气化不利

气化不利指因各种原因（外感六淫、内伤七情等）使人体内气化功能得不到正常发挥，而导致气血津液代谢失常。狭义的常指由阳虚而引起水液代谢机能障碍，致痰饮内停，水湿不化，小便不利等症。其中，实证病多在腑，与膀胱、三焦有关；虚证病多在脏，与肺、脾、肾有关。

一、气化病及其辨证论治

中医学从以气为本的人体观发展到以气化为生命力，对健康和疾病的认识是以气化正常为生理，气化异常为病理。《素问·五常政大论》指出：自然界与人的气化都是“化不可代，时不可违”，气化有自己的规律，时序有自己的节奏，不能代替，不能违背，应该“无代化，无违时，必养必和，待其来复”。《内经》以此建立了气化论疾病观，其论病和养生，都要“各从其气化也。”

按气化论疾病观，气化过度或气化不足，精、气、神转化障碍、升降出入紊乱都可导致疾病，堪称“百病生于气也”(《素问·举痛论》)，《素问·经脉别论》说：“生病起于过用”，人体如此，自然界也如是。例如人体五志过激则有七情之变，自然界风、寒、暑、湿、燥、火六气气化太过则为六淫。人体气化不足，在气化中枢的脾胃，则是脾胃虚弱或中气不足，脾胃虚弱用仲景建中法的小建中汤，中气不足用东垣补中益气法的补中益气汤。气化不足如发生在蕴生原气的基地命门，则为命火衰，治当温补命火，填精益肾，在补阴的基础上，略加温阳之品，开启发机，使少火生气。李时珍在《本草纲目·胡桃》项下，论及了胡桃(核桃仁)能“益命门，利三焦”，明代命门学派的医家已经归纳出补益命门的一类药，如胡桃、鹿茸、紫河车等。

饮食代谢异常之病多属气化之为病，例如消渴主要是气化能力低下而导致多食。癃闭、关格等病证，皆系三焦气化失常所致。精气神三者的转化障碍，常引起虚证和情志病。例如因脾虚气化功能低下，不能化精，可发生肾虚精亏。因气化功能低下，不能化水湿而生痰，可发生郁证和癫狂等。

二、《伤寒论》关于因各种原因导致气化不利而致的小便不利论述内容极为丰富，外感六淫及疫疠之气，影响脏腑的气化功能，导致水液代谢失常，特别是影响肺、脾、肾和膀胱、三焦的气化，可发生小便不利。

（一）风寒外袭，气化不行——祛风解表，化气行水

《伤寒论》76条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少欲饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”本条以口渴为主要症状，首先论述了缺水与蓄水的鉴别。前者由于发汗过多，耗伤津液，胃中干燥，故渴欲饮水。后者由于发汗而邪气未除，进而影响三焦气化功能，导致水液代谢失常，而形成蓄水证。原文中还有第4条、71条、156条、127条等多条原文均提到了蓄水证证治。治疗均用五苓散祛风解表，化气行水。方中桂枝通阴成形" target="_blank">阳化气兼解表邪，猪苓、茯苓、泽泻利小便，导水下行，白术健脾，合为通阴成形行水，表里同治。此时服用五苓散方后注强调“多饮暖水，汗出愈”，即是配合桂枝以取发汗解表作用。通过解表可以宣通肺气以促进膀胱的气化功能。后世根据五苓散利水之功效，将其广泛用于治疗多种水液运行失调之证，如肾病综合症、急慢性肾炎、泌尿系结石、心力衰竭、外伤性尿潴留、尿崩症、早期肾功能不全、胃肠炎等。黄煌教授认为五苓散是一张调节人体水液分布异常的基本方，适用于所有机体水液代谢失常的病证。朱海峰等指出五苓散对人体水液代谢具有双向调节作用，其对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用；且其利尿作用基本不影响尿中电解质浓度。本方药理研究表明五苓散复方利尿效应强于单味药，不仅能提高肾小球滤过率，抑制肾小管对钠的重吸收，而且亦可使肾功能不全的实验动物的尿量增加。临床常以本方合五皮饮加减。

《伤寒论·太阳病》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”肺合皮毛，外感风寒邪气不解，进而影响肺的宣发肃降，除咳喘外，还可引起小便不利。用小青龙汤外散风寒，内化水气。方中麻黄、桂枝、细辛祛风散寒解表，同时麻黄、桂枝又能利小便；半夏化痰，五味子敛肺止咳，芍药既能配合桂枝调和营卫，又能利水活血。炙甘草调和诸药，建中气。

