检查常能确定病灶所在。

4、肺癌

常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。

1、检验了解痰的量、色、气味及性质有一定的诊断意义。痰中找到结核杆菌、癌细胞、肺吸虫卵、阿米巴滋养体等有诊断价值，痰涂片结核杆菌阳性不但明确诊断，且表示有传染性；但阴性不能否定诊断。痰中发现真菌或细菌须作培养进行鉴别。血中嗜酸粒细胞增多提示寄生虫病或过敏性疾病。

2、影像学检查

荧光透视于X线胸片时心肺疾病的重要诊断手段。凡咳嗽2周不愈者一般都应作X线检查；若伴有发热、胸痛、咳血、呼吸困难等则更应及早检查。体层摄片可帮助鉴别肺部及纵隔肿块的性质。此外，X线检查也可发现心脏与大血管形态的改变及肺血管阴影异常。膈疝患者则需用钡餐检查确诊。胸部CT检查的优越性在于没有影象重叠，且扫描密度分辨率甚高，在纵隔内病变的诊断中能发挥良好的诊断作用；在发现隐匿部位的肺癌病灶有特殊优越性；能够显示传统X线不能显示的病变，特别是位于肺尖、心后区、奇静脉食管窝、后肋隔角、胸膜下等部位的癌结节及肺门、纵隔肿大的淋巴结；对肺内弥漫性间质性病变，CT显示更清楚。磁共振成象（MRI）与CT相比，主要特点是可区分血管和实质性病变，有其独特的优越性，用以区分肺门血管或肺门淋巴结最佳；其他如显示位于肺尖和近胸壁的病灶，了解胸壁侵犯的范围亦较佳。支气管造影检查可明确显示支气管异常形态并间接帮助支气管肺癌的诊断。

3、其他纤维支气管镜检查

可以发现支气管内异物、支气管内膜结核和支气管肿瘤，并可通过纤维支气管镜作活组织病理检查，明确诊断。也可经纤维支气管镜用有塞单套管或有塞双套管吸取下呼吸道分泌物作细菌定量培养以鉴别支气管肺脏炎症的致病菌。支气管肺泡灌洗术对疑难病例的诊断有帮助，如肺泡蛋白沉着症、外源性变应性肺泡炎、肺组织细胞增多症、弥漫性肺间质纤维化等。经胸壁穿刺肺活检的主要适应证为肺周边型肿块；也可用于胸膜活组织检查。开胸肺活检主要用于高度怀疑支气管肺癌，而经各种非创伤性检查仍不能确诊者。

由于咳嗽具有排痰和清洁气道的重要作用，对有大量排痰的咳嗽一般不要止咳，进行病因治疗更为重要，如应用抗生素控制感染，引流肺内液体，或应用抗组胺药物控制过敏反应等。

（一）病因治疗

吸烟引起者应戒烟。过敏性鼻炎刺激性鼻涕引流于咽后部所致的咳嗽可采用抗组胺药物或缩血管药物治疗，如氯苯那敏等。支气管肺感染者，应采用抗生素治疗。支气管哮喘所致者，应采用支气管扩张剂和糖皮质激素治疗。

（二）镇咳治疗

如果干咳难受，可使用镇咳药物。在某些情况下，即使患者存在咳痰，但因咳嗽影响睡眠时，亦可使用镇咳药物控制咳嗽。治疗咳嗽的药物有两类:即镇咳药物和祛痰药。

1、镇咳药：可抑制咳嗽，用于无痰或痰液较少者。如可待因。

2、刺激缓和剂:对由于喉以上部位受刺激所致的咳嗽有效，如各种喉片、棕色合剂、复方甘草片等。

3、蒸气吸入：如使用雾化器，可减轻喉和气道的刺激而止咳，蒸气中的水分可稀释分泌物，使之容易咳出。

4、祛痰药:可使支气管分泌物变稀薄而易咳出。各种含碘制剂等。

1、咳嗽性质

干咳或刺激性咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、气管炎、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤及外耳道刺激；湿性或多痰的咳嗽见于支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺寄生虫病、肺结核有空洞者。

2、咳嗽节律

单声微咳多见于喉炎、气管炎、吸烟者及早期肺结核患者。习惯性咳嗽也属此型。阵发(痉挛)性咳嗽多见于异物吸入、百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性咳嗽多见于一般支气管肺脏炎症。

3、咳嗽时间

晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张患者；由于睡眠时分泌物流入或潴留于支气管内，晨起后即有阵阵剧咳以排出分泌物。夜间咳嗽则多见于肺结核与心力哀竭者。

4、咳嗽音色

短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、大叶性肺炎、胸腹部创伤或手术后，病人在咳嗽时常用手按住患处以减轻疼痛。犬吠样咳嗽多见于喉头疾患、声带肿胀、气管异物或支气管受压。嘶哑性咳嗽见于声带炎症或纵隔肿块压迫喉返神经所致声带麻痹。

