过敏性哮喘
流行病学
传染性
无传染性。
发病率
1、中国大陆地区成人哮喘的患病率为1.24%，据估计我国大约有3000万哮喘患者。过敏性哮喘占成人哮喘的50%以上，在儿童哮喘中占高达80%以上。
2、调查显示世界人口的5%～16%都罹患有过敏性哮喘，特别是儿童患有过敏性哮喘的比例持续增加。
3、美国国家健康与营养调查（NHANES）（2005~2006年）提示，哮喘的患病率为8.8%，其中62.1%为过敏性哮喘。
4、美国重度哮喘研究计划显示，过敏性哮喘占78.8%。
发病趋势
与过敏性疾病患病率不断增加的趋势一致，全球范围内过敏性哮喘的患病率也在逐年上升。2017年瑞典哮喘流行病学调查显示，过敏性哮喘的患病率从1996年的5.0%上升至2006年的6.0%，2016年进一步升至7.3%。
好发人群
1、有过敏性哮喘家族史者。
2、低出生体重儿、非母乳喂养的婴幼儿。
3、对尘螨高度敏感人群。
好发季节
春秋季节好发。
疾病病因
总述
过敏性哮喘是一个复杂的疾病，其发病不仅有遗传因素参与，也与过敏原有关。过敏原多达数百种，新的过敏原也被陆续发现，根据进入人体方式的不同，主要分为吸入性和食入性两种。
基本病因
1、遗传因素
过敏性哮喘具有明显家族聚集倾向。
（1）尘螨：尘螨在我国是过敏性哮喘最主要的过敏原，对尘螨的过敏反应可发生在各个年龄段，多数过敏性哮喘的发生、发展和症状的持续与尘螨过敏密切相关。尘螨产生的过敏原主要来自其分泌物、排泄物及残骸。尘螨主要在家庭卧室内的地毯、沙发、被褥、床垫、枕心、绒毛玩具和衣物内滋生。
（2）花粉：气传性花粉是导致季节性过敏性哮喘的重要原因，花粉浓度与患者症状的严重程度密切相关。花粉在我国主要分为春季花粉和夏秋季花粉，春季花粉集中在3~5月份，以柏树、法国梧桐树、白蜡树、桦树、杨树、柳树等常见。夏秋季花粉集中在8~9月份，以蒿属花粉、葎草、豚草花粉等为主。
（3）真菌：常见的引起呼吸道过敏的真菌有链格孢属、枝孢属、青霉菌属以及曲霉菌属、念珠菌属等。霉菌主要分布在厨房和浴室，常见于家中腐烂的水果、蔬菜、肉食及衣履上，此外在下水道、通风换气管道和水管中也可生长。霉菌孢子、菌丝通过空气传播均可致敏。
（4）宠物毛发及皮屑：随着人们生活水平的提高，饲养宠物的家庭越来越多，对宠物过敏的患者也逐年增加，宠物过敏已成为普遍性的社会问题。宠物过敏原致敏蛋白组分主要来自猫狗的毛发及皮屑。此类过敏原分布在居室内的灰尘、家具装饰中，在公共场所也有分布，主要通过空气传播，并可在空气中长时间滞留。
（5）蟑螂：蟑螂是城市人居环境常见的昆虫，也是一类常见的过敏原。蟑螂过敏原致敏蛋白组分主要来自胃肠道分泌物和甲壳。
3、食入性过敏原
多种食入过敏原可通过摄入途径进入体内，诱发过敏反应。我国一项14岁以下哮喘儿童食物过敏的患病率及临床特点的多中心研究显示，最常引起哮喘儿童过敏反应的食物依次为鱼虾、鸡蛋、水果、牛奶、花生、豆类、坚果等，其中77.33%为单一食物过敏。
危险因素
2、饲养宠物。
诱发因素
临床症状
总述
过敏性哮喘在发作前可有打喷嚏、流涕等先兆症状，没有及时治疗可出现呼吸困难、喘息、气促。某些患者在缓解数小时后可再次发作，甚至导致哮喘持续状态。
典型症状
过敏性哮喘发作前有先兆症状，如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，如果没有及时处理，可因支气管阻塞加重而出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、喘息。严重时会有口唇、指甲青紫以及被迫采取坐位呈端坐呼吸。
病情发展
1、急性发作期
指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。
2、慢性持续期
指虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。
3、临床缓解期
并发症
呼吸时，由于胸壁的运动，好像风箱一样，使气体能够进出肺脏。在哮喘发作时，由于小气管的阻塞，咳嗽时肺泡内压力可以更高，此时某些较薄弱的肺泡就有破裂可能，破裂的肺泡可以连接在一起形成肺大泡，也可能气体顺着肺间质跑到纵隔形成纵隔气肿。较常见的情况是气体跑到肺外的胸膜腔，造成气胸。
