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周围神经损伤

周围神经损伤的要由于外伤、产伤、发育异常、中毒起受该神经支配的区域出现感竟障碍、运动障碍和养障碍。周围神经是指中枢神经(脊髓)以外的神经。它包括12对神经、31对神经植物神经(交感神经、副交感神经)。疾病称:周围神经损伤 所属部位:全身 就诊科室:外科 症状体征:其他症状,身痛,感觉障碍周围神经损伤,平时战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计,四肢神经伤约占外......
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定义

疾病称:周围神经损伤

所属部位:全身

就诊科室:外科

症状体征:其他症状,身痛,感觉障碍

概述

  周围神经损伤,平时战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计,四肢神经伤约占外伤总数的10%,器伤骨折中约有60%神经伤。四肢神经伤最多见的为神经、正中神经、桡神经、坐神经和腓总神经。上肢神经伤较多,约占60~70%。

疾病病因

  周围神经损伤的原因可分为:

  1.牵拉损伤。如产伤等起的丛损伤。

  2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。

  3.压迫性损伤。如骨折位等造成的神经受压。

  4.器伤。如枪弹伤和弹伤。

  5.缺性损伤。肢体缺挛缩,神经亦受损。

  6.烧伤及放射性烧伤

  7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。

症状

1、神经损伤:

要表现为神经型分布的运动、感觉障碍丛上部损伤表现为整个上肢下垂,上收,不能外展外旋,前收伸直,不能旋前旋后或弯,肩、上和前外侧有一狭长的感觉障碍区。丛下部损伤表现为手部小肉全部萎缩而呈爪,手部侧及前侧有感觉缺失,有时出现霍纳氏综征。

2、腋神经损伤:

运动障碍,肩关节外展幅度减小。三角区皮肤感觉障碍。角萎缩,肩部失去隆起的外观,肩峰突出,成“肩”。

3、神经损伤:

神经自外侧束发出后,斜穿肱肌二头肱肌之间下,并发出分支支配上述三。终支在肘关节稍上的外侧,穿出部深筋膜,改为前外侧皮神经,分布于前外侧皮肤。神经受伤后二头肱肌及前外侧的皮肤感觉障碍

4、正中神经损伤:

第一、二、三指屈机能丧失;拇对掌运动丧失;大萎缩,出现猿掌畸;食指、中指末感觉消失。

5、神经损伤:

神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者,常并发于肱骨中段骨折要表现为伸腕力消失,而“垂腕”为一典型病症;拇外展及指伸展力消失;手第一,二掌骨间感觉完全消失。

6、神经损伤:

第四和第五指的末不能屈;瘫痪,手指收外展功能丧失;小际萎缩变平;小指感觉完全消失。

7、神经损伤:

运动障碍,瘫痪走时抬腿困难,不能伸小腿。感觉障碍,前面及小腿侧面皮肤感觉障碍四头萎缩,髌骨突出。膝反射消失。

8、神经损伤:

神经完全断伤时,临床表现与胫腓神经损伤时类同。关节关节无自活动,足下垂而呈马蹄样畸关节可随患肢移动呈摇摆样运动。小腿肉萎缩,跟反射消失,膝关节力弱,伸膝正常。小腿皮肤感觉除侧外,常因压迫皮神经代偿而仅表现为感觉减退。坐神经部分受伤时,二头麻痹,而半半膜则很少受累。另外,小腿或足底常伴有跳痛、麻痛或灼痛

9、腓总神经损伤:

足畸,病人为了防止足拖于地面,步时脚步高,呈跨越步态;足和不能伸,也不能外展外翻;足及小前外侧感觉丧失。

辅助检查

  (一)临床检查

  1.伤部检查:检查有无伤,如有伤,应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹伤的径路,有无管伤、骨折臼等。如伤已愈,观察瘢痕情况和有无动脉动静成等。

  2.肢体姿势:观察肢体有无畸。桡神经伤有腕下垂神经伤有爪状手,即第4、5指的掌指关节过伸,指间关节;正中神经伤有猿手;腓总神经伤有足下垂等。如时间过久,因对抗肉失去平衡,可发生关节挛缩等改变。

  3.运动功能的检查:瘫痪情况判断神经损伤及其程度,用六级法区分力。

  0级——无肉收缩;

  1级——肉稍有收缩;

  2级——不对抗地向,能达到关节完全动度;

  3级——对抗地向,能达到关节完全动度,但不能加任何阻力;

  4级——对抗地向并加一定阻力,能达到关节完全动度;

