感染性腹主动脉瘤

本病罕见，约占腹主动脉瘤中的0.6%～3%

致病微生物直接或间接感染主动脉是导致感染性腹主动脉瘤的主要原因。在抗生素未广泛应用前，a-溶血性链球菌、肺炎球菌、结核杆菌乃至梅毒螺旋体为主要病原微生物。随着腹主动脉贯穿性损伤增多，血管外科手术的开展，葡萄球菌感染的比例有所增高，因金黄葡萄球菌与沙门杆菌感染而致病者最常见，分别占约40%和20%余为厌氧菌等感染，并有少数耐药葡萄球菌菌株致病的报道。特别需要强调的是，沙门菌具有亲血管性可引起正常动脉壁的结构破坏而形成假性动脉瘤。

增加本病易患性的危险因素包括：贯穿性动脉创伤(包括扎吸毒品误伤动脉)并发菌血症与败血症感染性心内膜炎先天性心脏病、由于患恶性肿瘤或应用某些药物使免疫力低下等。除常见致病菌外，弯曲杆菌、假单胞杆菌、布氏杆菌、克雷白杆菌、白色念珠菌等亦可致病。

感染性动脉瘤可隐匿性存在中国医科大学附属第一医院曾收治1例女性感染性腹主动脉瘤发生破裂，其细菌培养为葡萄球菌在动脉瘤破裂抢救成功后的半年又发生颈总动脉瘤其细菌培养又为葡萄球菌，发生了葡萄球菌败血症经抢救治愈。

Finseth等人根据感染性腹主动脉瘤的发生原因和机制分类如下：

1.原发性感染性动脉瘤 是由邻近的感染病灶直接或通过淋巴途径感染腹主动脉壁引起的，发生率不高。

2.栓塞感染性动脉瘤 源于远隔部位感染灶的感染栓子附着于动脉壁，形成感染病灶及造成动脉壁的感染性损害而形成动脉瘤，其中细菌性心内膜炎是最常见原因，在20世纪70年代曾占感染性动脉瘤发生原因的80%。

3.外伤感染性动脉瘤 是由于动脉壁的穿通性外伤或留置导管血管手术等医源性原因导致动脉壁的细菌污染所引起。

4.隐源性感染性动脉瘤 原发感染灶不明确，在菌血症或败血症时血中细菌通过动脉硬化造成的内膜损伤部位或通过滋养血管引起主动脉壁的感染性坏死而形成动脉瘤。

患者可有腹痛或腰背部疼痛，有时较为剧烈。约94%病人有原因不明的发热，且77%病人血白细胞数达10000/mm3以上。约53%病人可触及腹部搏动性肿块有时伴有压痛且可在短时间内增大。但同时具有发热、腹痛或腰背部疼痛腹部搏动性肿块组成的“三联征”的病人只有18%。因此对原因不明的发热、反复的菌血症及快速出现的腹部搏动性肿块，若同时有脊椎骨髓炎、心内膜炎或瓣膜病的患者应考虑本病而需详查。

感染性腹主动脉瘤术前诊断率不及50%由于瘤体常迅速增大并可突然破裂致死故早期诊断对提高疗效至关重要。因此对囊状腹主动脉瘤患者，如有长期不明原因的发热、反复的菌血症、瘤体增大较快、瘤壁缺乏钙化等表现时应考虑感染性腹主动脉瘤。B超检查、CT扫描、动脉造影等可助于早期诊断。

实验室检查：

血常规常提示白细胞计数升高，可见血沉加快、C症反应蛋白水平上升等炎症反应；血细菌学培养(尤其是从瘤体远端的下肢动脉取血)阳性率虽不及50%,但可支持诊断

其它辅助检查：

1.B超检查 腹部B超可显示主动脉周围非正常的低回声区及主动脉囊状动脉瘤，瘤壁通常缺乏钙化表现。心脏M型超声可能发现感染性心内膜的赘生物或动脉导管末闭等先心病改变。

2.CT扫描 较有价值，常可见：①局限性不规则的主动脉扩张而缺乏瘤壁钙化表现；②分叶状囊状动脉瘤；③多灶性囊状动脉瘤；④囊状动脉瘤周围可被造影剂增张的软组织肿块影(图1)。

3.MRI检查 对钙化不敏感，但便于显示病灶细节，并可区分炎性组织与血肿，在T1加权像上前者表现为低信号，后者则为高信号。

4.主动脉造影 可见特征性的分叶状囊状动脉瘤，且通常为多发性或连续性，主动脉壁可有或无动脉硬化表现，瘤栓可因血栓或周围组织的覆盖而不规则，血栓充满瘤腔时可不显影(图2)