2、呼吸骤停和呼吸衰竭
（1）呼吸骤停：指患者突然发生的呼吸停止，其发生的原因尚不清楚，可能与发病时的神经反射失常有关，发病几率较小。
（2）呼吸衰竭：呼吸衰竭的发生比呼吸骤停慢得多，多为哮喘持续状态发展到后期所并发，表现为神志的改变与明显的紫绀。
3、其他
疾病检查
预计检查
医生首先会对患者进行体格检查，判断肺部有无异常体征。之后可能会让患者进行肺功能检查（肺通气功能检测、支气管激发试验、支气管舒张试验）判断是否存在气流受限，检查过敏原、动脉血气分析以判断病因、疾病的严重程度，必要时做胸部X线或CT检查。
体格检查
医生要进行胸部听诊检查，哮喘发作时会在双肺部闻及散在或弥漫性的哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。
实验室检查
1、过敏原检测
过敏原检测是判断是否为过敏性哮喘及明确过敏原的基本方法，包括体内试验和体外试验两部分。体外试验需要抽取血液，主要检测外周血总IgE和抗原sIgE。
医生会抽取患者动脉的血液进行分析，判断是否出现缺氧。哮喘发作时可有不同程度低氧血症，若气道堵塞严重，在PaO2下降的同时尚有PaCO2升高，出现呼吸性酸中毒，缺氧严重可合并代谢性酸中毒。
影像学检查
胸部X线或CT在哮喘缓解期可无异常改变，若胸部X线见双肺透亮度增加，呈过度通气状态，常提示哮喘发作。
其他检查
医生会让患者做肺功能检查，用于判断通气以及气道情况等，主要包括通气功能检测、支气管激发试验、支气管舒张试验和呼气峰值流量（PEF）变异率检测。
1、通气功能检测
哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现。在该检查中，医生会让患者自己捏住鼻子或者用鼻夹夹住鼻子，然后咬住通过传感器的口嘴，尽可能的深吸气然后以最快的时间毫不犹豫把气吹向连接设备。用力肺活量（FVC）正常或下降，第一秒用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV1/FVC%＜70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。
用于测定气道反应性，在检查时，医生通常会让患者吸入一种药物（组织胺或乙酰甲胆碱），观察是否出现哮喘发作。通常以肺通气功能（FEV1）下降20%所需吸入乙酰胆碱或组胺累积剂量或浓度表示，如FEV1下降大于等于20%，结果为阳性，表示过敏性哮喘发作。
用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。
4、呼气峰值流量（PEF）变异率检测
PEF是指用力呼气时的最高流量，可用于哮喘的诊断和病情监测。成人PEF昼夜平均变异率＞10%或周变异率＞20%是诊断哮喘的有力证据。
诊断鉴别
诊断原则
医生会详细询问患者病史，包括既往发作史、发病前诱因等，了解相关临床症状，结合体格检查、实验室检查及影像学检查多能明确诊断。
诊断依据
1、符合GINA和我国《支气管哮喘诊治指南》的诊断标准，即存在可变性的喘息、气紧、胸闷、咳嗽等临床症状，有可变性气流受限的客观证据，并排除其他可引起哮喘样症状的疾病。
2、暴露于过敏原（主要为尘螨、花粉、霉菌和动物毛发）可诱发或加重症状。
3、过敏原皮肤点刺试验或血清sIgE检测至少对一种过敏原呈阳性反应。
需要指出的是，无过敏原检测结果不能确诊过敏性哮喘，而仅有过敏原点刺试验或血清sIgE阳性也不能诊断哮喘。
鉴别诊断
发作时出现端坐呼吸和紫绀与重症过敏性哮喘症状相似，极易混淆。该病病人多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，常咳出粉红色泡沫痰，体格检查心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血征。
