遗传性血管性水肿

　　(一)发病原因

　　遗传性血管性水肿(hereditary angioedema)为常染色体显性遗传病　其病因是患者血清中C1脂酶抑制因子(一种α2球蛋白)减少或功能缺损以致C1过度活化C4及C2的裂解失控所生成的补体激肽增多以致使微血管通透性增高引起水肿

　　(二)发病机制

　　本病是由于C1酯酶抑制物水平降低(85%)或功能异常(15%)所致为常染色体显性遗传主要由于C1酯酶抑制物缺乏(85%)或无功能(15%)使血清中生成活化的C1 -(酯酶)量过高增强血管通透性影响Hageman凝血因子的生成导致皮肤呼吸道和胃肠黏膜水肿及出血

　　反复发作的急性皮肤粘膜水肿①反复发作的面颈躯干及四肢局限性皮下水肿往往在局部受到轻微外伤时发生起病突然局部不痛不痒亦无明显潮红一般持续48～72小时后自然缓解②可发生喉头呼吸道消化道粘膜水肿出现呼吸困难声嘶窒息以及腹痛腹泻恶心呕吐等症状

　　1.婴儿期发病常有家族史

　　2.好发于面四肢胃肠及外生殖器部位

　　3.突然发生局限性非炎症性及非凹陷性的皮下水肿表面呈肤色无自觉症状肿胀多持续1～3天不伴有荨麻疹

　　4.常伴反复发作性腹部绞痛呕吐以及腹胀水泻腹部触痛但无肌强直及反跳痛

　　5.偶可因咽喉水肿导致窒息死亡

　　6.实验室检查：C1酯酶抑制物(C1 esterase inhibitorC1inh)缺乏或减低血清C2C4含量亦低

　　多数患者有家族史表现为反复发作的皮肤呼吸道和消化道黏膜局限性非凹陷性水肿如眼睑皮肤水肿口唇水肿喉水肿或腹痛;有明显的自限性48～72h可自然缓解;水肿的出现可由情绪波动月经发热和外伤等因素诱发;伴有恶心呕吐及腹痛可因喉头水肿窒息致死若不治疗死亡率可高达28%;不伴瘙痒和荨麻疹;抗组胺剂和皮质类固醇激素治疗无效

　　①血清C1脂酶抑制物测定：含量低下。少数(10%～20%)亦可正常偏高，但电泳移动性减慢。

　　②C4及C2测定：发病时C4及C2均明显降低;非发病时，C2正常而C4仍低。

　　③50%补体溶血单位(CH50)降低。

　　1.凝血酸1～3g/日分3次口服

　　2.抗组织胺药物如扑尔敏苯海拉明去氯羟嗪等

　　3.皮质激素可用强的松口服氢可的松静滴地塞米松口服或静滴

　　4.输入正常人血浆可暂时补充C1脂酶抑制因子

　　5.局部冷湿敷

　　6.发生喉头水肿时立即给予肾上腺素0.5mg或麻黄素15mg肌注并可考虑气管切开

　　7.同化激素如danazol去氢甲基睾丸素康力龙等可诱导C1脂酶抑制物的合成从而防止发作

　　(一)治疗

　　1.一般疗法

　　(1)加强护理和营养：以提高患者的抵抗力和免疫力

　　(2)预防感染：应注意隔离尽量减少与病原体的接触

　　2.抗感染疗法 由于补体本身和功能缺陷机体无法杀灭感染的细菌因此一旦发生感染应针对病原菌选择广谱的杀菌性抗生素进行治疗

　　3.免疫替补疗法 先天性调理系统缺陷可引起一些反复感染应用新鲜血浆可以纠正每次10～20ml/kg每周或每2周1次对严重感染的病例可输入调理蛋白通过加强对病菌的调理作用促进机体对病菌的识别吞噬和清除作用从而达到控制感染的目的

　　4.特殊疗法

　　(1)长期治疗：一般用于发作频繁而症状严重或反复发生面口咽部症状的患者症状控制后用药剂量应予减少使用最小有效维持量

　　①雄激素：如司坦唑(康力龙)达那唑(炔羟雄烯异恶唑)或司坦唑(康力龙)等雄激素可增加功能性C1酯酶抑制物水平和C4和C2值达那唑(炔羟雄烯异恶唑)的男性化作用较弱对女性患者较为适用

　　②抗纤溶剂：如氨基己酸和氨甲环酸(止血环酸)适用于发育期症状严重的儿童雄激素治疗无效或不能耐受其副作用的病人抗纤溶剂不能纠正补体的异常但可控制肿胀的发生氨基己酸的用量在成人为8～10g/d大剂量使用可达15g/d有血栓形成倾向或以前有栓塞性血管病者慎用

　　(2)短期预防性治疗：主要用于接受外科手术尤其是口腔手术的患者若时间允许最好于术前使用雄激素1周或抗纤溶剂3天如无足够时间则可于术前输注新鲜冷冻血浆

　　(3)对症治疗

　　①急性喉水肿：对威胁生命的急性喉水肿必须密切观察必要时给予气管插管据报道应用精制C1酯酶抑制物治疗急性喉水肿发作可获成功

　　②其他：急性腹痛可对症治疗多数肢体损害的病人无需紧急处理精神安慰对急慢性患者的治疗均有重要作用

　　(二)预后

　　可因喉头水肿窒息致死若不治疗死亡率可高达28%

　　短期预防最好用雄激素象康力龙或达那唑，他们可减少C1抑制因子的生产。而雄性激素对妇女和孩子有副作用，因而这些药不能长期使用。但是，间歇地使用很小的剂量也可以使病人相对地无症状。伊普西隆-氨基己酸(12-18g/日)或超己酸比雄性激素效果要差些。

　　本病常见的并发症：常累及眼睑、唇、舌、外生殖器、手、足等部位，伴早发的消化道或呼吸道症状。