颅骨结核

颅骨结核是因结核杆菌侵入颅骨引起的特异性炎症反应。其感染途径主要是由身体其他部位的颅骨结核活动性结核病灶中的结核杆菌，通过淋巴系统和血行播散或由邻近病灶蔓延侵入颅骨引起的炎症反应，致使颅骨及其周围组织发生破坏等一系列的病理改变。

大体可见在与受累的颅骨相应部位的头皮下有寒性脓肿，内含干酪样坏死组织及至脓肿破溃后形成的窦道。颅骨呈棕灰色，无光泽，质松软，常有形状不同的骨缺损或死骨。显微镜下可见皮下及窦道内和硬脑膜外有大片干酪样坏死及纤维结缔组织增生，颅骨的骨小梁正常结构遭到破坏，分辨不清。

多发生在青少年的额顶骨，多为单发，也有多发者。起病缓慢，病程较长，可在发病后很长时间或疾病进一步发展才引起病人的重视，但也有急性发作者，此时体温可高达38～39℃，局部头皮有红肿热痛，经一段时间见稳定，局部渐出现寒性脓肿，破溃后形成反复发作或经久不愈的慢性窦道。颅骨结核同身体其他部位的结核性感染一样，病人可有长时间的低热，午后尤其明显，体温在37～38℃之间，面色苍白，两颊潮红，食欲不振，消瘦，体重减轻，乏力，盗汗，女性有闭经等全身症状。初起局部头皮可肿胀，继之发生无痛性但有波动感的寒性脓肿，穿刺脓肿可抽出干酪样坏死脓液。脓肿破溃后形成经久不愈的慢性窦道，经常向外排出灰白色干酪样脓液，时而夹杂小碎骨片，单纯药物治疗难以奏效，病程往往迁延达数月或数年之久。在颅骨被侵蚀穿破后炎症可向硬脑膜外蔓延，日久硬脑膜也可被侵犯甚至穿透，结核杆菌即可侵入颅内，导致各种颅内并发症及其一系列的症状与体征，如常见的结核性脑膜炎、脑积水、癫痫、颅内结核瘤等。颅骨结核较少单独发生，多同时伴有肺部、骨关节结核病灶及颈部、腋下、腹股沟等处的淋巴结核，表现为淋巴结肿大或破溃后形成长期不愈的慢性窦道。　在青少年或老年人中如有身体其他部位的结核性感染，或有与患结核病人密切接触史，发现头皮有波动性寒性脓肿或有向外排出干酪样物及小块死骨经久不愈的慢性窦道，结合病人的症状及体征和身体其他部位有结核病灶如颅骨、肺部及骨关节等的影像学检查发现有颅骨破坏或缺损等结核病灶和辅以周围血象中的淋巴细胞增多及血沉加快等实验室检查，诊断多无困难。如再行干酪样物涂片染色镜检查到结核杆菌或动物接种时有阳性发现，则更有助于确诊。

周围血象中白细胞增多可达15×109～20×109/L(1.5万～2万/mm3)，其中，以淋巴细胞的增多显著。血沉加快可在20～30mm/h以上。如病变尚未侵入颅内时可在腰椎穿刺检查时，脑脊液压力正常或略高，常规和生化检查可无明显变化。　X线颅骨平片上可见额顶骨或其他部位有单发或多发的病灶，表现为边缘较整齐或穿凿样的圆形、椭圆形片状低密度区或骨缺损，其中有大小及形状不等、游离的块状高密度死骨。CT及MRI检查也可有病灶区的骨缺损及游离死骨表现，其主要特点是可以发现硬脑膜外、下及颅内的病变部位、范围，MRI影像上更可清楚分辨出硬脑膜外或下的病变。

颅骨结核主要需与化脓性颅骨骨髓炎鉴别。后者起病较急，病程较短，先有头部伤口感染或头面部疖肿、鼻旁窦炎等其他部位的化脓性感染。病初为突然高热伴较严重的全身中毒症状，如乏力、全身酸痛、精神不振、嗜睡等。局部表现为头皮有红肿热痛的炎症反应，进而形成头皮下脓肿，穿刺可抽出黄色黏稠脓液而无干酪样物，涂片染色镜检及细菌培养可发现葡萄球菌等化脓性细菌而无结核杆菌。慢性窦道中均可经常排出脓液及死骨，但结核性者为灰白色干酪样物，化脓性者为黄色黏稠脓液。颅骨X线平片上均可有骨缺损，其中可有游离死骨。但化脓性者骨缺损的边缘模糊不清，慢性者在骨缺损缘处还可有高密度骨质增生带，或病灶区呈虫蚀状，或地图状低密度，而结核性者骨缺损缘则呈穿凿样，边缘较整齐，有时在骨边缘处也可有高密度骨增生带。

