臌胀

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

1. 鼓胀病名最早见于《内经》。有关本病的病因病机，《素问·阴阳应象大论》认为是“浊气在上”。

2. 《金匮要略》之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。

3. 《诸病源候论》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”，并提出鼓胀的病机是“经络否涩，水气停聚，在于腹内”。

4. 《丹溪心法》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。

5. 明·李中梓《医宗必读》说：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”

6. 明·戴思恭称本病为“蛊胀”、“膨脖”、“蜘蛛蛊”。

7. 《证治要诀》日：“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓……俗称之为膨脖，又谓之蜘蛛病”。

8. 张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”，他认为鼓胀的形成，与情志、劳欲、饮食等有关，指出“少年纵酒无节，多成水鼓”，并提出“治胀当辨虚实”。

9. 李梃提出本病的治疗法则，《医学入门》说：“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。

10. 喻嘉言《医门法律》认识到症积日久可致鼓胀，“凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根”。

11. 清·唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。

根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。至于其他疾病出现的腹水，如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜性腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合臌胀特征者，亦可参照本节内容辩证论治，同时结合病情辨病处理。

1. 酒食不节

如嗜酒过度，或恣食肥甘厚味。酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成鼓胀。

2. 情志刺激

忧思郁怒，伤及肝脾。肝失疏泄，气机壅滞，日久由气及血，络脉瘀阻。肝气横逆，克伐脾胃，脾运失健，则水湿内停，气、血、水壅结而成鼓胀。

3. 虫毒感染

多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，形成症积，气滞络阻，清浊相混，水液停聚，遂成鼓胀。

4. 病后续发

凡因它病损伤肝脾，导致肝失疏泄，脾失健运者，均有续发鼓胀的可能。如黄疸日久，湿邪蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀，或症积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留等，均可形成鼓胀。

鼓胀的病位主要在于肝脾，久则及肾。

基本病机为肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。

病理性质属本虚标实。

病理因素为气滞、血瘀、水湿，水液停留不去，腹部日益胀大成鼓胀。

病理演变：初起，肝脾先伤，气滞湿阻，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开合失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阳虚水停，故后期以虚为主。

诊断依据

1.初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、症积等病史。

病证鉴别

1.鼓胀与水肿

鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等。

水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色晄白、腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

2.气鼓、水鼓、血鼓

腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为气鼓，多属于肝郁气滞；

腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为水鼓，多属于阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋暴露，腹内积块痛如针刺，面部赤丝血缕，是为血鼓，多属于肝脾血瘀水停。临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辩证。

相关检查

鼓胀为腹内积水，可用超声波探测腹水，了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结合杆菌豚鼠接种酶、化学物质测定，均为辅助诊断手段。鼓胀与西医学肝硬化失代偿期关系最为密切，常由病毒肝炎所致，血清乙、丙丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或卵化有毛蚴，皮内试验，环卵沉淀反应、血清学检查等可做为血吸虫感染依据。肝功能、B超、CT、MRI、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张情况。

辨证要点

本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。

治疗原则

标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚。

证治分类

1.气滞湿阻证

症状：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

治法：疏肝理气，运脾利湿。

方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。

2.水湿困脾证

症状：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

治法：温中健脾，行气利水。

方药：实脾饮加减。

常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮、茯苓、泽泻。

3.水热蕴结证

症状：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

治法：清热利湿，攻下逐水。

方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。

4.瘀结水留证

症状：脘腹坚满，青筋显露，胁下症结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，行气利水。

方药：调营饮加减。

常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓。

5.阳虚水盛证

症状：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈晄白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。

治法：温补脾肾，化气利水。

方药：附子理苓汤或济生肾气丸加减。

常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子。

6.阴虚水停证

症状：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

方药：六味地黄丸合一贯煎加减。

常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须。

由于鼓胀病情容易反复，预后一般较差。若病在早期，正虚不著，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。如延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，可致病情恶化。如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重证候；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。

宜进清淡、富有营养且易于消化之食物。禁食生冷寒凉、不洁、辛辣、油腻、粗硬食物。一般患者宜进低盐饮食；下肢肿甚，小便量少时，则应忌盐。宜调节情志，怡情养性，安心休养，避免过劳。加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。

1.《素问·腹中论篇》：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?岐伯对曰：名为鼓胀。……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。帝曰：其时有复发者，何也?岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也。”

2.《灵枢·水胀》：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”

3.《金匮要略·水气病脉证并治》：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘、”“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。”“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不能溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”

4.《诸病源候论·水肿病诸候》：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状，名水蛊也。”

5.《格致余论·鼓胀论》：“今令七情内伤，六淫外侵，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否。于斯时也清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热。热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满。经曰鼓胀是也。”“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。”“医不察病起于虚，急于作效，街能希赏。病者苦于胀急，喜行利药，以求一时快。不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。……制肝补脾，殊为切当。”

6.《丹溪心法·鼓胀》：“朝宽暮急，血虚；暮宽朝急，气虚；终日急，气血皆虚。”

7.《景岳全书·肿胀》：“少年纵酒无节，多成水鼓。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同类，故直走血分。……故饮酒者身面皆赤，此人血之征，亦散血之征，扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也。第年当少壮，则旋耗旋生，固无所觉，及乎血气渐衰，则所生不偿所耗，而且积伤并至，病斯见矣……。其有积渐日久，而成水鼓者，则尤多也。”

8.《医门法律·胀病论》：“凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”