亚急性感染性心内膜炎

亚急性感染性心内膜炎(心血管内科)常发生于风湿性心脏瓣膜病，室间隔缺损，动脉导管未闭等心脏病的基础上，原无心脏病者也可发生。病原体主要为细菌，其次为真菌，立克次体，衣原体及病毒。主要表现为低中度发热、进行性贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大、杵状指(趾)，可出现血管栓塞现象，青壮年患者较多。草绿色链球菌是该病的最主要致病菌，但近年来已明显减少，各种葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌及革蓝氏阴性菌已成为主要致病菌。

亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。

口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。

感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。

亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。

基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成，赘生物由纤维蛋白，血小板及白细胞聚集而成，细菌隐藏于其中，该处缺乏毛细血管，较少吞噬细胞浸润，因而药物难以达到深部，且细菌难以被吞噬，此为细菌得以长期存在的原因。

赘生物所附着的瓣膜有炎性反应及灶性坏死，其周边有淋巴细胞，纤维细胞及巨细胞浸润。坏死细胞周围有新生毛细血管，结缔组织及肉芽组织，当炎症消退，赘生物纤维化，表面为内皮细胞所覆盖，经治疗痊愈的病例，三个月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合与炎症反应交叉存在。赘生物大而易碎，脱落可致脏器及周围动脉栓塞，如肾、脑、脾、肠系膜及四肢等，先心病并感染性心内膜炎病例，多并发肺栓塞，局部细菌滋长可使瓣叶产生溃疡或穿孔，腱索及乳头肌断裂及细菌性动脉瘤。抗原-抗体复合物在肾血管球沉积，可发生肾血管球性肾炎，由于免疫反应引起小动脉内膜增生，阻塞及小血管周围炎，表现为皮肤及粘膜的淤点，发生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有压痛，5-15mm大小，称奥氏(Osler)结节，后掌及足趾有数毫米大小的紫红色斑点，称为Janeway氏结节。

感染性心内膜炎的并发症大致可分为两类：心血管本身和其他脏器受累，前者包括心衰、心律失常、心肌和(或)心包脓肿及感染性动脉瘤；后者包括各脏器栓塞和神经精神方面的并发症，分述如下：

1、心力衰竭(简称心衰)

心衰是感染性心内膜炎最常见的并发症，也是致死的主要原因。早期感染性心内膜炎由于瓣膜受累尚轻，心功能多能代偿，随着病情进展一旦引起瓣膜穿孔或瓣下装置如乳头肌腱索断裂时，则可引起急性瓣膜关闭不全。或使原有瓣膜病变加剧导致严重血流动力学紊乱和心脏负荷(尤其是前负荷)加重，常可产生进行性心衰。若不及时处理，因顽固性心衰致死尤以严重，主动脉瓣关闭不全预后最差，一旦确立瓣膜严重损毁的诊断，笔者认为在积极抗感染抗心衰(如限制水钠和强心利尿、应用血管扩张药等)基础，应争取早期手术。相反，片面强调内科抗菌治疗指望内科情况改善或病情稳定后再手术则往往失去手术时机，因为严重瓣膜损毁药物治疗只能暂时改善心功能，不能从根本上解决血流动力学的障碍。当然对于瓣膜损伤并不太严重的患者可在感染控制和病情稳定后3～6个月，视病情继续内科随访治疗或择期手术矫治为好。感染性心内膜炎并发心衰除上述原因外感染毒素心肌炎、心肌脓肿、心律失常，甚至冠脉栓塞引起心肌梗死等等，均可引起和(或)加重心衰。

在处理心衰时也应加以考虑并作相应处理。必须指出有时虽感染性心内膜炎治愈也可产生进行性心衰，可能与下列因素有关：①感染性心内膜炎受侵犯的心瓣膜因瘢痕挛缩或引起瓣膜扭曲畸形导致瓣膜启闭功能障碍；②感染性心内膜炎受侵犯过的瓣膜较为脆弱可随时发生穿孔或破裂；③主动脉瓣膨胀瘤形成，特别是合并主动脉瓣关闭不全时，可影响瓣膜启闭功能，一旦发生上述情况常需手术治疗。

2、心律失常

据统计，有1/3～1/2感染性心内膜炎病人有各种心律失常，当然部分心律失常可能与原有的基础心脏病有关。感染性心内膜炎所致心律失常以室性期前收缩最常见，其次是房颤，而房室传导阻滞和束支传导阻滞较少见，且多发生于累及主动脉瓣勱的感染性心内膜炎。当感染性心内膜炎并发心衰，尤其是顽固性心衰时，心律失常的发生率也随之增加，尤以室性心律失常最为多见。两者可互为因果而加重病情，不少感染性心内膜炎病人因严重室性心律失常致死，故必须积极治疗。其治疗原则和其他心脏病所致者相似，频发室性期前收缩，一般情况下可用胺碘酮0.2g或美西律0.15～0.2g均3次/d，待室性期前收缩控制后减量维持。室性心动过速首选利多卡因50～100mg静脉注射，也可用胺碘酮150～250mg加50%葡萄糖20ml静脉注射，必要时电击复律，首次电能为100～150J(焦耳)。室颤时按心脏骤停抢救。感染性心内膜炎并三度或高度房室传导阻滞，引起心排血量明显降低者应安置临时起搏器，在基层也可用0.5～1mg异丙肾上腺素加入500ml输液内静脉滴注此外，阿托品、山莨菪碱等也可酌情选用。