  5级——正常。

  周围神经损伤肉软瘫,失去张力,有进肉萎缩。依神经损伤程度不同,力有上述区,在神经恢复过程中,萎缩逐渐消失,如坚持锻炼可有不断进步。

  4.感觉功能的检查:检查痛觉、触觉、温觉、两点区觉及其改变范围,判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经其它神经供给重叠,可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为细感觉,痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后,粗感觉恢复较早较好。

  感觉功能障碍亦可用六级法区其程度:

  0级——完全无感觉;

  1级——深痛觉存在;

  2级——有痛觉及部分触觉;

  3级——痛觉和触觉完全;

  4级——痛、触觉完全,且有两点区觉,惟离较大;

  5级——感觉完全正常。

  5.养改变:神经损伤后,支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐神经伤常发生足底压疮,足部冻伤。无汗或少汗区一般符感觉消失范围。可作出汗试验,常用的法有(1)碘—淀粉试验:在手指掌侧涂2%碘溶液,干后涂抹一层淀粉,然后用灯烤,或饮热水后适当运动使病人出汗,出汗后变为蓝色。(2)茚三酮(Ninhydrin)指印试验;将患指或在干净纸上一指印(亦可在热饮发汗后再)。用笔画出手指足范围,然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定,可长期保存。因汗中含有多种氨基酸,遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比,可观察神经恢复情况。

  6.反射:瘫痪情况,反射消失或减退。

  7.神经近侧断端有假性神经,常有剧烈疼痛和触痛,触痛放至该神经支配区。

  8.神经干叩击试验(Tinel征):当神经损伤后或损伤神经修复后,在损伤平面或神经生长所达到的部位,轻叩神经,即发生该神经分布区放射性麻痛,称Tinel征阳性。

  (二)电生理检查

  通过电图及诱发电位检查,判断神经损伤范围、程度、后恢复情况及预后。

鉴别诊断

周围神经损伤的诊断外伤史、临床症状和检查,判断神经损伤的部位、性质和程度。另外,周围神经损伤的诊断应与中枢神经损伤相鉴

并发症

周围神经损伤可起严重的肢体功能障碍,甚至留下终生残疾。

治疗措施

  一般处理原则:

①用修复的法治疗神经断裂。

②用减压的法解除骨折端压迫。

③用松解的法解除瘢痕粘连绞窄。

④用锻炼的法恢复肢体功能。

  (一)非手术疗法

  对周围神经损伤,不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体环、关节动度和肉张力,预防畸外伤瘫痪的肢体易受外伤冻伤烫伤和压伤,应注意保护。非手术疗法的的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用。

  1.解除骨折端的压迫:骨折起的神经损伤,多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位外固定,以解除骨折端对神经的压迫,观察1~3月后,如神经未恢复再考虑手术探查。

  2.防止瘫痪肉过度伸展:选用适当夹保持肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹,足下垂用防下垂支架等。

  3.保持关节动度:预防因肉失去平衡而发生的畸,如足下垂可起马蹄足,神经瘫痪起爪状指。应进被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次。

  4.理疗、按摩及适当电刺激:保持肉张力,减轻萎缩及纤维化。

  5.锻炼尚存在和恢复中的肉,改进肢体功能。

  (二)手术治疗

  神经损伤后,原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复,器伤早期清创时不作一期修复,待伤后3~4周二期修复。锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。二期修复时间以伤后3~4周为宜。但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。

  1.神经松解术:如神经瘢痕组织包埋应神经松解术。如骨折端压迫,应予解除;如为瘢痕组织包埋,应沿神经纵轴切瘢痕,切除神经周围瘢痕组织,作完神经外松解后,如发现神经病变部位较粗大,触之较硬或有硬结,说明神经也有瘢痕粘连和压迫,需进一步作神经松解术。即沿神经病变部神经外膜,仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织,加以保护。

  2.神经

  (1)显神经:从神经正常部位游离至断裂部位,注意勿损伤神经分枝

  (2)切除神经病变部位:先切除近侧段假性神经,直至切面出正常的神经束,再切除远侧的瘢痕组织,亦切至正常组织,但又不可切除过多,否则因缺损过大,不易缝。切除前要做好充分估计,做到胸中有数。如长度不够,宁可暂时缝不够健康的组织,或缝假性神经,固定关节于屈位。4~6周后去除石膏固定,逐渐练习伸直关节,使神经延长,三月后再次手术即可切除不健康的神经组织