《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此小便不利为水气内停，头项强痛，翕翕发热，仍有表证，用茯苓、白术健脾利水为主，用生姜、大枣、甘草、芍药调和营卫。

《金匮要略·水气病》29条：“黄汗之病……若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”黄汗因水湿停滞，湿郁热伏，交蒸于肌肤所致，黄汗日久，病情加剧，脾阳被郁，影响膀胱气化功能，膀胱气化不行则小便不利。因病变仍主要在肌表，故用桂枝汤祛风解表，调和营卫，加黄芪扶助正气，托邪外出，同时黄芪，配合桂枝通阴成形利小便。

《金匮要略·痉湿暍病》篇：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”乃湿邪内阻，影响膀胱气化则小便不利。治疗当以利小便为主，利小便以祛湿，内湿去，阳气通，外湿也得以祛除，则湿痹自愈。本条未提出具体利小便方剂，王履《医经溯洄集》认为“五苓散及甘草附子汤之类，当意在言表”，可以参考。

该篇24条原文：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”甘草附子汤证的小便不利为风寒湿邪侵袭，湿阻于里，三焦不利，气化失宣所致。方用甘草附子汤，以附子祛寒止痛，桂枝通阴成形，白术健脾除湿，三药同用，具有温阴成形利水之功。

以上内容，均是感受外邪，影响了气机的正常升降出入，所发生的小便不利，治疗当首先祛风解表，再通邪入少阳，三焦不利——和解少阳，疏利三焦

三焦具有通调水道，总司气化之功。手少阳三焦经与足少阳胆经互为表里，故两者可相互影响。邪入少阳，气机郁滞，枢机不利，疏泄失常，则三焦也因之壅滞，决渎不利，膀胱气化失职，则导致小便不利。《伤寒论·少阳病》96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”少阳为枢，邻表近里，其气游走于上中下三焦，可波及其他脏腑，发生诸多或然证，其中的小便不利系因三焦水道失调，水饮内停所致。治疗当清热解郁，疏利三焦气机。方用小柴胡汤。方中柴胡升发，助少阳之气达于外；黄芩苦寒，清少阳火热；半夏辛散结气，降逆止呕；生姜助柴胡宣散表邪，助半夏降逆止呕，助甘草大枣调合营卫。邪既已入少阳，说明正气有亏，故用人参扶助正气。本方功能和解表里，调和阴阳，疏利肝胆，调节上下升降，为扶正达邪之总方。

《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此条论述了少阳病兼痰饮内结的证治。其小便不利因少阳枢机不利，三焦决渎失职，痰饮不化，津不上承，水不下行所致。治宜和解少阳，温化痰饮，治以柴胡桂枝干姜汤。该方为小柴胡汤的变方，临床应用也较为广泛，泌尿系统疾病如急慢性肾炎、肾病综合症、尿毒症、尿闭症等。

《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡加龙骨牡蛎汤证论述少阳胆火内郁，扰乱肝魂的证治。因表证误用攻下之法，导致邪气内陷少阳，枢机不利，三焦失通，既不能外通肌腠，又不能下输膀胱，故一身尽重，小便不利。方用柴胡加龙骨牡蛎汤枢转少阳，通利三焦，镇惊安神。

总之，太阳风寒不解之邪传入少阳，正邪纷争在胁下，枢机不利，气机升降出入失常，故容易出现小便不利。小柴胡汤类以枢转气机，恢复气的升降出入功能为主，不特地用利尿药，而小便自通。

（三）肺气不宣，通调失职——宣通肺气，利尿消肿

《金匮要略·水气病》篇：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。”本条论述皮水的证治。此皮水是因外感风邪，束闭肌表，肺气失于通调，水气内停，而出现小便不利，全身浮肿，此时虽表证已罢，仍用发汗解表的越婢汤，加白术以加强祛湿功能，宣通肺气而利小便，有“提壶揭盖法”之意。

（四）湿热内郁，水不畅行——清热除湿，利尿行水

《伤寒论·阳明病》篇236条：“阳明病，发热汗出者。此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”此为治疗湿热内郁，三焦水道不通致小便色黄不利之法。方用茵陈蒿汤。方中茵陈、栀子能利小便退黄，大黄清泄瘀热。该方为清热利尿退黄的名方，临床多合五苓散治疗肝硬化之腹水、水肿等。

