克罗恩病

克罗恩病可分为非狭窄非穿透型、狭窄型和穿透型以及伴有肛周病变，各型可有交叉或互相转化。

传染性

无传染性。

好发人群

好发于青少年，发病高峰年龄为18~35岁。

总述

本病发病原因不明确，可能与免疫因素（体液免疫和细胞免疫）、感染因素（如副结核分枝杆菌或麻疹病毒感染）、遗传因素有密切关系。

基本病因

1、免疫因素

实验室检查患者的体液免疫和细胞免疫均有异常，说明CD的发病可能与免疫异常有一定关系。

2、感染因素

可在CD患者组织中发现副结核分枝杆菌或麻疹病毒包涵体，动物实验结果显示甲硝唑对CD有一定疗效，提示感染在CD的发病中可能有一定作用。

3、遗传因素

本病发病有明显的种族差异和家族聚集性，发病率在不同人种中也有所不同，同时研究发现本病存在某些基因缺陷，以上提示本病存在遗传倾向。

总述

克罗恩病起病大多隐匿、缓慢，从发病早期症状至确诊有时需数月至数年。病程呈慢性、长短不等的活动期与缓解期交替，迁延不愈。少数急性起病，可表现为急腹症。腹痛、腹泻和体重下降是本病的主要临床表现。

典型症状

1、消化系统表现

（1）腹痛：为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作。

（2）腹泻：粪便多为糊状，可有血便。病变累及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。

（3）腹部包块：见于10%~20%病人，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。

（4）瘘管形成：是CD较为常见且较为特异的临床表现，分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。

（5）肛门周围病变：包括肛门周围瘘管、脓肿及肛裂等病变。有时肛周病变可为本病的首发症状。

2、全身表现

（1）发热：间歇性低热或中度热常见，少数病人以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道症状。出现高热时应注意合并感染或脓肿形成。

（2）营养障碍：由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降，可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。青春期前发病者常有生长发育迟滞。

3、肠外表现

克罗恩肠外表现发生率较高，以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。

并发症

肠梗阻最常见，其次是腹腔脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。炎症迁延不愈者癌变风险增加。

预计检查

患者出现腹痛、腹泻、体重下降症状时，应及时就医。医生首先进行体格检查，了解患者的一般情况，然后医生建议做血液检查、粪便检查、结肠镜检查、胶囊内镜检查、小肠镜检查、胃肠钡剂造影检查、腹部超声、CT、MRI等检查，进一步了解病情，必要时还可能会做病理检查，以明确诊断。

体格检查

医生会检查患者的呼吸、脉搏、血压、心率、体温等生命体征，然后会检查患者有无消瘦、右下腹或脐周有无压痛。

实验室检查

1、血液检查

可有贫血、白细胞数增加、血沉加快及C反应蛋白增高表现。

2、粪便检查

显微镜检可见红细胞、脓细胞或巨噬细胞。

影像学检查

1、胃肠钡剂造影

诊断克罗恩病可采取胃肠钡剂造影，在检查中可见多发性、跳跃性病变，呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。

2、其他

腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。

病理检查

病理检查：病变部位较典型的改变有非干酪性肉芽肿、阿弗他溃疡、裂隙状溃疡、固有膜慢性炎性细胞浸润、黏膜下层增宽、淋巴管扩张等。

其他检查

1、结肠镜

应作为CD的常规首选检查，镜检应达末端回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎症，其中具有特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。

2、胶囊内镜

适用于怀疑小肠CD者，检查前应先排除肠腔狭窄，以免增加胶囊滞留的风险。

3、小肠镜

适用于病变局限于小肠，其他检查手段无法诊断，特别是需要取组织学活检者。

诊断原则

医生根据病史及临床表现（腹痛、腹泻、体重减轻），再结合相关辅助检查（如胃肠钡剂造影、结肠镜检查等）可作出诊断。在诊断的过程中，需除外溃疡性结肠炎、肠结核、肠淋巴瘤等疾病。

诊断依据

世界卫生组织制订克罗恩病的诊断标准如下：

1、非连续性或区域性肠道病变；

2、肠黏膜呈“鹅卵石”样表现或纵行溃疡；

3、全层性炎性肠道病变伴肿块或狭窄；

4、结节病样非干酪性肉芽肿；

5、裂沟或瘘管；

6、肛门病变，有难治性溃疡、肛接或肛裂。

凡具备上述1、2、3者为疑诊；再加上4、5、6之一者为可以确诊；如具有4，加上1、2、3中的两项者，也可确诊。但由于这些条件在临床上难以满足，使该诊断标准应用受限。