5.放射性核素检查 如67Ga-枸橼酸盐扫描或131In标记的白细胞可显示腹主动脉的局部核素浓聚而提示感染性动脉瘤的存在，多用于反复菌血症而感染灶不明确的病例。

相关检查：白细胞计数 血沉

感染性腹主动脉瘤是一种暴发性感染过程，必须积极早期治疗以免破裂，单纯的抗生素治疗并不能减少破裂的发生应在积极手术的同时使用有效的抗生素。手术方式是切除感染性动脉瘤，彻底清除邻近的感染坏死组织，采取解剖或非解剖途径的人工血管移植术。

1.手术方法 采用腹部正中切开，切开后腹膜，可见囊状腹主动脉瘤，有时可见瘤周积脓。阻断瘤颈部近端腹主动脉，因瘤体感染较脆易破裂，必要时在膈肌脚处阻断主动脉以减少剥离。然后显露并阻断髂动脉，切除感染性动脉瘤，并行瘤壁及附壁血栓的细菌培养用以指导诊治。彻底清除感染坏死组织，用含抗生素的生理盐水冲洗。目前认为：当内脏血运受损时，需行解剖途径的人工血管移植；对于肾下腹主动脉瘤如术中革兰染色阴性且无主动脉周围脓肿时，可行解剖途径的人工血管移植术但需6～8周的有效抗生素治疗，对于沙门菌应选择半衰期长的抗生素；如有明显的主动脉周围积脓和(或)革兰阳性菌感染时，应切除动脉瘤后彻底清除坏死物质，用二列非吸收性血管缝合线闭锁主动脉残端，要求残端主动脉边缘无感染必要时用冰冻切片判定，并用大网膜覆盖，然后行腋-双股动脉旁路移植术以维持下肢的血供(图3)。人工血管应选择ePTFE血管，抗感染能力较强

2.围术期处理 感染性腹主动脉瘤一经诊断就应采取高效抗生素进行经验性治疗，术后依据细菌培养与药敏试验采取更有针对性的治疗对沙门菌感染，应选择半衰期长的抗生素，其疗程尚无确定性标准，一般认为至少须用药4～6周对于某些高毒力致病微生物，有人甚至推荐终生药物治疗由于该类患者多属免疫力低下、一般状况欠佳者围术期应注意纠止贫血加强营养支持，提高免疫功能并加强重要脏器功能监护

鉴于感染性动脉瘤可能于术后复发，并可能出现各种并发症必须严密随访观察，以便及时处理。

Brown等人统计了51例感染性腹主动脉瘤，其中61%行Dacron血管的解剖学重建术，死亡率32%再感染率为16%，非解剖学重建8例，其死亡率为13%。但随着高效抗生素的应用，根据术中情况选择血运重建方式Crawford等人报道了感染性腹主动脉瘤的术后生存率为80%只有1例感染复发。因此早期的正确诊断、手术方式的正确选择、应用合理有效的抗生素是提高手术成功率的关键。

感染性腹主动脉瘤术后的护理措施

　　感染性腹主动脉瘤术后，患者应密切注意是否继续存在感染病灶，观察是否有持续发热表现，在医生指导下规律服药，定期复查，注意日常保养，戒除烟酒，注意控制血压、血脂水平，以防主动脉术后出现扩张，促进患者的健康恢复。根据术中细菌培养和药敏实验结果，术后有必要坚持长期、有针对性的抗感染治疗。适当补充营养，增强抵抗力，也有助于促进病情恢复，改善生活质量。

　　患者如果经相关检查评估破裂风险较高，多需要积极手术或介入治疗，不能仅仅依赖于抗生素药物，须以改善长期预后为治疗重点。密切观察病情，如有持续性增大或破裂征象，应马上手术。

　　总而言之，经及时、成功的手术治疗，可以恢复感染性腹主动脉瘤患者的正常血液流动，避免了不良后果的出现。感染性腹主动脉瘤术后为防止复发，须遵循医嘱坚持有效抗生素治疗，合理补充营养，增加抵抗力，戒除烟酒，控制血压、血脂达标，定期复诊检查，注意主动脉是否有异常变化。

