恶性胸腔积液

(一)发病原因

肿瘤性胸腔积液占全部胸腔积液的38%～53%，其中胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤是产生恶性胸腔积液的主要原因。

(二)发病机制

壁层胸膜的间皮细胞间有很多2～12nm的小孔，该孔隙直接与淋巴网相通，正常情况下，成人胸膜腔24h能产生100～200ml胸液，由壁层胸膜滤出，再经壁层胸膜的小孔重吸收，而脏层胸膜对胸液的形成和重吸收作用很小，胸腔内液体不断产生，不断被重吸收，保持动态平衡，胸腔积液循环主要推动力为胸膜毛细血管内和胸膜腔内的静水压，胶体渗透压，胸膜腔内的负压和淋巴回流的通畅性，正常人胸膜腔内负压平均为-0.49kPa(-5cmH2O)，胸液蛋白含量很少，约为1.7%，所具有的胶体渗透压为0.78kPa(8cmH2O)，壁层胸膜有体循环供血，其毛细血管静水压为1.078kPa(11cmH2O)，壁层和脏层胸膜毛细血管内胶体渗透压均为3.33kPa(34cmH2O)，正常人胸膜腔内仅含少量(5～15ml)液体，以减少呼吸时壁层胸膜和脏层胸膜之间的相互摩擦，当上述调节胸液动力学的主要驱动力发生异常，均可引起胸腔积液，肿瘤性胸腔积液产生的机制复杂多样，归纳起来有以下几个方面：

1.最常见的致病因素：是壁层和(或)脏层胸膜肿瘤转移，这些转移瘤破坏毛细血管从而导致液体或血漏出，常引起血性胸腔积液。

2.淋巴系统引流障碍：淋巴系统引流障碍是肿瘤性胸腔积液产生的主要机制，累及胸膜的肿瘤无论是原发于胸膜或转移至胸膜的肿瘤均可堵塞胸膜表面的淋巴管，使正常的胸液循环被破坏，从而产生胸腔积液;另外，壁层胸膜的淋巴引流主要进入纵隔淋巴结，恶性肿瘤细胞在胸膜小孔和纵隔淋巴结之间的任何部位引起阻塞，包括在淋巴管内形成肿瘤细胞栓塞，纵隔淋巴结转移，均可引起胸腔内液体的重吸收障碍，导致胸腔积液。

3.肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔：胸膜上的肿瘤组织生长过快，细胞容易脱落，进入胸膜腔的肿瘤细胞由于缺乏血运而坏死分解，肿瘤细胞内蛋白进入胸腔，使胸膜腔内的胶体渗透压增高，产生胸腔积液。

4.胸膜的渗透性增加：恶性肿瘤侵袭脏层和壁层胸膜，肿瘤细胞种植在胸膜腔内，均能引起胸膜的炎症反应，毛细血管的通透性增加，液体渗入胸膜腔，原发性肺癌或肺转移性肿瘤引起阻塞性肺炎，产生类似肺炎旁胸腔积液。

5.胸膜腔内压降低，胸膜毛细血管静水压增高：肺癌引起支气管阻塞，出现远端肺不张，导致胸膜腔内压降低，当胸膜腔内压由-1.176kPa(-12cmH2O)降至-4.7kPa(-48cmH2O)将会有大约200ml的液体积聚在胸膜腔内，肺部的恶性肿瘤可以侵袭腔静脉或心包，引起静脉回流障碍，胸膜表面的毛细血管静水压增高，胸腔积液产生。

6.其他：肿瘤细胞侵入血管形成瘤栓，继而产生肺栓塞，胸膜渗出;恶性肿瘤消耗引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致胸腔积液;胸腔或纵隔放射治疗后，可产生胸膜腔渗出性积液。

大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降，消瘦，乏力，贫血等，大约1/3的肿瘤性胸腔积液患者临床上无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液，其余2/3病人主要表现为进行性加重的呼吸困难，胸痛和干咳，呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少，胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关，当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷，气短等，若积液量大，肺脏受压明显，临床上呼吸困难重，甚至出现端坐呼吸，发绀等;积液量虽然不很大，但在短期内迅速形成，亦可在临床上表现为较重的呼吸困难，尤其是在肺功能代偿能力较差的情况下更是如此，大量胸腔积液的病人喜取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难，肿瘤侵袭胸膜，胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛，壁层胸膜被侵袭时多是持续性胸痛;膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射;大量胸液牵张壁层胸膜引起的往往是胀满和隐痛，咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。

