Goodpasture综合征

疾病名称：Goodpasture综合征(肺出血-肾炎综合症)

所属部位：腰部

就诊科室：呼吸内科风湿科

症状体征：血尿|急性肾衰竭|咳嗽|咯血|呼吸异常|啰音|胸痛|急性呼吸窘迫综合征

本病罕见，可发生于各种年龄，但以青年居多。发病有两个年龄高峰，过去只重视20岁左右年龄组，目前认识到50~70岁还有一个发病高峰，男性较多见。1978年Zolliuger等统计，尸解25,000例有3例。占肾穿刺活检病例的0.15%，占肾炎穿刺活检病例的0.3%。

本病属自身免疫性疾病，致病抗原存在于GBM、肾小管基膜、肾小囊基膜及肺泡基膜内，为Ⅳ型胶原梭基端NCI区中的α3链，所以，针对此抗原的自身抗体可同时引起肾及肺病变。

本病的发生，又受遗传因素影响。现已知Goodpasture综合征与HLAⅡ类抗原存在密切联系，Goodpasture综合征病人中90~97%携带DRBI·1501或DR4等位基因，远远高于正常人群。

本病的发生还与环境因素相关，当一些外界因素如感染、吸烟、吸入汽油蒸汽或有机溶剂等，破坏了肺泡膜的完整性使其基底膜抗原暴露后肺部才出现病症。有报告51例本病患者中，41人患病时吸烟，其中37人呈进行性肺出血，而不吸烟者10人中仅2人肺出血；亦屡有肺部感染先于本病的报告。

发病前部分病人有流感病毒感染或挥发性烃化物（如汽油）吸入史。多数病人肺部症状在先（可先于尿异常数周至数年，平均约3个月），或肺、肾病变同时出现，仅极少数病人首先出现肾病变。　

（1）一般表现

常有疲乏、无力、体重下降等一般性衰竭表现。贫血见于98%病人，为低色素小细胞性贫血，此贫血严重度常与咯血及肾衰竭程度不平等，其发生除与咯血失血及肾衰竭相关外，还与肺泡广泛出血后出现肺内“铁扣押”有关。

（2）肺部表现

咯血极常见（发生率高达90%以上），常为疾病最早表现，上感、吸烟、吸入刺激气体或体液负荷过多均易诱发咯血。咯血轻者仅痰带血丝，重者却可窒息死亡。常伴随咳嗽及气憋，并常出现发热，为吸收热（肺泡中血液蛋白成分被分解吸收导致发热），但也要警惕肺部继发感染。痰化验可见含铁血黄素细胞。胸部X线片可见肺门向两肺肺野扩散的蝶形阴影，肺尖及肺底很少受累。咯血控制后，此阴影能在1~2周内完全吸收，但是反复出血的晚期病例，却可呈现永久性弥漫网状结节影，提示肺间质纤维化。少数病例可呈隐匿性肺出血（已有肺出血，但临床并无咯血）。

1、一般检查

通常应包括血常规，血液生化，肾功能，动脉血气分析，尿常规等。

2、血清学检查

初选试验可包括抗核抗体（ANA）谱，抗双链（ds）DNA，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），抗基底膜（GBM）抗体和抗磷脂抗体。SLE患者可有高滴度ANA和 ds DNA，而补体水平降低。Goodpasture综合征的循环抗 GBM抗体阳性。ANCA 包括核周型（P－ANCA）和细胞浆型两种，前者为针对髓过氧化物酶（MPO），弹力酶和乳铁蛋白的抗体，后者针对的抗原为分布在细胞浆的丝氨酸蛋白3（PR3），即C-ANCA。显微镜下多动脉炎、Churg-Strauss血管炎和寡免疫性肾小球肾炎(PIGN)可出现P-ANCA阳性。

