肥厚型心肌病

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一组主要以编码心肌肌节蛋白基因突变导致的以心室肌肥厚为突出特征的原发心肌病。其表现型和基因型异质性突出、且是遗传基础最为明确的心血管疾病。

HCM患者可见于不同地域和不同种族，男女患病概率相近，而且可发生于生命周期的任何阶段。几个以超声为基础的流行病学调查对象主要为成年人，美国人群发生率大约0.17%～0.19%，日本0.17%

根据我国0.16%的发生率保守地估计有200万表型HCM患者，加之基因携带者，我国可能是世界上HCM最多国家之一。根据我们收集的病例分析，患者的年龄分布以青壮年为主体，老年比例高于普通人群（图1）。

HCM患者临床表现和过程差异很大，现有的资料大多源于因症状就诊的患者，因而，并非HCM整体实际状况的反映。实际上，多数HCM患者有相对“正常”的生命周期，但也确有部分患者发生HCM相关的心性

猝死（SCD）等不良事件，且常常是一些患者的首发症状。体能相关的竞技性运动员或青少年发生SCD常常是人们讨论的话题，HCM便是最常见的病因。大多数就诊的患者是由于各种症状明显地影响了日常生活、工作。心功能下降是HCM最常见的就诊原因，主要表现为呼吸困难、乏力、阵发性夜间呼吸困难等。按NYHA分级，大多数患者就诊时心功能在Ⅱ/Ⅲ级，也有不足1/3的患者就诊时心功能Ⅰ级，胸痛或晕厥是这部分患者就诊的主要原因。不到10%的患者是体检意外发现或家族成员诊断HCM接受检查而得到确诊 。

包含两方面的内容：临床诊断和基因诊断。

临床诊断

内容通常包括病史、体格检查、影像学、心电图等内容。需要排除能够导致心肌肥厚的系统性疾病史，如高血压、瓣膜病、大动脉狭窄等疾病。家族史是病史询问中的重要内容，有本病家族史及家族成员猝死史者，应当积极建议其他家族成员进行相应的检查和评价。心前区的杂音通常也是重要的诊断线索。

超声心动图是最为简便而常用的影像诊断手段，能使绝大多数表型HCM患者得到诊断，少数情况下需要辅助磁共振成像。

HCM患者会有各种形式的异常心电图变化，发生率在75%～95%以上。我们704例HCM患者心电图大致正常者仅为3.7%，主要为特发的主动脉瓣下肌性狭窄者。HCM患者心电图异常可发生在心脏表型表达前，尤其是家族史确切者应密切随访。

家族性预激、传导阻滞和房颤伴有心室肌肥厚者，伴/不伴肌酶增高者，应当注意非肌节性HCM，如糖原储积症、系统性骨骼肌病累及心脏及线粒体疾病等，尤其是年少患者。而心电图低电压，伴有心肌肥厚影像证据则提示心脏淀粉样变的可能。在HCM诊断不确切或存在鉴别诊断疑问时，活检，包括心内膜活检是必要的。

基因诊断

准确率99.9%以上，在一些发达国家已成为商业行为。在我国商业性的HCM基因测序也开始起步。基因筛查同时也有助于表型发生之前得到诊断，有助于优生优育，并能为鉴别其他原因导致的心肌肥厚提供至关重要的信息，同时基因型-临床表型关系的研究有助优化治疗手段和估测预后以及临床防治策略的制定。尽管如此，仍有至少1/3以上的表型HCM仍不能明确致病基因。

发病因素

评价发生SCD可能的风险，如果个体存在SCD风险，应讨论ICD植入的风险与受益，而此类患者大多需要植入ICD；

SCD是HCM患者最常见的HCM相关死亡形式，室颤是最主要原因，严重的心动过缓、停搏，尤其是在应用药物维持窦性心律或缓解症状的情况下，也是不容忽视的因素。对SCD风险的描述现阶段还不完全，没有单一的参数或试验用于危险分层。对个体而言，预测HCM患者发生SCD是比较困难的事情。

目前大家比较认同的SCD发生主要风险因素包括：

①心脏骤停史或持续室速；

②HCM相关早逝家族成员，尤其是SCD；

③晕厥/近晕厥，特别是劳累或反复发作，而非神经血管性晕厥；

④多源或反复发生的非持续性室速；

⑤运动性低血压，尤其是<50岁者；

⑥室壁极度肥厚者≥30mm，尤其是青少年。

次要风险因素包括恶性突变和比较高的压差、冠状动脉肌桥等。

临床表现

症状的评价和治疗，对象是大多数的HCM患者，也是HCM临床主要内容；

症状限制性耐量下降是HCM患者最常见的症状，也是HCM最基本病理过程的反映——舒张功能的异常。仅有不足5%的HCM患者最终发展到整体收缩功能的下降，往往伴有心腔的扩大——提示HCM的终末阶段。其他主要症状还包括胸痛、晕厥等。