在体格检查时可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。

1.胸液性质的检查

(1)常规检查：恶性胸腔积液一般为渗出液，渗出性胸腔积液的特点是蛋白含量超过3g/100ml或比重超过1.016，在一些长期胸膜腔漏出液病人，由于胸腔内液体吸收的速率大于蛋白吸收的速率，胸液内蛋白浓度也会增高，易与渗出液相混淆，所以检查胸腔积液和血清中蛋白质和乳酸脱氢酶(LDH)水平，对于区分渗出液与漏出液有99%的正确性，胸腔积液具有下列一个或多个特征即为渗出液：

①胸腔液体蛋白/血清蛋白>0.5;

②胸腔积液LDH/血清LDH>0.6;

③胸腔积液LDH>血清LDH上限的2/3。

大部分胸腔渗出液因含白细胞而呈雾状，渗出性胸腔积液的细胞学检查白细胞计数在(1～10)×109/L，白细胞计数<1×109/L为漏出液，而>1×109/L为脓胸，胸液中以中性粒细胞为主提示炎性疾病，以淋巴细胞为主时则多见于进展性结核病，淋巴瘤和癌症，红细胞计数超过1×1012/L的全血性胸液见于创伤，肺梗死或癌症。

胸液中葡萄糖水平低于血糖水平见于结核病，类风湿关节炎，脓胸及癌症，胸液pH值通常与动脉血pH值平行，但在类风湿关节炎，结核病和癌性胸液中通常低于7.20。

(2)细胞学检查：在癌性胸腔积液病人中，大约60%病人第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样，则阳性率可达90%，在分次取样时抽取几个标本有助于提高诊断率，因为在重复抽取的标本中含有较新鲜的细胞，早期退变的细胞在前面的胸腔穿刺中被去除，癌症导致的胸腔积液的机制除了直接侵袭胸膜外，还包括淋巴管或支气管阻塞，低蛋白血症，应当注意的是淋巴瘤病人的胸腔积液细胞学检查不可靠。

2.胸膜活检

癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46%，胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60%～90%。

3.X线检查

少量胸腔积液时，液体积聚在胸膜腔的最低部位——肋膈角，X线胸像上可表现为肋膈角变平，此时估计胸腔积液量约在200ml，中等量胸腔积液时，立姿后前位X线胸像上可见到液体超过膈面以上，呈现内侧低，逐渐向外侧升高变陡的典型的渗液曲线，这一分界线是X线投照密度改变的过渡区，并不真正代表胸内液体存在的状态，渗液曲线的形成是由于靠近侧胸壁的液体恰好与X线呈切线关系，故液面的高度可以完全显示出来，而在由肺组织存在的胸腔的中部和内侧，液体存在于肺脏的前，后方，而且肺在胸液中悬浮的状态是纵隔侧较宽厚，越向外侧肺组织渐薄，即X线投照胸内液体的厚度在内侧最薄，而越向外侧越厚，同时有肺组织衬托，即使胸腔内积液的平面是在同样的高度，而X线胸像上显示液面自外向内逐渐变低，在侧位胸像上，中等量胸腔积液表现为横贯前后胸腔的弧形渗液曲线，前后方高，中间低，当病人接受胸腔穿刺检查和治疗后，气体可溢入胸腔，在X线胸像上表现为液气平面，大量胸腔积液时渗液曲线的弧形液面超过肺门上缘，X线胸像上仅在肺尖部的内侧见到以小部分透亮的肺组织，亦可表现为患侧完全不透亮;同时患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，肋骨平举;心脏影向健侧移位，气管向健侧移位;在左侧大量胸腔积液时，膈肌拱形圆顶在呼气相向下逆转运动，而在吸气相膈肌拱形圆顶向上移动，形成膈肌的矛盾运动，这种现象仅发生在左侧，尤其是在胃泡明显时在透视下可以清楚地观察到，右侧膈肌下有肝脏可以阻止右侧膈肌的逆转。

