切口疝

疾病名称 ：切口疝

所属部位 ：腹部

就诊科室 ：肛肠外科

症状体征 ：恶心，焦虑，食欲减退

切口疝是指腹腔内脏自腹部手术切口突出的疝。以下腹部中线切口发生率较高。发病率通常为1％以下，但切口感染发病率可达10％，伤口哆开者甚至可高至30％。由于切口表面的皮肤和皮下脂肪层已愈合筋膜层裂开，在腹腔内压力的作用下，内脏或组织向外疝出，其疝囊可能是已经愈合的腹膜也可能是腹膜裂开后逐渐爬行所形成。

临床常见的切口疝主要有3种类型：普通切口疝、腹腔镜术后戳孔疝和腹部暂时关闭术形成的切口疝，后者多发生于腹腔间隙综合征的病例，如肠外瘘后切口裂开的病人，由于不能及时二期缝合，皮肤爬行覆盖肠管切口自行愈合所致。根据疝环大小，腹壁切口疝一般可分3型：①巨型：直径>10厘米；②中型：直径5～10厘米；③小型：直径<5厘米。

腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。包块还纳后，瘢痕区深部可触及腹壁缺损。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退、恶心，便秘，腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，故疝内容物常可以与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有部分性肠梗阻。

检查时可见切口疤痕处肿块，小者直径数cm，大者可达10～20cm甚至更大。有时疝内容可达皮下，此时常可见到肠型或蠕动波，触之则可感到肠管的咕噜声。肿块复位后，多数可触到腹肌裂开所形成的疝环边缘。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝，虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明确疝环可触及。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。

1.病史

切口疝病人均有近期腹部手术史，常有切口感染、裂开或急诊手术等情况；或病人全身状况较差；或有术前吸烟史和慢性疾病史等。

2.临床特点

切口出现可复性肿块，体检可扪及腹肌裂开所形成的疝环边界。

3.辅助检查

影像检查可见疝内容物。

1.有腹部手术史。

2.手术瘢痕区有可复性肿块。　

切口疝要和小肠疝其它类型如直疝、斜疝、股疝、脐疝、白线疝、嵌顿疝、绞窄疝等鉴别。

(1)肠管嵌顿：

正常情况下，疝的内容物(常为肠管)可以在腹腔内压力的作用下，经疝环进入疝囊，并可自行(或经外力)回纳至腹腔内。当各种原因(如摩擦、粘连等)使可复性疝的内容物突然不能回纳，局部肿块增大时，说明并发了肠管嵌顿，此时称为嵌顿性疝。肠管嵌顿后主要出现肠梗阻的临床表现。

(2)肠管绞窄：

如果嵌顿性疝持续存在，未能及时地处理和治疗，疝的内容物(主要为肠管)出现血液循环障碍，发生肠梗阻、肠坏死，甚至肠穿孔等严重后果，则并发了绞窄性疝。肠管绞窄的临床表现有：

（1）阵发性、持续性、剧烈的腹痛。

（2）脉搏增快、呼吸急促、白细胞计数升高等休克表现。

（3）腹膜刺激征 (局部压痛、反跳痛、肌紧张等)。

（4）肠鸣音由亢进转为减弱或消失，可闻“气过水声”。

（5）呕血(或血性液体)、便血。

（6）腹部可触及明显肿胀、膨隆及肿块。

（7）X线检查可见腹内有膨胀突出的孤立肠管或小肠部位改变，肠管间隙增宽、提高，有腹腔积液。

（8）做腹腔穿刺可抽出血性液体。

主要为手术治疗，仅在年迈体弱，不能耐受手术或者顽固性咳嗽不能控制者可使用弹性绷带包扎。

腹壁切口疝应以手术治疗为主，但对年老体弱、有使腹腔内压力增高的慢性疾患者、癌症晚期和合并内外科急危重症者，可非手术治疗包括：保护切口疝、防止疝内容物损伤；局部使用弹力腹带或腹围包扎，防止疝块突出；处理咳嗽便秘等全身情况。 　　

现代，腹内压力增高已非手术治疗的绝对禁忌证，因为应用人工材料的无张力修补技术，可不增加术后的腹腔压力，而预防术后的切口裂开或切口疝复发。

应用抗生素。

切口疝的手术时机和原则：

(1)时机：切口疝形成后，局部组织需要再塑型，这一过程约需6个月。为预防术后复发，切口疝的修复手术以疝发生后6个月实施为宜。因第1次手术后，腹腔脏器存在炎性粘连，修复手术较早实施，容易损伤肠管。某院曾收治1例肠外瘘病人，因结肠癌手术术后1个月发生切口疝，术后2个月施行切口疝修补术因局部结构不清、肠管炎性粘连以致术中损伤小肠导致修补术后肠外瘘、切口裂开而就诊。 　　

(2)原则：

①切除切口瘢痕。

②显露疝环后沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织。

③回纳疝内容物后，在无张力或低张力的条件下修复各层腹壁组织。

1、精心设计切口

为避免切口疝的发生，临床医生应根据治疗目的，精心设计切口，尽量少用经腹直肌和腹直肌旁切口，代之以横形切口，正中切口和旁正中切口。 　　

2、改善愈合能力

加强病人的营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，补充维生素C、K等，改善病人一般状况提高愈合能力。 　　

3、积极治疗合并症或并发症

对糖尿病、凝血机制障碍呼吸功能障碍、肝脏功能障碍、肾脏功能障碍等影响组织愈合的合并症或并发症，应积极治疗。择期手术须待上述情况得到纠正或控制再实施手术。 　　

4、积极处理引起腹压增高的因素

术前要积极治疗肺部感染、慢性阻塞性肺病、大量腹水、便秘或排尿困难等使腹内压力增高的疾病，预防并处理手术后出现腹胀呕吐、呃逆、咳嗽、打喷嚏等引起腹内压力增高的因素，同时使用腹带。

　　1、年老体弱、无嵌顿之切口疝可用疝带保守治疗。

　　2、手术治疗应切除多余的疝囊及瘢痕组织，然后分层缝合缺损边缘之组织。较大切口疝修补有困难时，可用阔筋膜或其他代用材料修补。

　　3、切口疝选择性手术一般可不应用抗菌素。

　　4、疝出现嵌顿、绞窄时，或疝无嵌顿、绞窄但合并有呼吸，泌尿系统感染者。

　　5、绞窄性疝术后出现并发症或体质衰弱者，尚可考虑应用新特药物及支持对症治疗。

　　6、手术瘢痕处，腹压增加时可见包块突出，平卧后消失。

　　7、包块还纳后，瘢痕区深部可触及腹壁缺损。切口疝是发生于手术切口部的疝，一般见于腹部，尤其是腹部纵行切口区。腹部手术后，如切口获得一期愈合，切口疝的发病率通常在1%以下，但如切口发生感染，则发病率可达10%；伤口裂开者甚至可高至30%。