如何做好主动脉瘤患者的护理

　　一、 恐惧

　　1、热情接待病人，介绍负责医师和护士，提供安静、舒适、无不良刺激的环境。

　　2、对病人的恐惧表示理解和同情，鼓励病人表达自己内心感受，并耐心倾听。

　　3、对病人提出的疑问，进行有效、可靠、肯定的答复。

　　4、在病人面前要镇静，用平静的语气向病人讲解疾病的有关知识，说明术前相关检查、治疗、护理的目的和必要性，以及手术治疗的重要性，以取得病人的合作，消除其恐惧心理。

　　5、做好病人家属的思想工作，使他们对病人更关心、更体贴，避免对病人表露不愉快的情绪，以解除除病人的孤立无助感，增强其对诊治效果的信心。

　　二、自理缺陷

　　1、多与病人接触，了解其生活习惯和以往自理能力。

　　2、协助病人完成洗漱、进餐、沐浴、排便等生理护理。

　　3、术前指导、训练病人在床上大、小便。

　　4、给病人进行心理疏导，帮助其正确对待疾病，认识自我能力，克服依赖他人的心理障碍。

　　5、将常用物品如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等，放在病人伸手可及的地方。

　　三、有皮肤完整性受损的危险

　　1、帮助病人受压部位垫气圈或提供气垫床。

　　2、每天用红花酒精或樟脑酒精按摩背部及骨突处数次，以促进局部血液循环。

　　3、保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。

　　4、协助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。

　　5、对腹泻者，便后及时清洗会阴部，肛周涂以少许植物油或氧化锌油膏保护局部皮肤。

　　6、指导病人进食高蛋白、高糖、高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。

　　四、有口腔粘膜改变的危险

　　1、向病人及家属讲解引起口腔粘膜/组织改变的危险因素。

　　2、向病人及家属介绍口腔卫生保健知识及消除危险因素的有效措施。

　　3、术后每天进行口腔护理2-3次。

　　4、每天用生理盐水或朵贝液漱口数次。

　　5、口唇干裂者可涂少许石蜡油保护。

　　6、咽喉部干燥、疼痛者，给蒸气吸入或超声雾化吸入，每天2-3次。

　　7、提供温度、软硬度适宜的饮食，避免进食过热、过冷、过硬及辛辣等刺激性饮食。

　　五、潜在并发症--切口感染

　　1、室内保持清洁、空气新鲜，每天开窗通风2-3次。

　　2、保持床单位及病人衣裤的清洁、干燥，一旦污染，及时更换。

　　3、保持切口敷料干燥、固定，一旦渗湿、污染，及时换药，并观察切口愈合情况。

　　4、保持切口引流管固定、通畅，引流袋低于切口平面，并观察和记录引流液的量、色和性质。更换引流袋，每天1次，冬季隔天1次。

　　5、监测体温、脉搏、呼吸及皮肤健康状况。

　　6、改善病人营养状况，提高病人抗感染能力。选择高蛋白、高糖、高维生素、少渣的饮食，必要时经静脉补充白蛋白。

　　7、实行保护性隔离措施，限制探视人数。

　　8、各项治疗、护理严格执行无菌操作。

　　9、按医嘱选择抗生素，必要时取局部分泌物做细菌培养和药敏试验，并观察用药后的反应。

　　六、潜在并发症--大出血

　　1、病人宜卧床休息，取仰卧、下肢屈曲位，降低腹部张力，从而减轻对瘤体的直接压力或对血管吻合口的牵拉力。

　　2、嘱病人避免突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作，减少或避免引发出血的诱因。

　　3、劝慰病人避免情绪激动、过度紧张、兴奋和悲伤，造成交感神经兴奋，心血管活动增强，诱发瘤体破裂或重建血管吻合口破裂而大出血。

　　4、保证充足的睡眠，必要时按医嘱睡前服用镇静、催眠药，并观察其效果。

　　5、向病人交待预防感冒的重要性，防止突然剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加。

　　6、术后3天开始服用缓泻剂，保持大便通畅，预防便秘。

　　7、备好抢救用物及药品，随时准备抢救。

　　8、疑瘤体破裂，立即用腹带加压包扎，在积极抗休克的同时，送手术室急救。

　　七、潜在并发症--无菌性腹泻

　　1、手术2周后，若生命体征平稳，切口愈合良好，应逐渐停止使用抗生素和抗霉菌药物。

　　2、便后及时用温热水清洗肛周，保持局部清洁、干燥。

　　3、肛周经常受大便刺激出现红肿时，用石蜡油或氧化锌油膏保护皮肤。

　　4、采集健康儿童大便，用生理盐水搅拌均匀，由肛门通过肛管注入肠腔，提供正常菌群，每天1-2次，直至病人肠腔菌群恢复正常，大便成形，排便逐渐规律为止。

　　5、鼓励病人多进高营养、高维生素、易消化的饮食，注意饮食卫生，必要时按医嘱静脉补液、补充白蛋白，提高机体抵抗力，促进身体康复。