4.胸部CT检查

可以清楚地显示胸腔内液体的存在以及液体量的多少，仰卧位时，液体积聚在胸腔背侧，可以见到肺脏被压缩的情况，Housefield单位为1～15，视胸液内容不同而有一些差异，同时，CT能对胸腔积液的病因有所提示，如肺内肿瘤，胸壁肿瘤，尤其是在患者接受人工气胸后进行CT检查可以提高肿瘤侵袭胸壁和纵隔诊断的准确性，一般来说，胸膜钙化常提示良性病变，如结核性胸膜炎，化脓性胸膜炎，胸膜间皮瘤病人偶见胸膜钙化斑;Montalvo提出4个有助于恶性肿瘤胸膜转移诊断的CT征象：

①环状胸膜增厚;

②结节状胸膜增厚;

③壁层胸膜增厚>1cm;

④纵隔胸膜受侵袭。

5.超声检查

胸腔积液在超声检查上呈液性暗区，同时能显示液平的宽度，范围，距体表的深度以及胸腔积液的内部结构，液体回声的特征，病变的范围以及与邻近组织的关系，另外，在超声的引导下，可以准确地进行胸液穿刺，进行胸膜或胸膜下肿物的穿刺活检，一般认为，超声诊断胸腔积液的准确性(92%)要优于X线胸像(68%)。

6.胸腔镜检查

①抽吸，收集胸腔积液，做细胞学检查;

②探查胸膜腔，并对胸膜，肺和心包的可疑病变进行活检，而其他检查方法不能很好地显示出这些小结节;

③对可疑的纵隔或肺门淋巴结采样进行组织学检查或培养，另外，对癌性胸腔积液患者在进行胸腔镜检查的还可同时施行胸膜粘连术。

胸腔镜能在直视下准确获取病变组织，使其对各种胸膜恶性疾患的诊断有很高的敏感性，达到80%～100%，同时很少有假阴性结果，在一项胸腔镜，胸穿细胞学，闭式胸膜活检的比较研究中，Loddenkemper报告其诊断敏感性分别为95%，62%和44%，Menzies和Charbonneau在其102例不明原因胸液的前瞻性研究中报告，胸腔镜对胸膜恶性疾病的诊断的准确性为96%，敏感性为91%，特异性为100%。

胸腔镜在胸膜间皮瘤的诊断中能够在直视下准确取得标本，故诊断正确性极高，与开胸活检相比，胸腔镜能获取同样高质量的组织标本供诊断用，同时，胸腔镜亦可对恶性肿瘤进行准确的临床分期。

对癌症患者的VATS或胸腔镜检查总体来讲是有效和耐受良好的，但是，胸穿及闭式胸膜活检相对来讲创伤更小，可以在床旁进行，并且可对约2/3的患者作出明确诊断，临床将VATS用于那些胸穿或闭式胸膜活检不能明确诊断的患者。

明确有转移癌的患者病程中出现胸腔积液时，对积液的诊断往往不是很重要，以治疗原发肿瘤为主，在没有出现呼吸症状之前，应采取系统的全身治疗，当积液引起患者呼吸窘迫而需要局部治疗时，在治疗开始前对胸腔积液应有明确诊断。

没有恶性肿瘤的患者新出现胸腔积液时，应首先寻找引起漏出液的潜在病因，彻底地排除心力衰竭，结核等原因引起特发性胸腔积液，胸腔穿刺并对胸腔积液进行生化分析及瘤细胞检查，或进行闭式胸膜活检，一般均能确诊恶性胸腔积液。

胸膜毛细血管内静水压增高，充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

1.病因治疗

积极治疗原发病。

2.排除积液

少量积液可不处理待自然吸收，中等量以上积液有压迫症状，应行胸腔穿刺抽出积液，每周2～3次。抽液量不宜过多过快，防止发生胸膜性休克及同侧扩张性肺水肿。

3.药物注入

癌性胸膜炎可注入抗癌药物，或在彻底引流后注入四环素，产生化学性刺激造成粘连，以减轻恶性胸腔积液的增长过速造成的压迫症状。

4.胸膜腔插管引流

恶性胸腔积液反复抽吸效果不佳时，可插入细导管行闭式引流，约72小时内争取彻底引流后，再注入上述药物。

5.手术

保守治疗无效的患者，可考虑外科手术治疗，行胸膜粘连术。