白线疝

白线疝在上腹部常见，故又称为上腹部疝，脐下罕见，其原因为：（1）腹白线从剑突延伸至耻骨联合，白线在脐上薄而宽，而脐下窄而厚，甚至脐下两侧腹直肌融合，难以分清白线。（2）脐部致密的纤维环的影响，白线撕裂很难突破脐部。白线疝在人群中发病率为0.5%～3.0%，男性较女性多见，男女发病率约3：1，以20～50岁年龄多见，约20%患者有多处筋膜缺损存在,即多发性白线疝。

一般认为先天性白线疝罕见，主要见于婴幼儿,出生时即发病；成人白线疝的发生多是由于先天性因素加上后天腹内压增高因素引起。先天性白线疝的发生可能与腹壁白线融合不全有关，疝的发生部位与成人常见的白线疝发病部位基本相同。成人白线疝的发生除了也与腹壁的先天性发育不全有关外，主要与前腹壁腱膜受到过分牵拉有关。当腹部膨胀时,白线须同时伸长和展宽,造成纤维撕裂或牵拉使纤维间隙增大从而形成白线疝，长期从事体力劳动、创伤、妊娠、肥胖、大量腹水等均可成为白线疝发生的诱因。当膈肌和上腹部发生不协调的、强有力的同时收缩,如剧烈咳嗽或屏气时,由于向上牵拉膈肌和向侧面牵拉腱状交叉产生的力量在剑突与脐之间的中点最大,故此处为白线疝最常见发生的部位。

根据白线疝的发生过程，可以人为的将其分为无疝囊型和有疝囊型。发生白线疝以后，最先是腹膜外脂肪从此间隙中突出。因此,早期白线疝的内容物是脂肪组织,无疝囊,称为无疝囊型。随着病情的发展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成疝囊,给内脏( 主要是大网膜) 创造了突出的条件，称为疝囊型。由于疝囊的颈不大,小肠进入疝囊的机会很少。

临床上根据疝的还纳性和病理改变将疝还分为可复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。

大部分白线疝(高达75%)可无症状,仅在腹部检查时发现白线处有皮下肿块, 在腹内压增加时肿块会向腹壁外突出明显，回纳后可在白线区触到有小洞（疝孔）存在而确诊。检查时用拇指和食指夹住肿块并向外牵拉常诱发疼痛,是白线疝的一种具有特征的临床表现。

另外有约25%患者除具有上腹中线腹部包块外同时伴有各种上消化道症状：包括上腹钝痛、烧灼痛、或痉挛性疼痛，有时放射到下腹部，背部或胸部；偶尔还伴有腹胀、消化不良、恶心和呕吐等。常于饱餐后站立时加重。典型疼痛为在用力时上腹痛，这是由于白线疝内容物对腹壁或内脏牵拉引起的反射性幽门痉挛症状。由于本病的发病率低,疝出的包块小,以致常被漏诊或误诊为消化道疾病( 如胆道疾病、溃疡病、慢性胰腺炎等)，也常常误诊为腹部肿物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纤维瘤等），误诊率可达30%到54%。临床上有将白线疝误诊为脂肪瘤,未结扎蒂部而直接剪断,疝内容物回纳腹腔,出现腹腔内出血至失血性休克的病例报道。因此凡是有上述症状的患者，应以一手指顺白线自剑突至脐进行仔细检查,并应做相关检查以排除是由腹内其他疾病引起的上述症状。

白线疝的诊断，除了要详细的询问症状、仔细的查体外，还应该行腹部的影像学检查。一般可以选择超声检查即可，病情复杂时可以进一步行CT及MRI检查等。

白线疝包块的内容物多为脂肪组织、大网膜、小肠, 三者在超声分别表现为中等回声、稍高回声、杂乱回声并可见肠形,所以超声对疝内容物的定性有很大帮助。此外，超声检查还具有价格低廉、方便、重复性好的特点,可作为诊断白线疝的首选检查方法。超声检查可以分为普通超生检查和高频超声检查。

（1）普通超生检查白线疝时,由于包块内容物为脂肪和大网膜，常提示边界清楚、呈分叶状、内部均匀的低回声包块等脂肪瘤的B超征象，对于正确诊断造成一定干扰，通常会考虑为脂肪瘤,或考虑为腹壁皮下纤维瘤、皮脂腺瘤等，容易造成误诊。