多见于中老年人，多有长期吸烟或接触在害气体的病史和慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。体格检查双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。用支气管舒张剂和口服或吸入激素做治疗性试验可能有所帮助。
3、上气道阻塞
中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。需要根据病史以及相关检查相鉴别，特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明确诊断。
常以反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸性粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶，CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG）测定阳性，血清总IgE显著升高。
疾病治疗
治疗原则
过敏性哮喘的治疗目标是控制症状，预防未来的发病风险。部分患者能找到引起过敏性哮喘发作的变应原，应脱离并长期避免接触这些危险因素。同时接受规范的药物治疗，以达到并维持最佳疗效。
急性期治疗
急性发作的治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。对于过敏性哮喘重度或危重患者，经临床治疗之后，症状无明显改善甚至出现恶化着，可采取机械通气支持治疗。
药物治疗
1、糖皮质激素
是目前控制哮喘最有效的药物。激素可以有效抑制气道炎症。分为吸入、口服和静脉用药。吸入的常用药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德等。常用的口服药物有泼尼松和泼尼松龙。静脉用药可选择琥珀酸氢化可的松。
2、β2受体激动剂
主要通过激动气道的β2受体，舒张支气管、缓解哮喘症状。分为SABA（短效β2受体激动剂）和LABA（长效β2受体激动剂），LABA又可分为快速起效（数分钟起效）和缓慢起效（30分钟起效）2种。
（1）SABA：为治疗哮喘急性发作的首选药物。有吸入、口服和静脉三种制剂，首选吸入给药。常用药有沙丁胺醇和特布他林。
（2）LABA：与ICS（吸入性糖皮质激素）联合是目前最常用的哮喘控制性药物。常用药有沙美特罗和夫莫特罗。
可减轻哮喘患者气道炎症、缓解气流受限、降低气道高反应性，可单独用于轻度哮喘的维持治疗，也可作为辅助治疗用于控制中重度哮喘。常用药物有孟鲁司特、扎鲁司特。
4、茶碱类药物
具有舒张支气管和气道抗炎的作用。常用药物有氨茶碱和缓释茶碱。茶碱的不良反应包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿，偶尔可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐甚至死亡。
5、抗胆碱药
通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管、减少黏液分泌的作用，但其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱。分为短效抗胆碱药（SAMA，维持4~6小时）和长效抗胆碱药（LAMA，维持24小时）。常用的SAMA有异丙托溴铵，常用的LAMA有噻托溴铵。
6、抗IgE抗体
可显著改善重症哮喘病人的症状、肺功能和生活质量，减少口服激素和急救用药，降低哮喘严重急性发作率和住院率，且具有较好的安全性和耐受性。该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。
7、抗IL-5治疗
IL-5是促进嗜酸性粒细胞增多、在肺内聚集和活化的重要细胞因子。抗IL-5单抗治疗哮喘，可以减少病人体内嗜酸性粒细胞浸润，减少哮喘急性加重和改善病人生命质量。对于高嗜酸性粒细胞血症的哮喘病人治疗效果好。
相关药品
倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德、泼尼松、泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松、沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、夫莫特罗、孟鲁司特、扎鲁司特、氨茶碱、异丙托溴铵、噻托溴铵
手术治疗
该病一般无需手术治疗。
其他治疗
过敏性哮喘的免疫疗法分为特异性免疫治疗和非特异性免疫治疗。
1、特异性免疫治疗
是指将诱发哮喘发作的特异性变应原（如螨、花粉、猫毛等）配制成各种不同浓度的提取液，通过皮下注射、舌下含服或其他途径给予对该变应原过敏的病人，使其对此种变应原的耐受性增高，当再次接触此变应原时，不再诱发哮喘发作，或发作程度减轻，此法又称脱敏疗法或减敏疗法。
2、非特异性免疫治疗
疾病预后
一般预后
过敏性哮喘经过规范化治疗可以得到控制，预后一般良好。但若未及时治疗，严重发作可能导致缺氧甚至死亡。
危害性
1、该病有明显家族聚集倾向，父母患病，其下一代患病风险增加。
2、长期反复，病情迁延不愈，可累及心血管系统，导致肺源性心脏病。
3、该病容易反复发作，会让患者出现恐惧、害怕、抑郁等负面情绪。
自愈性
该病一般不能自愈。
治愈性
长期规范化的治疗可使大多数患者达到良好或者完全的临床控制，患者可像正常人一样工作、学习和生活。
根治性
复发性
疾病日常
总述
患者应在医生的指导下正确使用吸入装置及规律用药，了解过敏性哮喘的相关知识及注意事项，保持生活环境整洁、卫生，避免接触过敏原，并进行过敏性哮喘的自我管理和病情的自我监测。当出现急性发作的情况，应立即到医院就诊。
心理护理
1、心理特点
（1）由于过敏性哮喘过敏原较多，发病机制复杂，很容易长期反复发作，容易导致焦虑情绪。
（2）发作时由于呼吸困难可造成患者精神紧张、烦燥不安，严重者还有不安全感和恐惧感。
2、护理措施
（1）患者应积极向医生询问疾病相关的知识，积极应对，尽最避免不良刺激。同时多表达自己的心理感受，多发泄自己内心的郁闷和不快，缓解心理因素带给自己的精神压力。
（2）家属应多陪伴和鼓励患者，尤其是在患者急性发作时，应多照顾患者。
用药护理
1、遵医嘱使用药物，若使用吸入器，需学会正确使用方法。不可中途停药、换药，以免影响治疗效果，加重病情。
2、当使用糖皮质激素吸入剂时，注意用药后要漱口，减轻或避免局部不良反应。
3、应用糖皮质激素者应观察有无消化性溃疡等副作用；应用茶碱类药应观察有无恶心、心律失常症状；应用β2受体激动剂时，应注意有无心悸及骨骼肌震颤等副作用。
生活管理
1、定期清洗更换床单、被套等床上用品，定期杀菌除螨。
2、避免冷刺激，空调温度不要太低，不要对着空调出风口，不要对着风扇直吹。夏季不可进食过多冷饮。冬季注意保暖，尤其是口、鼻、颈部。
6、生活中勿使用杀虫剂，避免樟脑丸和化妆品等具有刺激性气味的物品。
病情监测
疾病饮食
饮食调理
过敏性哮喘患者平时应注意避免摄入易致敏的食物，同时合理饮食、保证营养均衡，促进疾病康复。
饮食建议
1、饮食宜清淡，易消化，富含营养。
3、宜多食新鲜蔬菜和水果。蔬菜和水果中含有的维生素C能提高人体对外界有害因素的抵抗力，如柑橘、橙子、山楂、猕猴桃及绿叶蔬菜等。
4、可多选用一些益肺理气、止喘止咳的食品，如梨、枇杷、百合、莲子、白木耳等。
饮食禁忌
2、忌食鱼、虾、蟹、蛋、牛奶之类的食品，此类食物可能诱发过敏性哮喘。
3、忌食肥腻生湿食物，如肥肉等。
疾病预防
预防措施
1、加强锻炼，提高免疫力，预防感冒。
2、居室内保持干净、温暖、湿润，注意通风透光，避免家中物品滋生霉菌。
3、易过敏体质避免食用含异性蛋白的食物，少吃过甜、过油易生痰的食物。
4、勤换被褥，被褥衣物等要用55℃以上热水浸洗，或用防螨布包裹被褥、床垫、枕头等，最好使用除螨仪清理。
6、尽量不养猫、狗等宠物。
7、蟑螂的排泄物、分泌物、尸体、碎屑等均为过敏原，因此最好对全尸进行处理；蟑螂出没的地面均可能有过敏原的分布，应加强地面清洁。
就医指南
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