直肠内套叠

(一)发病原因

有人认为直肠冗长是发病的必备条件，确切病因尚不清楚，多数作者认为直肠内脱垂是一明确的功能性直肠疾病，并将直肠内脱垂视为直肠脱垂的前期，极可能发展为直肠脱垂，亦有人认为本病的发生可能与直肠内黏膜松弛，长期用力排便导致粪便将直肠黏膜向远端牵拉，形成黏膜的移位有关，张连阳等应用经腹手术治疗直肠内脱垂，发现此类患者常伴有子宫内脱垂及后倒等盆底脱垂的病理改变。

(二)发病机制

1.发病机制 其机制可能是：直肠下端内的粪便引起便意，在该部分粪便排出的同时，直肠黏膜向下脱垂阻塞肠腔，使近端肠内容物不能进入直肠远端，愈用力阻塞愈明显，便意愈重，但当腹部放松后，黏膜回缩，肠腔开放，近端粪便进入远端直肠，故可再次解出少量粪便，直肠指诊提示直肠腔内黏膜松弛，并且黏膜堆积，手指被黏膜包裹，肠腔变小，排粪造影可见典型的黏膜脱垂呈杯口状的影像。

2.分类 根据套叠的鞘部以及套入部累及的范围，直肠内套叠可分为直肠黏膜脱垂和全层直肠套叠2类。

1.直肠镜检 可见直肠前壁黏膜过多，用力排便动作时，可见嵌入镜腔或出现于齿状线下方，50%患者可见黏膜水肿，质脆，充血，或有溃疡，息肉样等病变

2.排粪造影是诊断直肠内脱垂的主要方法，其影像特征有：

①直肠内黏膜套叠：在排便过程中肛缘上6～8cm处直肠前后壁出现折叠，并逐渐向肛管下降，最后直肠下段变成漏斗状的鞘部，厚约3mm的环形套叠;

②直肠内全层套叠：环形套叠环的厚度>5mm

排粪造影可以确定直肠内治脱垂，直肠脱垂的起始部位，有助于判断直肠排空情况，通过测定骶直间距，骶骨或骶尾骨曲率，排便过程中有无直骶分离等，可判断直肠的固定程度，Berman认为直骶分离是经腹手术的指征之一。

3.钡灌肠造影 了解有无过长的乙状结肠。

4.肛管直肠测压 有助于了解肛门括约肌等的功能，张连阳等对直肠脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低，其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低，而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。

5.结肠传输试验排除结肠慢传输型便秘。

6.盆底肌电图。

当患者主诉直肠内有阻塞感、排便不全、便次多，每次粪量少时应考虑患本病的可能。

诊断靠下列检查：①直肠指检可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积。②乙状结肠镜检查虽不能发现内套叠，因插入肠镜时已将套叠复位，但在内套叠处常可见溃疡、糜烂、黏膜红斑或水肿，常易误诊为直肠炎症性疾病。③排便动态造影是有价值的检查方法，可明确本病诊断。

典型的表现是直肠侧位片可见黏膜脱垂呈漏斗状影像，部分患者有骶骨直肠分离现象：有人认为，直肠内套叠与会阴下降综合征的症状及临床表现类似。会阴下降时，由于排便时过度摒气，可致直肠前壁黏膜脱垂，因此可能两者是一种疾病。仅在不同发展阶段有不同表现。

当内套叠处有溃疡，糜烂，黏膜红斑或水肿时，应注意与直肠炎症性疾病相鉴别。

直肠内套叠常合并有其他出口处梗阻或慢传输型便秘，单独直肠内套叠少见。

先行保守治疗，如指导饮食、多饮水、多吃纤维素性食物，养成定时排粪习惯，必要时可辅以栓剂或灌肠，部分患者可以治愈。经一段时间保守治疗无效者，可考虑手术治疗。 　　

1.经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术 患者取截石位，在远端直肠后壁及两侧壁分别用肠线纵行连续缝合松弛的直肠黏膜3行，缝合高度可参考排粪造影显示的黏膜脱垂情况，一般缝合7～9cm即可。3行缝线之间的黏膜下层可注射硬化剂，以加强固定效果，若使用4%明矾溶液，注射总量为20ml。轻症患者亦可行单排缝合固定术。 　　

2.胶圈套扎术 在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1～3处，最多套扎9处，以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下层加注硬化剂。 　　

3.经腹直肠固定术 对于严重内套叠患者，尤其是高位直肠黏膜松弛套叠者，经直肠手术难以达到满意疗效，可按Ripstein术行经腹直肠固定术，对有骶骨直肠分离者尤为适宜。 　

4.Delorme手术 本手术除能完全环行切除直肠内脱垂的黏膜(4～10cm)，还可同时修补直肠前突及切除内痔，只要病例选择恰当，又无结肠慢传输型便秘、乙状结肠疝、乙状结肠套叠、肛提肌综合征及肠激惹综合征等疾病，手术时细致操作，效果良好，特别适合长型内套叠(4～6cm)。但本手术不适用于合并腹泻及外脱垂者。Berman认为内套叠合并便秘者不宜采用Ripstein手术，因会加重便秘。直肠内套叠的外科手术治疗效果见。 　　

直肠内套叠常合并有其他出口处梗阻或慢传输型便秘，单独直肠内套叠少见，因此术前一定要作排粪造影及结肠传输试验，以除外其他便秘原因。Roe报告2例直肠内套叠行直肠固定失败，后证实合并有慢传输型便秘，再行结肠切除术而痊愈。