药物治疗

绝大多数HCM患者表现为射血分数正常或偏高些，但舒张功能评价参数异常几乎见于所有明显心脏表型的患者。舒张过程包含两个过程，即主动舒张和被动的充盈过程。主动舒张过程发生在等容期，是个耗能过程，与心肌的本身特性密切相关，并依赖于钙的耦合效应，这些明显地受到药物等干预的影响。被动充盈发生在充盈和房缩期，影响因素较多，主要包括心室壁弹性（厚度）、细胞的紊乱排列和间质的增生。目前的药物治疗主要是依据专家意见和经验，还缺少循证基础。一些药物，如β-阻滞剂、verpamil和diltiazem有助于改善等容舒张特性。大多数的患者经过药物治疗症状能够得到有效的控制和改善。

已有充分的资料显示HCM患者的心功能状态与患者是否存在左心室内梗阻密切相关，减轻、消除梗阻能使患者的临床症状得到改善。因而，减轻、消除梗阻是症状性肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者治疗的主要内容。当然，药物治疗仍是首选，β-肾上腺素能阻滞剂、维拉帕米最为常用，尤其是前者，但没有证据显示两者并用效果会得到加强。还有就是Ⅰ类抗心律失常药物丙比胺，并非用于抗心律失常，而是选其负性肌力特性，但此药物在国内没有经验。β-阻滞剂尤其适合于潜在梗阻者。

大部分HOCM患者接受充分的药物治疗能够得到改善并得到相当时期内的维持，但部分患者不耐受药物治疗或效果不佳（我们通常是3个月的观察期）时应当考虑非药物治疗手段的应用，主要包括起搏器植入、化学消融和外科的方法。外科治疗效果通常最为前两种方法的评价的参照。肌切除或加二尖瓣成形术为标准术式，不典型梗阻肌切除范围需要比典型梗阻者要大些，使流出血液方向得到更正。有限的资料已经显示肌切除治疗能够改善患者的远期预后，但这只限于有经验的外科中心。遗憾的是国内还缺乏这种经验。

非药物治疗

经间隔支动脉化学消融术具有创伤相对小、恢复快等特点，适宜的病例治疗效果可与外科媲美，其应用速度远远超过外科，不足十年的时间接受此项治疗的患者超过外科过去50年的总和。但其远期安全性

还有待观察。化学消融的原理是造成梗阻区域心肌的坏死，使其丧失收缩功能、流出道的重构，拓宽流出道面积，达到减轻、消除梗阻的作用。人们曾对起搏器植入治疗HOCM给予了很高的期望，并投入了很高的热情，在过去的几十年时间里曾是HOCM非药物治疗的主要手段。但控制实验的结果并非理想。具有一定临床特征和形态学特点的可能能够从右心室起搏受益。

并发症的防治，包括房颤及其导致的后果（症状的加重及栓塞性事件），以及内膜炎的治疗和预防；

心房纤颤（房颤）是肥厚型心肌病（HCM）最常见的持续性心律失常，也是HCM患者症状恶化的最主要原因。HCM患者，由于左心室肥厚导致舒张早期左心室的舒张与顺应性减低，左心房的被动排空功能受抑，因此左心室灌注会更多地依赖心房主动收缩。因此，在伴有舒张功能不全的HCM患者，心房主动收缩的功能是超过正常的。研究显示，在HCM患者，心房主动收缩对于左心室灌注的贡献是正常人的2倍。许多临床因素与HCM患者发生房颤相关，目前认为，肯定相关的预测因素有年龄，左心房内径与P波时程。①左心房内径：在众多因素中，左心房内径对房颤发生的预测价值最大。

报道的HCM 房颤发生率为10%~28%。近来一项对两家机构480例HCM患者长达9年的随访研究结果显示，房颤发生率为22%，年增2%，因此，HCM患者发生房颤的可能是正常人的4~6倍。本中心对612例HCM患者的注册研究结果显示，住院患者房颤的发生率为15.4%。大约1/3患者能够对房颤比较好的耐受，因而并不作为SCD的确定因素；另一方面房颤导致的栓塞致死致残和进行性心衰加重。有时阵发性房颤会导致心功能急性失代偿，需要紧急处置，包括药物和电复律。胺碘酮是预防阵发性房颤复发最有效的药物，抗凝治疗有助于减少房颤患者的栓塞性事件发生。目前还没有不同治疗方法对房颤影响的更多资料供参考，预防、减少房颤的发生是临床治疗的重要内容。

生活指导以及一级血缘亲属的筛查和遗传咨询内容。

编码肌节蛋白基因突变导致的家族性HCM呈常染色体显性遗传，子代患病概率1/2，男女几率相近。基因突变在疾病外显中起到重要的作用，同时其他因素在表型表达中也可能产生影响，因而，致病基因携带者外显时间和形式可能存在差异。这种基因型和临床表型关系的研究在我国还非常有限，这对临床策略的制定和有效地利用有限的医疗资源具有重要的意义。同时，对优生优育提高人口素质具有重要意义。任何HCM患者均应定期接受临床评价，内容包括了主观症状的描述与客观检查关系，SCD风险以及生活指导等内容。