鉴别诊断

1、溃疡性结肠炎（UC）

克罗恩病与溃疡性结肠炎都是炎症性肠病，临床症状相似，可有腹痛、腹泻等症状，主要鉴别点如下：

（1）脓血便：UC多见，CD少见。

（2）病变分布：UC病变连续性分布，CD病变节段性分布。

（3）直肠受累：绝大多数UC患者直肠受累，而CD患者少见。

（4）肠腔狭窄：UC患者肠腔狭窄少见，而CD患者多见。

（5）溃疡及黏膜：UC患者溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加；而CD患者为纵行溃疡、黏膜呈卵石样，病变间的黏膜正常。

（6）组织病理：UC患者组织病理为为固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少；而CD患者为裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集。

2、肠结核

（1）肠结核患者既往或现有肠外结核史，内镜检查病变节段性不明显、溃疡多为横行，浅表而不规则，而克罗恩病患者溃疡多为纵行。

（2）肠结核患者可伴随其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶（ADA）活性升高。

（3）组织病理学特征对鉴别诊断最有价值，肠壁和肠系膜淋巴结内大而致密且融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征。

（4）结核菌培养、血清抗体检测、采用结核特异性引物行PCR检测组织中结核杆菌DNA，都可帮助鉴别。

3、肠淋巴瘤

肠淋巴瘤临床表现为非特异性的胃肠道症状，与CD鉴别有一定困难。如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，超声或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大，有利于淋巴瘤的诊断。淋巴瘤一般进展较快。小肠镜下活检或必要时手术探查可获病理确诊。

4、急性阑尾炎

急性阑尾炎应与CD急性发作进行鉴别，急性阑尾炎的特点是发作前无慢性腹部症状病史，常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，腹泻少见。血常规检查白细胞计数增高更为显著。

5、肠阿米巴病

肠阿米巴病在右下腹可引起梗阻表现和炎性包块，其在很多细节类似克罗恩病。如果结肠炎并发有回盲部阿米巴病，它与克罗恩病性回肠结肠炎混淆的可能性就更大。因此，在每个新发结肠炎病例应考虑阿米巴病。通过大便、黏膜渗出物和活检组织中检出滋养体以及溶组织阿米巴血清滴度升高可做出阿米巴病的诊断。

6、贝赫切特综合征

贝赫切特综合征，又称白塞病，可以累及小肠，在病理学上极似克罗恩病。其疼痛性口腔溃疡、眼症状及外阴溃疡通常是其主要的临床表现，很少主诉肠道的不适。确诊贝赫切特病必须有反复发作的口腔溃疡。HLA-B51等位基因阳性支持贝赫切特病的诊断。

7、其他

如血吸虫病、其他感染性肠炎（耶尔森菌、空肠弯曲菌等感染）、药物性肠病（如非甾体类消炎药所致）、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中均需考虑。

治疗原则

CD治疗目标为诱导和维持缓解，预防并发症，改善生存质量。治疗的关键环节是黏膜愈合。通常需要药物维持治疗以预防复发。

对症治疗

1、纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血，低蛋白血症者输注人血白蛋白。重症病人酌情使用要素饮食及营养支持治疗。全肠内要素饮食除营养支持外，还有助于诱导缓解。

2、腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。

药物治疗

1、病情活动期

常用药物有氨基水杨酸类、糖皮质激素、免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、巯嘌呤）、抗菌药物（常用有硝基咪唑类及喹诺酮类药物）、生物制剂（如英夫利昔单抗）。对于常规药物治疗效果欠佳或不能耐受者，特别是青少年病人，全肠内要素饮食（一种化学精制食物，含有全部人体所需的易于消化吸收的营养成分）对控制症状，降低炎症反应有帮助。

2、病情缓解期

硫唑嘌呤或巯嘌呤是常用的维持治疗药物。氨基水杨酸制剂仅用于症状轻且病变局限的CD的维持治疗。使用英夫利昔单抗取得缓解者，推荐继续使用以维持缓解，也可在病情缓解后改用免疫抑制剂维持治疗。大多数病人需使用药物预防复发，预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于4年。

相关药品

硫唑嘌呤、巯嘌呤、英夫利昔单抗

手术治疗

因手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括肠梗阻、腹腔脓肿、急性穿孔、瘘管、不能控制的大量出血及癌变。对于病变局限且已经切除者，术后可定期随访。

治疗周期

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

一般预后

本病经治疗可好转，部分病人也可自行缓解。但多数病人反复发作，迁延不愈，其中部分病人在其病程中因出现并发症而需手术治疗。

危害性

1、本病若不及时治疗，可并发肠梗阻。

2、炎症迁延不愈者，可有癌变风险。

自愈性

部分病人可自行缓解。

治愈性

经过早期诊断和及时治疗后，一般症状可缓解。

治愈率

暂无大样本数据研究。

总述

溃疡性结肠炎具有明显的病程迁延、反复发作等特征，严重影响患者日常生活，降低患者生活质量。家属可引导患者保持良好心态，积极配合治疗，坚持长期用药，同时保持良好的生活作息，合理膳食以提高生活质量，减少疾病复发。