5、阵发特征

百日咳患者的咳嗽为阵发(痉挛)性的连续剧咳，在10～20次咳嗽后作深吸气时，气流经过狭窄的喉头可产生高音调吼鸣。支气管哮喘患者在发作将停时出现阵发性咳嗽伴呼气性哮鸣。

6、体姿改变

严重支气管扩张患者因支气管内壁破坏，咳嗽反射减弱。虽有大量痰液潴留，但咳嗽少而无力；一但改变体位时，由于分泌物流动刺激支气管黏膜而发生咳嗽，咳出大量积痰后咳嗽才缓解。脓胸有支气管胸膜瘘时，在一定位置下脓液进入瘘管引发咳嗽，咳出大量脓液。纵隔肿瘤、大量胸腔积液患者改变体位时也会引起咳嗽。

1、采取措施避免抑制咳痰，因为痰液潴留可能会干扰或损害肺泡通气，导致肺抗感染能力下降。通过使痰液稀释和祛痰剂以减轻支气管痉挛和使气道开放，抗生素可从根本上治疗感染。

2、湿润患者周围的空气，这将减轻黏膜炎症并可稀释分泌物。对肺部进行物理疗法，如体位引流并同时叩击背部，以使分泌物疏松，雾化疗法是必需的。

3、为患者提供安静的休息环境。保持患者的呼吸道不受刺激物刺激。如果患者绝对卧床，嘱其经常改换体位，以促进分泌物排出。

（一）减轻咳嗽程度及咳嗽带来的不适

1、调整姿势：采取患者喜好的舒适姿势，配合治疗原理给予适当调整。一般取侧卧屈膝位、半坐卧位或坐位。

2、保持空气清新及适当的温度、湿度：温度以18一20℃为宜；湿度一般为40%一50%；上呼吸道感染、支气管炎患者的适宜湿度80%。

3、嘱患者饮适量温开水，湿润呼吸道减少刺激。

4、避免食用刺激性食物，如辛辣或产气食物。减少刺激物的接触，如吸烟、花粉、香料、化学原料等。

5、对剧烈的刺激性干咳，遵医嘱给予镇咳药物并指导患者正确服用，防止发生晕厥、肋骨骨折、气胸等。痰液较多或年老体弱者不宜使用强镇咳药，以免发生窒息。

（二）减少痰液积聚，痰液能顺利咳出

1、观察咳嗽咳痰的情况，准确记录痰的性质，及时和正确留取痰标本，以提供可靠的诊断依据。

2、指导深呼吸和有效咳嗽。每2—4h进行数次深呼吸、有效性咳嗽。

3、协助排痰:卧床患者定时给予翻身、拍背。按体位引流的原则采用扣击和震颤的方法，使痰液从细支气管引流到大气管，以利排出。体位引流用于肺脓肿、支气管扩张等大量痰液者。按照发病部位，采取便于肺段支气管引流体位，使气管内痰液借体位顺利经支气管气管咳出。

4、补充营养及水分。若无治疗性限制时，每天补充水分1500ml以上，以达到液化痰液的效果。尤其是慢性咳嗽咳痰的患者其热量消耗增加，应保证营养物质的摄入，进食高蛋白、高维生素的膳食，根据患者的具体情况可少食多餐。

5、按医嘱施行雾化吸入疗法，有助湿润气道，促使咳痰。

6、配合胸部X线、听诊结果，在雾化治疗后施行背部扣击、震颤等呼吸治疗。

（三）去除诱因

1、避免进出空气污浊、人潮拥挤的公共场所，如车站、娱乐场所等。

2、减少接触冷空气，晨起或外出时注意保暖，必要时戴口罩。

3、避免剧烈性活动，可采取散步、太极拳等较平缓的活动。

（四）口腔护理

保持口腔清洁，以免因咳痰导致口腔气味不好而影响食欲。鼓励或协助患者刷牙每天1一2次，必要时行口腔护理。

（五）心理护理

严重的咳嗽、咳痰，可使患者呼吸肌疲劳及腹肌酸痛，使患者不敢作有效的咳嗽、咳痰，情绪低落；由于咳嗽而失眠、头痛，白天注意力不集中，患者往往极度焦虑、烦躁、食欲下降。在积极改善症状的同时，安慰患者，讲解咳嗽、咳痰的必要性，使患者保持良好的心理状态，配合治疗。

（六）健康教育

教育患者不随地吐痰，防止病菌污染空气传染给他人。对缺乏健康知识的吸烟者劝其戒烟，并告知吸烟可引起支气管上皮纤毛功能减退分泌物增加，以及支气管痉挛增加通气阻力，使痰液不易咳出；让患者了解缓解咳嗽咳痰常用的药物名称、剂量、用法及常见的不良反应，使疾疲在早期得到控制。