3、心肌和(或)心包脓肿

多由金葡菌或其他毒力较强的化脓菌所致心肌脓肿，可多发性或单发性。临床上多见于急性感染性心内膜炎，随病情进展也可由几个脓肿融合成一个大的脓肿，甚至导致心脏穿孔。心包脓肿多由心肌脓肿直接播散蔓延或破溃入心包腔所致。多发性小灶性心肌脓肿主要针对病因，采用大剂量敏感的抗生素治疗，对单个而巨大的心肌脓肿，在积极内科抗感染基础上有人主张穿刺引流。心包脓肿可按化脓性心包炎处理，必要时做心包穿刺或切开引流常能取得较好的疗效。

4、感染性动脉瘤

真菌性感染性心内膜炎最易并发感染性动脉瘤故多见于年老体弱和换瓣术后病人。偶尔感染性心内膜炎也可引起动脉瘤。动脉瘤可发生于体内任何部位的动脉但以大动脉和中等动脉尤为重要尤其是供应心脑、肾等重要脏器的动脉，可产生相应的局部压迫症状。动脉瘤未破裂前也可无症状，一旦破裂可产生出血性休克或相应脏器供血勱不足，甚至坏死的症状。诊断感染性动脉瘤有赖于提高对本病并发症的认识和提高警惕，必要时应作超声心动图CT或血管造影确诊。一般而言，动脉瘤未破裂之前对人体影响不会太大，以积极治疗感染性心内膜炎为主，待感染性心内膜炎控制后，视情况作定期随访或择期施行动脉瘤摘除术或血管移植术。对于巨大薄壁动脉瘤，特别是有随时破裂倾向者，应与血管外科医师共同制订治疗方案，必要时尽早施行手术。动脉瘤一旦破裂预后多较严重，有条件单位可紧急施行手术治疗。

5、脏器栓塞

多为亚急感染性心内膜炎赘生物脱落随血流栓塞动脉所致，临床上以脑、肾脾等栓塞最为常见也最为重要，它是导致亚急感染性心内膜炎致死致残的重要原因。近年来右心感染性心内膜炎有增多趋势，故肺栓塞已引起临床日益关注。一旦发生栓塞，可产生相应脏器供血不足和梗死的临床表现必须指出，小的栓塞可无症状临床上很难诊断，有时只能从尸检中发现。此外脏器栓塞一定均发生在亚急性感染性心内膜炎活动期，在静止期也可能发生。中山大学第一医院曾遇到1例亚急性感染性心内膜炎已治愈3年，因遗留在主动脉瓣上的赘生物突然脱落导致脑栓塞的病人。因此，亚急性感染性心内膜炎即使治愈，只要心内膜遗留有赘生物，仍有可能引起脏器栓塞之虞。基于绝大多数巨大的心内膜赘生物对抗生素治疗效果差，赘生物深部细菌亦难以杀灭，有人试图通过应用抗凝剂来减小赘生物的体积，以提高抗生素疗效和减少脏器的栓塞。尽管近年来新型抗凝剂不断问世，但抗凝疗法的价值尚待进一步研究。对于已发生栓塞的患者是否应用抗凝剂也无定论。有迹象表明，对于RHIE所致肺栓塞，抗凝剂似有一定疗效但在应用过程中应密切观察病情，注意出血倾向。对于脾栓塞，有人主张脾切除。而四肢动脉栓塞，目前已能用手术摘除栓子。

6、神经精神方面的并发症

对于一般性神经精神症状，如头痛、烦躁眩晕等中毒症状可对症治疗，脑栓塞所致神经精神症状其治疗方法基本与其他原因所致脑栓塞相同。

大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。

1、全身性感染发热最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在37.5℃-39℃之间，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血脾肿大，晚期可有杵状指。

(1)发热：有80%～88%病例有发热型多变，以不规则发热为多见可为间歇热或弛张热，不少病例表现为低热可伴畏寒或多汗。近年来不少病人无发热可能与早期使用抗生素有关高龄患者可能与反应性差有关。

(2)其他与感染有关的症状，如乏力、食欲减退、消瘦进行性贫血、多汗和肌肉酸痛等。

(3)杵状指(趾)在发病1～2个月以后出现且无发绀，以往约见1/3病例，且作为重要体征之一，但近年来已大大减少肝、脾肿大一般为轻至中度增大索，以往至少有半数病人有脾大，1/4病例有肝大但近年来肝、脾肿大亦明显减少。

2、心脏表现固有的心脏病的体征，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变，或出现新的杂音。若无杂音时也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。

3、栓塞现象及血管病损

(1)皮肤及粘膜病损由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏(Osler)结节，也可在手掌或足部有小结节状出血点(Janewey结节)，无压痛。