3、组织学检查

活检部位的选择取决于具体疾病，如诊断韦氏肉芽肿，可进行鼻或鼻窦活检，侵入性小诊断价值又高。

4、肾活检

除了常规光镜检查外，通常需要进行直接免疫荧光染色。免疫介导的肺泡出血综合征同时有肾受累时，则肾病理为坏死性肾小球肾炎，组织学改变的程度不同，从轻的系膜增厚至严重的新月体性肾小球肾炎，肾动脉血管炎则很少。各种疾病的免疫荧光染色有不同表现，抗基底膜抗体（ABMA）病沿肾小球基底膜有线样沉积，胶原血管病及特发性免疫复合物介导的肾小球肾炎呈颗粒状沉积，而PIGN的免疫荧光检测为阴性，联合血清学ANCA、ABMA、ANA 等检测能够提高对诊断、治疗和预后的判断意义。

5、气管镜检查

肺泡出血患者可能没有明显咯血。气管镜和肺泡灌洗（BAL）检查有助确诊肺泡出血，排除感染和气道局部病变引起的出血，从而帮助鉴别诊断和寻找病因。根据BAL的回收液血性程度逐渐增加，可肯定为活动性出血，此外，显微镜检查发现含铁血黄素细胞也具有肯定肺泡出血的价值。

6、肺活检

经支气管肺活检对于DAH的诊断价值有限，为明确病因需开胸肺活检。肺活检仅适用于经常规检查仍未明确病因，且病情相对稳定，能够耐受单侧肺萎陷的患者。严重肺出血和呼衰病人不适宜开胸肺活检。肺活检术后可伴发感染和气胸。

可引起肺的出血的疾病很多，都需要仔细与Goodpasture综合征鉴别，方可能给予有效治疗。如晚期肾衰竭患者合并肺的出血的原因可能为凝血障碍。另一方面，某些疾病的早期也可能发生肺出血。根据一项病理研究，引起肺出血常见病因依次为血管炎，包括韦氏肉芽肿和系统性坏死性血管炎；抗肾小球基底膜抗体（AGBM）疾病；胶元血管疾病；IgA肾病（ IgAN）；未归类肺肾综合征和IPH等。

本病的诊断必需具备三个条件：

①肺出血；

②肾小球肾炎；

③血液或（和）肾脏洗脱液中抗GBM抗体阳性。诊断标准明确，但由于肺出血与肾炎多不在同时出现，给诊断带来一定困难，易漏诊；对原因不明的咯血、肾炎尤其是急进性肾炎综合征者，不要忽略Goodpasture综合征的可能；另外肺出血如呈小量反复发作、反复自愈易被忽视，失血性贫血如与肾功能损伤及咯血不成比例，常提示亚临床型肺出血，前述X线检查，肺功能等辅助检查有助于确认存在肺出血。

某些胶原性血管疾病（如系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎），特发性急进性肾小球肾炎，镜下多动脉炎，Wegener肉芽肿和原发性混合性冷球蛋白血症也可同时出现肺出血和肾衰，但这些疾病可根据其实验室特征，如血清中存在抗肾小球基底膜抗体，抗中性粒细胞胞浆自身抗体（ANCA），或冷球蛋白和肾活检加以鉴别。最近已证实肺出血肾炎综合征，最常见于ANCA相关疾病（如镜下多动脉炎，Wegener肉芽肿伴毛细血管炎），而非Goodpasture综合征。线形的免疫复合物沉积也可见于少数狼疮性肾炎和糖尿病性肾小球硬化症，但这些肾脏中洗脱的抗体不具有肾小球基底膜的活性。

Goodpasture综合征最常见的并发症是溶血尿毒综合征，肺的出血，可致呼吸衰竭、窒息等。

在急性期常需气管插管，辅助通气和血透。随后的处理依赖于大剂量皮质类固醇的使用（甲基强的松龙），免疫抑制剂环磷酰胺及反复血透排除循环中抗肾小球基膜抗体。免疫抑制治疗的疗程变动较大，在某些病人则可能需要12～18个月。早期综合使用这些措施可保护肾功能，晚期肾疾病可行长期血透或肾移植。

1.强化血浆置换疗法每次置换2升，每日或隔日1次。配合泼尼松，环磷酰胺治疗。

2.甲基泼尼松龙冲击疗法。辅以泼尼松及环磷酰胺口服。

3.透析治疗及肾移植急性肾功能衰竭符合透析指征时及时透析，晚期予维持透析或肾移植。