牡蛎泽泻散见于原文395条，本条虽未言小便不利，但据其病机及方后注“小便利，止后服”可知，临床必有小便不利。此属湿热壅滞之实证水肿，用牡蛎泽泻散逐水泄热，软坚散结。临床多用其加减治疗水肿、膨胀等证属湿热壅滞者。刘静认为该方对心、肝、脾、肾等多种全身性水肿，或局限性水肿，只要证属水湿郁遏，津结痰阻，气机不畅者均有效。慢性肾炎湿热蕴结下焦，水饮停聚身半以下而见浮肿，小便短赤，手足烦热，舌红苔白腻或黄腻，脉滑数，以本方逐水清热。临床用于一些尿毒症患者，常以生牡蛎、泽泻软坚、利水泄浊。

（五）脾失运化，水气不行——健脾益气，温阳利水

脾居中州，人体水液的代谢与输布，上行与下泄，无不依赖于脾的运化转输。若脾气虚弱，脾阳不振，或因病邪入里，损伤了中焦脾胃功能，使其受纳无权，运化转输失职，中阳不能施化，水液不得下行，则可引起小便不利、小便难等。

《伤寒论·阳明病》篇191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利……以胃中冷，水谷不别故也。”脾胃阳虚，不能正常运化水谷，必小便不利。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”水饮内停，多由阳气不化所致，多有小便不利，故治疗当以利小便为主。但阳气不化，水饮内停，有在脾在肾之不同。由脾阳亏虚，水饮停留者，用苓桂术甘汤健脾利水。慢性肾病患者常有脾阳亏虚，若脾失健运，水湿不化，见有水肿、肢冷、纳呆、便溏、小便不利、苔白腻，脉沉细，可用此方温阳健脾、利水化饮。方中茯苓、桂枝合用，正如尤在泾所谓“桂枝得茯苓，则不发表而反行水”。

（六）肝气郁滞，水湿不化——疏肝理气，通利三焦

肝主疏泄，调畅气机，具有通利三焦，疏通水道的功能。若肝气郁结，失于疏泄条达，则导致气机郁滞，水道失于通调，水湿不化，从而可引起小便不利。

《伤寒论·少阴病》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”气机郁滞，湿邪内郁，阳气不能温煦四肢，故四逆；湿邪内停，或小便不利，或泄利下重，腹中疼痛。用四逆散疏肝理气。方中柴胡疏肝，枳实行气，芍药活血利水，甘草调中。肝气得以疏泄，脾气得以运化，津液得以敷布，小便自然通利。

（七）肾气虚衰，气化失职——补益肾气，化气行水

《金匮要略·血痹虚劳病》篇：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾主水，肾的气化功能正常，开合有度，才能维持和调节水液的代谢平衡。肾虚虚劳，肾主水的生理功能下降。气化失常，则可出现小便不利。用肾气丸补益肾气，化气行水利小便。方中干地黄、山药、山茱萸补肾阴，桂枝、附子助肾阳，茯苓、泽泻利水，丹皮活血。全方阴阳并补，气水血并调。肾气丸方在金匮中还治疗痰饮病小便不利、妇人转胞由肾气不举，膀胱气化不行所致的不得尿，均是以补肾气利水立法。

《伤寒论·少阴病》篇原文316条曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或渴，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此为脾肾阳虚而导致水气内停。用真武汤助阳利水。方中附子温肾扶阳，茯苓、白术健脾利水，生姜温胃，宣散水气，芍药利水止腹痛。慢性肾病患者病程日久，脾肾阳衰，水湿内生泛滥肌肤见有浮肿、尿浊、尿血、恶心、畏寒肢冷、腰酸尿少、脉沉迟，均可用本方加减以温肾阳、散水饮。此方是治疗肾性水肿的经典方，现代研究均表明它可增加尿量，降低血肌酐和尿素氮，另外还可调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使水电介质平衡，从而减轻浮肿，缓解症状。现代实验研究，真武汤还有抗慢性肾衰和强心、抗心肌缺血的作用。方中茯苓、白术有利尿作用；白芍（赤芍）具有增加心肌收缩力，改善微循环的作用，尚能通过中枢神经而发挥镇痛效果等。

《金匮要略·消渴小便不利淋病》篇曰：“小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。”此论述上焦燥热，下焦虚寒之小便不利的治疗。下焦肾虚，水气不化而出现小便不利，津液不能敷布于上，故口渴，用瓜蒌瞿麦丸治疗，方中用附子、山药温肾助阳，瞿麦、茯苓利尿行水，瓜蒌根生津止渴。

