结核性脓胸

　胸腔因为结核菌感染而积脓即结核性脓胸。经常因为诊断、治疗延迟较久而形成慢性脓胸。

　　结核菌侵犯胸腔的途径：经淋巴或血液循环引起感染，肺内结核病灶直接侵犯胸膜，或病灶破裂将结核菌直接带入胸腔，并同时使气体进入胸腔，而形成脓气胸，甚至支气管胸膜瘘。

　　脓胸也是人工气胸或手术治疗肺结核的合并症。骨结核或胸壁结核也可侵入胸腔。

　　结核菌感染胸腔的初期，发生急性炎变、充血、渗出，形成散在结核结节，胸腔积液为浆液性，含白细胞及纤维蛋白，经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸，纤维板厚而坚硬，并常有钙化。纤维板收缩使肋间隙变窄，肋骨变形呈截面三角形，肋间肌肉萎缩，脊柱凸向健侧。脓胸可以是局限性的或全脓胸。有时脓胸向肋间破溃，甚至侵犯肋骨，形成寒性脓肿或破出皮肤形成皮肤窦道，长期流脓不止。

　　结核性脓胸的临床表现很不一致，多数起病缓慢，以乏力、低热为主要症状，其次不盗汗、胸闷、干咳等，脓胸早期胸膜的吸收力较强，中毒症状较明显。如果积脓较多也可以出现气急、呼吸困难等症状。当发生支气管胸膜瘘时，会有刺激性咳嗽，同时咳脓痰与体位有关。健侧卧位时咳嗽及脓痰增加。如果因为支气管胸膜瘘而引起结核播散，中毒症状会非常明显，病情危重。合并感染后，高热、白细胞增多，症状同急性脓胸相似。

1.X线表现

与慢性脓胸相似，对侧肺有结核病灶的易诊断，患侧肺内结核病灶可被积液掩盖，不易定性。胸腔穿刺抽出稀薄的脓液，内含干酷样物质。

2.体层摄片

可显示脓腔的大小，肺内是否有结核病变及病变程度。

3.CT检查

更多了解脓腔及病变的细微改变。

　　X线表现与慢性脓胸基本相同，对侧肺内有结核病灶的较易诊断，患侧肺内结核病灶往往被积液所掩盖，因此不易确定性质。胸腔穿刺抽出脓液较稀薄，脓液中可含有干 酷样物质。确诊应该在脓液中查到结核菌，但在临床化验中很难查到结核菌。因此当脓液中淋巴细胞多，或普通细菌培养阴性时，应考虑结核性脓胸，结核病患者合并脓胸，应首先考虑结核性脓胸的诊断。

　　体层摄影可以显示脓腔的大小，同时可显示肺内是否有结核病变及病变的程度，CT检查更能了解脓腔及病变的细微改变。

　　结核性脓胸的治疗原则为控制胸膜感染和消除脓腔。在开始治疗时，必须了解是否有继发感染或支气管胸膜瘘。结核性脓胸的治疗主要是抗结核治疗，常需要联合应用异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇中的三药。早期结核性爱鹏，积脓不多，经积极有效的抗结核治疗，加强营养，适当休息，有可能吸收好转。如果有大量积液，可以行胸腔穿刺抽液促进吸收，但要注意防止继发感染。在发生药物无法控制的继发感染之前应避免行胸腔闭式引流，因为结核病的病理改变使肺组织纤维化，而不能膨胀，胸腔闭式引流后脓腔不能消灭，反而会增加混合感染的机会。

　　(一)单纯性结核性脓胸除全身应用抗结核药外，采取反复胸腔抽脓、冲洗和抗结核药物的局部注射。一般每周抽脓2～3次，每次用生理盐水或2%碳酸氢钠冲洗脓腔，然后在脓腔内注入对氨水杨酸钠4～8g、异烟肼400～600mg或链霉素0.5～1g。经上述治疗，脓液可逐渐减少、变稀，肺脏张开，脓腔逐渐缩小乃至消失。