  (3)克服神经缺损:切除神经病变部位后,可因缺损而致缝困难。克服办法是游离神经近远两段并屈关节,或改变神经位置,如将神经由肘后移至肘前,使神经两个断端接近。缝处必须没有张力。如断端间缺损较大,对端有张力时,应作神经移植术,在断肢再植或骨折不连接时,如神经缺损较大,可考虑缩短干,以争取神经对端

  (4)缝材料和法:缝材料可用人发或7~8“0”尼龙线。缝法有神经外膜缝法和神经束膜缝法。前者只缝神经外膜,如能准确,多可取得良好效果,后者是在显微镜下分离出两断端的神经束,缝相对应的神经束的束膜,此法可提高神经束两端对的准确性。但在手术中如何准确鉴两断端神经束的性质(区运动和感觉纤维),前尚无迅速可靠的法。因此,束膜缝也存在错对的可能性,且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。在良好的修复条件下,两种法效果并无明显差,一般情况宜外膜缝,因其简便易,无需特殊设备和技能。在神经远侧端有自然分束的部位,宜采用束膜缝法,对部分神经伤,在分出正常与损伤的神经束后,用束膜缝法修复损伤的神经束。

  晚期神经伤(一年以上未修复的神经伤),也有修复价值。我们总结169例晚期神经伤,效果优良占62.1%,获得有用的感觉恢复占23.1%,总有效率达85.2%。

  3.神经转移术和移植术

  因神经缺损过多,采用屈关节、游离神经法仍不能克服缺损,对端有明显张力时,应做神经转移术或移植术,但神经移植的效果总不如对端满意。

  (1)神经转移术:在手外伤,可利用残指的神经转移修复其它神经损伤手指的神经。在上肢,可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经神经浅支。在性损伤时,可用神经转移修复神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩神经等。

  (2)神经移植术:首选自体神经移植。常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前侧皮神经外侧皮神经及桡神经浅支等。

  数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经。在上损伤时,如正中、、桡及神经均有较大缺损,不能作对端,可取用神经移植修复正中、皮和桡神经

  ①单神经游离移植法:用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿,如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经,可采用神经外膜缝法,将移植的神经与需修复神经作外膜。移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的离,使神经修复后缝处无张力。

  ②电缆式神经游离移植法:如用于移植的神经较细,则须将数并以修复缺损的神经。先将移植的神经切成多段,缝神经外膜,成一较大神经,再与待修复的神经,此法因神经束对不够准确,效果不肯定。

  ③神经束间游离移植法:在手术显微镜下操作。操作技术与神经束膜缝术相同,即先将神经两断端的外膜切除1厘米,分离出相应的神经束,切除神经束断端的瘢痕至正常部分,然后将移植的神经束置于相对应的神经间作束膜缝

  (1)环切除断端神经外膜1厘米,分离出各神经束,切除神经束端瘢痕

  (2)将移植神经与相对应的神经束作束膜缝

  (3)神经束间缝完毕

  ④神经带蒂移植法:较细的神经移植后,一般不致发生坏死。取用粗大的神经作移植时,往往由于神经的游离段缺,发生神经性坏死,导致束间瘢痕化,影响移植效果。带蒂法移植可避免上述情况发生。如将正中神经神经近段假性神经切除并作对端,再将神经近侧神经干切断而尽量保留其管,6周后将神经近端切断缝于正中神经远段。

  (1)神经正中神经损伤

  (2)切除神经将两近端,于近侧切断神经干,保留

  (3)6周后切断游离神经近侧,带蒂移植与正中神经远端

  ⑤带管蒂神经游离移植法:多用带小隐静的腓肠神经作游离移植,将小隐静与受区一知动脉。以使移植段神经获得液供应。

  4.肉转移术

  在神经伤不能修复时,施肉转移术重建功能。如桡神经伤不能修复时,可转移屈属代替伸拇、伸指总及伸腕神经不能修复时,可用指浅屈转移代替蚓状;正中神经支不能修复时,可用环指浅屈侧腕伸或小指外展转移代替拇对掌神经不能修复时,可用的一部分或胸大转移代替二头等等。

  5.术后处理

  用石膏固定关节后屈位,使神经不受任何张力。一般术后4-6周去除石膏,逐渐伸直关节,练习关节活动,按摩肉,促进功能恢复。但伸直关节不能操之过急,以免将处拉断。还应注意保护患肢,防止外伤烫伤冻伤

  (1)屈关节神经

  (2)术后用石膏固定膝关节和髋关节伸直位。

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