(2)脑血管病损可有以下几种表现：

①脑膜脑炎类似结核性脑膜炎，脑脊液压力增高，蛋白及白细胞计数增加，氯化物或糖定量正常。

②脑出血有持续性头痛或脑膜刺激症状，系由于细菌性动脉瘤破裂引起。

③脑栓塞病人发热，突然出现瘫痪或失明。

④中心视网膜栓塞可引起突然失明。

3、肾栓塞最常见，约占1/2病例，有肉眼或镜下血尿，严重肾功能不全常由于细菌感染后，抗原-抗体复合物在肾血管球内沉积，引起肾血管球性肾炎的结果。

4、肺栓塞常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例，赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛，呼吸困难，咳血，紫绀或休克。若梗塞面积小，也可无明显症状。

此外，还可有冠状动脉栓塞，表现为急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有发热及局部摩擦音。肠系膜动脉栓塞，表现为急腹症，血便等。四肢动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷，动脉搏动减弱或消失，肢体缺血疼痛等。

1、血培养阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。为了提供培养的阳性率，需注意以下几点：

①抗生素应用前，连续培养4-6次。

②每次抽血量10ml，同时作需氧及厌氧培养。

③培养时间要长，不少于三周。

④培养结果阳性，应作药敏试验。

2、血象有进行性贫血，白细胞计数正常或增高。

3、血沉增快

4、尿常规有蛋白尿及血尿，约1/3晚期病人有肾功能不全。

5、超声心动图心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心脏病的异常表现。

早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能。并应立即连续送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊本病及其病原。若多次血培养阴性，需注意风湿热复发或左心房粘液瘤、非细菌性心内膜炎进行鉴别。只有心脏杂音，发热，而血培养阴性，也需与长期发热病如结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝脓肿等鉴别。若出现出血点或栓塞现象虽对诊断本病有帮助，但多数已进入病的较晚期。

本病预后和治疗的早晚，抗生素对病原菌的控制能力，心脏瓣膜的损伤程度及患者抵抗力有关。术后发生的人工瓣膜感染，尤其是革兰氏阴性杆菌和霉菌性感染预后最差。多次复发者预后不佳。

1、抗生素的应用

选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。应用抗生素的原则：①选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。②剂量要大。按体外杀菌浓度的4-8倍给药。若作杀菌滴价测定，以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:8或更高滴价无菌生长，表示抗生素有效和剂量已足。③疗程要够。一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。④尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。

2、药物选择

(1)致病菌不明确者β-内酰胺环类抗生素(青霉素、头孢霉素)和氨基甙类抗菌素(链霉素、卡那霉素、庆大霉素)联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用，先以青霉素G1000-2000万单位静脉滴注，链霉素每日1.0g肌注，有效时，可连续应用6周左右。若上述治疗无效时，可改用苯甲异恶唑青霉素，每日6-12g或二甲氧苯青霉素，每日6-12g，静脉滴注，亦可用万古霉素每日2-3g，分4-6次静脉注射，或静脉滴注。头孢霉素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素。第一代头孢霉素对革兰氏阳性球菌作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的抗菌作用。如环乙烯胺头孢霉素(先锋霉素Ⅵ)，复达新(头孢它定)等，每日4-8g，分3-4次静脉注射，西力欣(头孢呋新)，每日1.5-4.5g，分3-4次，静脉注射。若血培养阳性，可根据药敏情况调整抗生素种类和剂量。

(2)致病菌为革兰氏阳性球菌时，可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者，可予以丙磺舒每次0.5g，口服，每日3-4次。②青霉素G钾盐，每100万单位含钾离子39.1mg，大剂量应用时，需注意高血钾。

(3)革兰氏阴性杆菌感染，可参考表，亦可选用头孢霉素。

(4)霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，总剂量达3.0g，共6周。大蒜液，5-氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑均有一定作用，但疗效均不如二性霉素。

一般用药3-5天后，若体温有下降，白细胞下降，心率减慢，说明治疗有效，如经充分剂量抗生素治疗仍无效果，则需停药数天观察，再送血培养。赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，但抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且疗效也难上肯定，并有导致脏器出血的危险。

3、治愈标准及复发

治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。本病复发率约5-10%，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：①治疗前病程长，②抗生素不敏感，剂量或疗程不足，③有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量和延长疗程。

4、手术治疗

下述情况需考虑手术治疗：①瓣膜穿孔，破裂，腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。④先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。

1、治愈：心内膜炎的症状和体征消失，体温正常、白细胞正常、贫血纠正、血沉恢复正常。如原血培养有致病菌生长，治疗后连续三次血培养阴性，原心脏瓣膜或先天性心血管畸形的体征，由感染性心内膜炎所致的异常杂音及脑栓塞的后遗症仍存。停药后无复发。

2、无效：心内膜炎的症状和体征仍存在，血培养仍有致病菌。

较长时间不规则发热应想到亚急性感染性心内膜炎的可能性，及时找心血管内科医师诊治。该病大多数病人经早期、大剂量、有效的抗生素可获痊愈。少数病人须行瓣膜置换术。如有心瓣膜病或心血管畸形者，应增强体质、注意卫生。及时清除感染源，在施行各种器械，检查或手术前应预防用抗生素。