胰腺外伤

疾病名称:胰腺外伤

所属部位:腹部

就诊科室:肝胆外科，外科

症状体征:腹痛，其他症状

在交通意外中，尤其是汽车驾驶人员当汽车高速行驶中汽车骤然撞于物体上，其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上，导致胰腺受伤。有时当人体自高处坠落腰部呈过度层曲，同时双侧肋弓极度内收，瞬间一个暴发力，挤压于胰腺上，造成胰腺不同程度的损伤。

胰腺损伤的部位，随外力的方向而异，以胰腺头、体部常见。当外力作用于右上腹或脊柱右侧方，则胰头部易被挤压同时常合并有十二指肠、胆道肝脏损伤此类损伤后果严重，死亡率甚高可达70～80%；当外力直接作用于上腹中部则损伤多为胰颈、体部的部分或完全断裂并合并有肠系膜上动脉损伤；外力作用于脊柱左侧方，胰尾常易受伤，此时多伴有脾破裂。

①、仅胰腺自身损伤，在早期常不会导致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他实质脏器伤、或大血管损伤大出血死亡。

②、胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血，使损伤后合并症高达30～50%.

③、单纯胰腺损伤或有轻度合并伤时，早期往往无明显症状及特异体征，常难以诊断，延误治疗则合并症发生率增高。

④、由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下降，则感染扩散常易发生多器官功能衰竭，死亡率甚高。

⑤、中度损伤的早期，加之伤后胰液的分泌暂时受到抑制，或胰酶释放尚未被激活，故早期症状不典型，甚易误诊。在术前做出正确诊断者仅占50%。

胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高。开放性损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤45～47%，胃肠伤47%，十二指肠伤24%，脾脏损伤21～25%，肾脏损伤23%，小肠损伤15%，结肠伤19%，血管伤30%.闭合性胰腺损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤18%，胃损伤5%，十二指肠损伤15%；脾脏损伤15%，小肠伤8%，血管伤9%。胰腺外伤的合并伤很多。

1、实验室检查：

血清磷脂酶A2(SPLA2)、C反应蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸(poly-(c)-specifi RNAase)、血清正铁血红蛋白、血浆纤维蛋白原等，这些项目的检查均有较好的参考价值。但尚未普及使用。

2、B型超声及CT检查：

可见小网膜囊积液、胰腺水肿等。因胰腺的损伤病理变化是进行性的，因此，影像检查亦应做动态观察。但有时与腹膜后血肿易于混淆。

3、腹腔灌洗或腹腔穿刺：

胰腺损伤的早期，腹腔内液体可能很少，穿刺往往阴性。因此，除掌握好腹腔穿刺时间外，多次穿刺方能达到明确诊断。

4.逆行胆胰管造影（ERCP）

对胰腺损伤诊断的阳性率甚高，特别是确定有无胰腺导管损伤更有意义。

1.上腹部有挫伤

凡上腹部的钝挫伤，不论作用力来自何方，均应考虑到有胰腺损伤的可能。

2.血清淀粉酶

胰腺损伤后，血清淀粉酶大多数升高，但损伤与升高的时间成正比。当疑有胰腺损伤时，收集2小时尿液测淀粉酶的量，比测定血清淀粉酶更为可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶测定以助诊断。胰腺损伤后的腹腔体液中，淀粉酶很快升高，绝大部分为阳性。

3.观察胰腺损伤后病情发展

胰腺损伤轻者为挫伤，重者可断裂、破裂，有时合并十二指肠损伤。胰腺挫伤开始症状较隐蔽，当胰液渗出致胰腺发生自身消化时才出现明显的症状。在严重挫伤而胰腺包膜又未破裂者，由于挫伤的组织肿胀，胰腺包膜的“紧箍”作用，则加重胰腺组织的损害。

胰腺损伤后，虽然做了较为合理的处理，死亡率仍然很高，因伴发的大血管或周围脏器的损伤所造成的死亡，往往超过胰腺损伤本身所引起的死亡。在幸存者中有30%以上出现并发症：如大出血、胰腺脓肿、假性胰腺囊肿、胰瘘等。

　　1.大出血：是胰腺损伤后十分凶险的并发症之一，往往因难以救治而死亡。

　　2.胰腺脓肿：较少见，往往继发于较严重的胰腺挫伤区、挫伤的胰腺组织发生坏死，进一步形成脓肿。

　　3.胰瘘：是胰腺创伤最常见的并发症。可高达20～40%，以胰头挫伤发生率最多。

1.胰腺损伤伴周围大血管伤，伤情凶险。剖腹后应先速迅探查这些损伤的大血管，予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳夹止血，亦不可缝扎(特别是深部缝扎)，以免损伤大的胰管。

　　2.正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂。

　　3.合理切除损伤的部位，减少对内、外分泌功能的影响。

　　4.防止胰液外溢的胰酶被激活。

　　5.正确地应用内、外引流。

　　6.防止并发症，如胰瘘、胰腺囊肿形成。

　　胰腺深在，为横行的长条状，自十二指肠直达脾门，故手术切口不当将给手术探查带来极大不便，有时因暴露不良，而遗漏损伤部位。

7.诊断明确者，则可选用胰腺投影切口，或上腹部弧形切口，可将胰腺的头、体、尾部完全显露，显然这两种切口显露良好，但腹壁破坏大，手术时间长。因而在急诊情况下作一个正中切口，亦可完成对整个胰腺探查要求。

1.胰腺挫伤

可分为包膜完整与包膜破坏两种。前者是单纯的胰腺损伤，所谓“创伤性胰腺炎”多为此种损伤。对包膜破裂的胰腺挫伤，可采用卷烟引流加双套管引流，若引流管无胰液渗出，几日后即可拔管，即使仅有少量的胰液流出亦不应拔管。为了减少胆汁逆流至胰管内，亦可加胆管造瘘。对包膜完整的胰腺损伤，不予以引流是不妥的，因小的包膜破裂，即使是经过细致的探查也可遗漏，特别是胰腺背面的包膜破裂更易遗漏。