颅骨结核进一步发展，病变向硬脑膜外蔓延，当炎症穿透硬脑膜后结核杆菌侵入颅内，引起颅内并发症，最常见的是结核性脑膜炎和颅内结核瘤，二者均可使病情加重，危及病人的生命。当并发结核性脑膜炎时，病人突然发生剧烈头痛、喷射性呕吐、高热、体温可达39℃以上，抽搐、昏迷。查体可发现项强，克匿格(Kernig)征阳性。外周血象检查白细胞增多可达15×109/L～20×109/L (1.5万～2万/mm3)，以淋巴细胞增多为明显。血沉加快，可在20～30mm/h以上。腰椎穿刺检查时脑脊液压力明显增高，可达2.45kPa(250mmH2O)以上，脑脊液化验检查可见略混浊呈毛玻璃状，静置数小时后可有薄膜形成，白细胞增多但常在0.5×109/L(500/mm3)以下，以淋巴细胞为主，糖及氯化物含量降低，蛋白含量明显增高。脑脊液涂片染色镜检有时可查到结核杆菌，动物接种可有阳性发现。此时应采取降温，抗癫痫药物，静脉输入20%甘露醇250ml 3～4次/d，降颅压及地塞米松20mg/d;每3～5天行鞘内注射头孢曲松40mg及地塞米松5mg等治疗措施。并发颅内结核瘤时表现为进行性颅内压增高及颅内占位病变的症状与体征。CT及MRI检查可显示圆形或椭圆形均匀一致高密度或混杂密度区，脑室受压变形，中线结构向对侧移位，可明确病变部位及范围，在局部病灶清除前或术后伤口尚未愈合时，可先行抗结核药物及降颅压药物治疗，待伤口愈合后颅内占位仍不好转再行开颅切除。如原伤口尚未愈合而颅内病变恶化，可先钻颅穿抽脓，如必须开颅手术时，应尽量避开原伤口开颅，或暂时作颞肌下减压术以缓解病情。颅骨结核如早期作彻底病灶清除咬除颅骨时，术后仅遗有颅骨缺损。但如并发脑膜炎则甚易造成颅底脑池及脑表面蛛网膜粘连，即使炎症被控制，也常遗留癫痫及交通性或梗阻性脑积水。结核球切除术后也可遗一些神经系统功能障。

及时治疗全身各部位的结核病灶是预防颅骨结核的根本。

治疗　颅骨结核的治疗原则是，在应用抗结核药物进行系统治疗的同时尽早地施行彻底的病灶清除术。全身治疗主要应用的抗结核药物有链霉素、去氧肾上腺素(新福林)、异烟肼(雷米封)、对氨水杨酸钠等，还需配合良好的休息，加强营养以增强抗病能力。局部病变如已有头皮慢性窦道或颅骨破坏，应尽早手术彻底清除病灶。在病变较早阶段仅有头皮下寒性脓肿而颅骨侵蚀轻微者，可切开头皮清除干酪样物，搔刮皮下增生的肉芽组织及受累的颅骨，放入抗生素及引流条部分缝合伤口后换药，或将伤口全部缝合。如已形成头皮窦道，但颅骨破坏不严重，可通过窦道搔刮受累的颅骨，窦道壁及头皮下引流后换药。但上述方法如效果不佳，仍需及时做病灶彻底清除术。对颅骨破坏严重者，应尽早采取彻底的病灶清除术。可沿窦道切开，并将其一并切除，充分暴露病灶区颅骨，排出干酪样脓液及死骨，如有颅骨缺损则从缺损处咬除病变颅骨，如无颅骨缺损则于受累颅骨上钻颅后咬除之，切除范围必须达健康颅骨处，其后刮除硬脑膜外及头皮下增生的肉芽组织，伤口冲洗干净后放入链霉素及引流条，伤口大部全层缝合后换药。如并发脑膜炎时应在全身应用抗结核治疗外，还可在病灶清除后每3～5天经腰穿行抗生素和激素鞘内注射。如有癫痫发作则根据发作类型不同，应用苯妥英钠、苯巴比妥(鲁米那)、丙戊酸钠、卡马西平等抗癫痫药物治疗。如并发颅内结核瘤引起颅内压力增高及神经系统功能障碍时，除应用抗结核治疗及病灶清除术外，需做脑血管造影或CT、MRI检查以明确病变的位置及范围，根据病情再开颅作结核球切除术。

预后

颅骨结核多数经及时病灶清除术及抗结核治疗预后较好。但有少数病人发生颅内压并发症，可引起高热、抽搐、昏迷、颅内压增高，严重时导致脑疝危及生命，及使经治疗、得以挽留生命，但常遗留不同程度的神经系统功能障碍，癫痫和脑积水等后遗症。[1]