心理护理

1、心理特点

发病时由于腹泻，患者需要频繁地去洗手间，造成尴尬，所以患者常存在不同程度的焦虑、抑郁情绪。

2、护理措施

患者平日宜积极和家属和朋友多进行沟通，表明自己的难处，可以寻找病友，分享治疗经验，互相鼓励，提高信心。家属和朋友应包容患者的不适，多沟通开导患者，减轻患者的心理压力，调动主观能动性，以积极的态度面对疾病，重新获得康复的信心。

生活管理

1、对严重腹泻或急性发作期患者，床边准备便盆并进行肛周皮肤护理，避免反复腹泻后肠液对肛门的刺激，便后应用温水充分清洗肛门，并用柔软的卫生纸擦干。

2、劳逸结合，注意休息，保持良好作息，避免熬夜、过度劳累和重体力活动。

3、适度体育锻炼，可以选择太极拳、太极剑等节奏和缓的非竞技体育项目。

复诊须知

克罗恩病癌变风险，应行监测性结肠镜检查，至少2年1次，并做多部位活检。对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗。

饮食调理

合理的饮食不仅能够为患者提供丰富的营养，改善营养状况，同时有助于减少胃肠道刺激，促进胃肠道功能的早期恢复，对患者早期康复有着积极意义。

饮食建议

1、定时定量控制饮食，以清淡、易消化、营养丰富、高热量、少渣少纤维为主。

2、可适量食用燕麦、麦麸、黄豆麸皮、黄豆等含丰富丁酸盐的食物，可有效保护结肠膜。

3、患者肠道蠕动能力有所下降，因此水果可蒸熟去皮后食用。

4、如营养不良患者可选用优质蛋白含量丰富的蛋类、鱼肉、瘦肉等制成软而少油食物，如芙蓉粥、鱼丸、蒸蛋羹、莲子藕粉粥等；而对于营养过剩者，则以米汤、蒸蛋等为主，保证其机体营养所需即可。

5、急性发作期，应少食多餐，以便于吸收的半流食为主，如蛋羹、粥等。

6、病情较为严重的患者可进行胃肠道外营养支持，避免对肠黏膜进行刺激。

饮食禁忌

1、严格控制饮食卫生，避免肠道感染，饮食不过夜，严禁变质过期食物。

2、严禁食用生冷油腻、辛辣刺激食物。

3、忌服用乳制品、牛奶、咖啡、海产品及巧克力等易引起肠道炎性反应的食物。

4、禁止长期饮酒。

克罗恩病病因未明，因此对于克罗恩病的预防，目前有一定的难度。日常生活中可从生活起居、饮食、精神调养、增强体质几个方面进行自我管理，平时应以柔软、易消化、营养丰富为原则，少量多餐，补充多种维生素，勿食生、冷、烟酒、辛辣食品；做到劳逸结合，冷暖相宜，消除紧张情绪，适当体育锻炼，增强体质。一旦有肠道感染，及早治疗。

门诊指征

1、持续或反复发作的腹泻。

2、患者大便长期有黏液脓血的异常表现。

3、患者持续或反复出现腹痛情况。

4、伴发热、食欲减退、体重下降等。

5、自己触摸到腹部包块。

6、出现其他不适症状。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、当患者出现消化道不适症状时，可首先在消化内科就医咨询。

2、对于病程漫长，经过内科治疗效果不好，希望进行手术治疗时，可询问肛肠外科。

就医准备

1、携带身份证、医保卡、就诊卡，并提前预约挂号。

2、最好着宽松易于暴露腹部的衣物，方便医生进行腹部触诊。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若考虑进行肠镜检查，注意提前咨询预约，检查前禁食6~8小时。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

医生可能问哪些问题

1、您是哪里不舒服？有这种情况多久了？

2、您的症状什么情况下会缓解？什么时候会加重？

3、您以前有过类似的症状吗？

4、您一天大便多少次？大便是什么样的？可以看到红色或白色的东西吗？

5、您出现腹部不适之前吃过什么食物？

6、您自己吃过什么药吗？是怎么吃的，有缓解吗？

7、您家里有相似情况吗？父母姐妹有消化道疾病吗？

患者可以问哪些问题

1、现在有明确的诊断吗？

2、是什么原因导致的这种疾病？

3、这种疾病严重吗？能治愈吗？

4、您觉得我应该采用什么方式进行治疗？

5、治疗周期多久？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、治疗后还有可能复发吗？

8、在平时生活中需要注意什么？

9、需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？