（八）瘀热内阻，小便不利——清热化瘀，通利小便

《金匮要略·消渴小便不利淋病》篇曰：“小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤主之。”小便不利发病原因很多，此处小便不利并列三方。蒲灰散由蒲黄、滑石组成，功能活血清湿热，适用于湿热夹瘀引起的小便不利。滑石白鱼散由滑石、乱发（烧）、白鱼组成，白鱼又名衣鱼、蠹鱼，能消瘀行血；乱发，《别录》谓其“主五淋、大小便不通。”此方治疗瘀热引起的小便不利。茯苓戎盐汤为治疗脾肾虚劳之小便不利而设。

《金匮要略·妇人杂病》篇：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”妇人产后，恶露不来，小便不利，此为水气与瘀血俱结在血室，故用大黄攻瘀，甘遂逐水，阿胶养血活血。

《金匮要略·水气病》篇曰：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不通，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。”“经水前断，后病水，名曰血分”“先病水，后经水断，名曰水分”，均言水血可互相影响，治疗当活血利水，方用当归芍药散。方中当归、芍药、川芎调肝活血；茯苓、泽泻、白术健脾利水。

（九）津液受损，化源不足——顾护津液，化通小便

人体的尿液为水津所化生。在外感病中，若患者素体阴虚，津液不足，或火毒内盛，下灼阴津，或误用、过用汗、吐、下以及火劫等法，均可导致津液外亡或津伤于内，津液枯竭，水道干涩，气化无源，亦可出现小便不利、小便难。

《伤寒论·太阳病》第59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”误治发汗后，致津液耗伤，而人之尿液乃津液化生，由膀胱气化而出，故汗下之后小便不利，乃是“亡津液故也”。切不可见小便不利而误用渗利之法，可待其津液恢复，阴阳自和。清代名医章虚谷说：“得津液生而小便利，必自愈也”。

《伤寒论》第6条：“太阳病……若被下者，小便不利，直视失溲……”。此乃误用下法，导致阴液大伤，水源枯竭，则小便不利。

《伤寒论》307条：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”此为脾肾阳气不足，肠胃虚寒，肾阳虚衰，火不暖土，日久导致下焦失于固摄，滑脱不禁。其中小便不利，是由于下利不止，耗伤津液，加之阳气虚衰，失于气化，故小便不利。方用桃花汤温中涩肠止痢。因小便不利非水饮停蓄所致，故不需直接利水，待利止则水津自能敷布，小便必自利，间接起到“利尿”的作用。

《伤寒论》20条：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此为太阳病发汗太过，阳虚漏汗、津耗阴伤导致的小便不利。阳虚为病本，阳升则阴长，故仲景治疗重点在扶阳固表，阳复则表固，表固则汗止，汗止则津复，则小便自会通畅，四肢拘急自会消失。

为了顾护人体津液，在许多疾病中提出禁用或慎用利小便法。特别是热盛伤津所致的小便不利以及误治伤津导致的小便不利，不能强利小便。周学海在其《读医随笔·利小便》中指出：“世但知大便滑利之伤气，而不知小便滑利之更伤气也。但知小便频数之伤阴，而不知以二苓、泽泻、术通等强利小便，而小便并不能利者之更伤阳也”，其论尽得其要。

此外，《伤寒杂病论》中许多条文虽未明言小便不利，但皆含有小便不利症状。如《金匮要略·水气病》篇中五脏水的肝水、肺水、脾水与肾水皆可有小便不利的症状。第14条论述了肝水的症状，“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”由于肝失疏泄条达，三焦气机不畅，影响到了水液的代谢，出现小便不利。原文第15条论述了肺水症状，“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。”肺主一身之气，肺气虚而通调失职，则水不下输膀胱，而见小便难。原文16条论述了脾水，“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。”脾阳虚衰，脾失健运，不能散津布精，气血生化无权，故见小便难。17条肾水，“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得尿，阴下湿如牛逼上汗，其足逆冷，面反瘦。”因肾阳虚衰，导致气化不行，水湿内聚不得下行出现小便不通。在治疗上要随其五脏的生理特性辨证施治。

总之，张仲景治小便不利并不专主利水药物，而是针对病因、病机，不是固执成方，而是揭示治法，其总则是恢复脏腑气化功能。其用药方法是发汗解表则麻黄、桂枝，枢转气机用柴胡，起到不利小便而小便自利；并且利水必用茯苓、白术两味药。