2.胰腺断裂

胰尾部断裂多无争议，将远端切除，近端残面缝合即可。胰颈、体部断裂若行胰管吻合是不妥的，因胰管的吻合不易正确，常易发生胰瘘、狭窄等并发症，故应采取远端的胰腺切除。这样不仅可减少胰瘘发生，亦不会因切除远段的胰腺而发生内分泌不足，又因不做肠道吻合，从而避免了带入胰酶激活素而导致胰腺炎。虽然胰岛的数量胰尾多于胰头、胰体部，但切除80～90%的胰腺，一般不会发生胰腺内分泌机能不全。若切除范围再增加则将发生胰腺机能不全。当切除胰组织过多时，术后应给适当的胰岛素，以防因剩余的少量胰腺细胞大量分泌胰岛素而致变性。

胰腺部分切除后，残留胰腺有无再生能力，结论与肝脏不同，其自发性再生能力有限。Parekh报告一组大白鼠试验的结果，用一种人工合成的胰蛋白酶抑制剂(FOY-305)，它能通过增加内源性缩胆囊素(CCK)的释放机制，刺激大白鼠正常胰腺生长。实验结果表明胰腺切除后(66%远端切除)，经管饲FOY-305刺激，胰腺可出现明显的再生能力，其再生过程随处理时间的增加先肥大后增生。胰腺团块的增生程度仅在处理后27天，即超过正常未切除的胰腺团块。此结果虽为研究阶段，但它对胰腺次全切除后，急性坏死胰腺炎后的胰腺功能不全的治疗，提出了一个新领域的启示。

3.胰头部损伤

胰头部损伤处理困难，仅行引流则将失败，若将断裂的尾侧段切除，将发生胰腺功能不全，故这两种处理方式均为不妥。其正确的处理原则是：①仅系挫裂伤，可将该处与空肠吻合；②已断裂，应将十二指肠侧断裂闭合，远段胰腺残面与空肠吻合，以保留胰腺功能，亦可用一段空肠插入胰腺两断端之间，行双断端空肠吻合，保留胰腺功能；③损伤距十二指肠甚近，或并有十二指肠破裂，应连用十二指肠一并切除，远端胰腺断面与空肠吻合。

4.胰头合并伤

胰头损伤合并十二指肠破裂较为常见，亦可合并下腔静脉、门静脉、肠系膜上血管伤。合并大血管伤者往往立即死亡。胰头合并十二指肠伤的死亡率甚高。

胰头挫伤及十二指肠破裂，可采用胃窦部分切除、端侧胃空肠吻合、十二指导肠造瘘、十二指肠破裂处缝合、迷走神经切断、胆总管造瘘，即将十二指肠“憩室化”(图1)，并加以乳胶管引流及双套管引流。为防止返流，胃空肠吻合距损伤的十二指肠处不得少于60cm。但亦有人持不同看法，认为只将损伤处修补，并用空肠造瘘及深静脉高价营养即可。

1、中度损伤的早期，加之伤后胰液的分泌暂时受到抑制，或胰酶释放尚未被激活，故早期症状不典型，甚易误诊。在术前做出正确诊断者仅占50%。

2、仅胰腺自身损伤，在早期常不会导致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他实质脏器伤、或大血管损伤大出血死亡。

3、单纯胰腺损伤或有轻度合并伤时，早期往往无明显症状及特异体征，常难以诊断，延误治疗则合并症发生率增高。

4、由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下降，则感染扩散常易发生多器官功能衰竭，死亡率甚高。

5、胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血，使损伤后合并症高达30～50%。

6、胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高。

基础护理:

①给予病人半卧位,有利于引流管的护理,减少瘘液的渗出。

②预防肺不张及坠积性肺炎等肺部并发症的发生,鼓励病人深呼吸,做有效的咳痰,协助病人翻身、拍背,常规雾化吸入。

③预防压疮发生,应加强健康宣教,使病人认识到床上适当活动的重要性,应保持床铺干燥、平整,更换床单时应防止引流管脱出折断,病人骨突出部位应注意按摩,每2 h翻身一次。

④心理护理,胰瘘病人由于病情重、费用高、时间长、疾病反复等特点,病人的心理护理非常重要 ,讲解疾病和生命的重要性,树立战胜疾病的信念。

皮肤护理:

由于胰液的大量外渗,容易引起瘘口周围皮肤感染,可用氧化锌软膏涂抹,尽量有效吸引减少胰液外流。营养支持:胰腺外伤术后早期可根据病人状态给予胃肠外营养 ,待术后肠功能恢复,选用肠内营养( EN)治疗。EN制剂用氨基酸或短肽链水解蛋白及低脂肪制剂为主,用复尔凯鼻胃肠管,速度应遵循由慢到快,开始速度40 ml/h,后期改为100ml/h。浓度由低到高,温度用调温器维持在37 ～panjk ℃左右。防止腹泻,一旦出现腹泻应改为T,待病情稳定后改为EN直至经口进食为止。

深静脉插管的护理:

由于可能需要长期保持深静脉插管,因此对深静脉插管的护理至关重要,向病人及家属讲解深静脉插管的重要性及可能出现的不良反应。每日用碘酒、酒精擦试插管入口处及周围皮肤,每日更换敷料及输液管道。输液系统应保持密封状态。不作抽血、输血及营养液以外的液体的输注及测量中心静脉压应用。插管如有阻塞,可用等渗盐水先吸后冲,如不能恢复通畅应更换插管。