（2）高频超声局部直接探查方法简便、易行,无痛苦,由于其能清晰地显示腹壁层次结构,疝内容物及腹腔内情况,白线疝的疝环、疝囊、疝内容物及与周围组织的关系,结合乏氏动作和彩色多普勒血流信息,能明确诊断疝是否嵌顿及嵌顿的程度,可为临床制定治疗方案提供可靠的依据。因此,该检查可作为白线疝诊断的常规影像检查。

对于白线疝超声诊断不明确的患者,可行三维CT检查,不仅可以准确测量疝缺损的大小,而且可以直观显示疝的影像,还能发现遗漏隐匿的疝。

治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。白线疝非手术治疗效果差，手术修补是永久性治愈白线疝的唯一手段。

非手术治疗只能起到缓解症状或延缓疾病发展的作用，没有治愈的可能。主要适用于因合并其他严重疾病而暂时无法手术的患者。

虽然白线疝很少发生嵌顿或绞窄，但仍有10％的患者可能发生难复性现象，给患者带来不适，甚至有绞窄的危险，所以直径大于0.5cm、有症状、较大的白线疝或难复、嵌顿、绞窄的白线疝患者都应行手术治疗[4]。有关白线疝的修补术式很多，各种术式仍存在争议。无论采用何种术式，尽可能减少白线疝周围正常腱膜组织的损伤是手术原则。手术的方式目前基本可以分为传统开放单纯修补、开放无张力修补术式以及腹腔镜无张力修补术式。

白线疝出物的处理：(1)无疝囊型：手术时将突出的腹膜前脂肪稍向外牵拉后于根部结扎切断，使脂肪回缩至白线后方,而后缝合白线缺损和腹壁其他层次即可。(2)有疝囊型:切开疝囊,回纳疝内容物,高位结扎疝囊根部，切除疝囊后再修补白线缺损。由于多发性白线疝比例较高，故手术中会做缺损上下方探查，若摸到其他的缺损，则将皮肤切口延伸到这些缺损处，随后将白线切口延长，把所有缺损连成一体,然后进行修补。

白线缺损的修补方法：（1）传统开放单纯修补：对于缺损不大的白线疝可行单纯间断横行对合缝合；对缺损较大的可行横行重叠修补法。使用这种修补方法的优点：不置入异物，操作简单，主要适用于儿童白线疝的修补，因为儿童处于生长发育过程，体内不应置入异物。缺点：此方法创伤较大,局部血运破坏严重，修补后局部有较大的张力,易导致修补失败，术后复发率也较高，复发率可达11%左右。

（2）无张力修补:充分游离缺损周围腹直肌前后鞘,置入人工合成材料至大于缺损周围至少2 cm 以上,充分展开固定。这种修补方法的优点：方法简单,对病人自身情况要求不高，明显缩短了手术时间,住院时间较短，最大限度降低了术后并发症,复发率降至1%以下。尤其适用于缺损大及伴有多种慢性疾病的老龄患者。缺点：仍需要游离疝环周围大范围组织，术后易出现切口疼痛、积液，甚至继发感染等切口并发症。

（3）腹腔镜无张力修补术式：应用腹腔镜技术，建立气腹后，在远离疝的部位置入腹腔镜器械，对疝进行分离后置入人工材料进行修补。这种修补方法的优点：切口选择在远离白线薄弱区域，对白线正常交叉腱膜结构干扰少，可有效减少各种切口相关并发症；在自然状态下固定补片，补片与腹壁完全匹配，实现了真正的无张力修补；可以发现隐匿的白线疝，避免了二次手术的可能；术后恢复快，伤口小[5]。缺点：需要专业的腔镜设备，全麻下手术，手术费用较高。对于选择何种术式，临床上还要根据具体情况和多方面因素来决定。

（1）术后白线疝部加压包扎并上戴腹带至少3 天，以减少腹压升高因素对伤口的影响；（2）术后必须积极治疗控制引起腹压升高的一切因素,这对于预防术后复发是很重要的；（3）3～6个月内避免重体力活动；（4）戴腹带3～6个月，预防复发。