　　(二)结核性脓胸伴继发感染除上述抽脓、冲洗、局部抗结核药物治疗外，须加用抗菌药物作周身和局部治疗。青霉素G肌肉注射80万～160万单位/d，胸腔内注射80万单位。或使用其他抗生素治疗。待继发感染控制后，继按单纯性结核性脓胸治疗。

　　(三)支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘是一种严重的并发症。除伴继发感染外，并可能发生结核病灶的支气管播散。一般先予胸腔引流，待一般情况好转再考虑外科手术治疗。

　　(四)慢性结核性脓胸慢性脓胸非但化脓性炎症长期存在，且胸膜增厚并有显著纤维化和脓性肉芽组织。被包裹的肺脏不能张开，严重影响肺功能。伴支气管胸膜瘘者，随时可发生病灶的支气管播散。应作外科手术治疗消灭脓腔，使肺复张。术前须了解两肺有无活动性结核，以及对侧肺功能情况。若病侧肺部病灶有手术切除指征，或有支气管狭窄，估计肺不能复张者，应在切除脓腔的同时，作肺叶或全肺胸膜切除，再加胸廓改形术。若病侧肺部病灶已无活动性，单作脓胸残腔切除；若有支气管胸膜瘘，则同时作瘘管修补术。

　　如果结核性脓胸合并支气管胸膜瘘或发生严重混合感染后，则要在积极充分引流的同时加强抗生素治疗，否则病情难以控制，还可能加重肺内播散，待病情稳定后再考虑手术治疗。

　　结核性脓胸的手术主要为胸廓成形术和胸膜全肺切除术，只有在肺内没有病变且没有支气内膜结核引起的支气管狭窄的情况下才可采用胸膜纤维板剥脱术，否则肺不能膨胀，脓腔不能消灭，或肺膨胀后肺内病变恶化形成空洞，造成手术失败。

　　手术应抗结核治疗3个月以上，结核得到控制，病变稳定后再作。

　　本病主要是早期发现、早期诊断、早期治疗。早期结核积脓不多,经积极有效的抗结核治疗,加强营养，适当休息有可能吸收好转如果有大量积液可以行胸腔穿刺抽液促进吸收但要注意防止继发感染在发生药物无法控制的继发感染之前应避免行胸腔闭式引流，因为结核病的病理改变使肺组织纤维化而不能膨胀胸腔闭式引流后脓腔不能消灭反而会增加混合感染的机会。

结核性脓胸

结核性脓胸可以并发哪些疾病？　

1、自溃性脓胸　

本病是结核性脓胸常见的并发症。结核性脓胸的壁层胸膜破裂，自发排出其内容物，可进入许多部位，最常见的是胸壁皮下组织。CT 可同时显示胸腔内外的病变，均呈厚壁的包裹性积液，且可显示两者之间的瘘。

2、胸膜恶性肿瘤　

结核性脓胸并发胸膜恶性肿瘤相对罕见，虽然其发病机理不明，但慢性炎症是最重要的因素，其病理学类型较多。诊断也相对较难。如出现以下征象可提示本并发症： （1） 胸腔密度增高； （2） 胸壁软组织肿胀，脂肪线模糊，或两者同时出现； （3） 脓胸附近有骨质破坏； （4） 钙化的胸膜广泛内移； （5） 脓胸的腔内新发生气液平面。此时应行CT 检查，可发现脓胸周围有软组织密度肿物，增强扫描有强化。在诊断中应注意胸膜肿瘤与自溃性脓胸的鉴别，肿瘤常有坏死或退行性囊变，但CT 值可与脓胸相似，重要的是发现软组织肿块的外形,其壁的厚度不规则和腔内有软组织密度凸出影，可提示胸膜恶性肿瘤。有时CT 对胸膜恶性肿瘤亦难以作出明确诊断，但能提供活检的部位。　

3、除以上并发症外，慢性脓胸术后并发残腔积液、胸膜全肺切除术后残端瘘、顽固性窦道等也有报导。