胁痛

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。

1. 胁痛一证，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。《灵枢·五邪》云：“邪在肝，则两胁中痛…恶血在内”。

2. 《诸病源候论》指出胁痛的发病主要与肝、胆、肾相关：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘敞也”。

3. 《严氏济生方》认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致。

4. 《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧密，并将胁痛分为外感与内伤两大类。

5. 《证治汇补》对胁痛的治疗原则进行了较为全面系统的描述。

胁痛是临床常见的病证，可见于西医的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参照本节辩证论治。

1. 情志不遂

肝乃将军之官，性喜条达，主条畅气机。若因情志内伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失调达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致瘀血胁痛。

2. 跌仆损伤

气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。

3. 饮食所伤

饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。

4. 外感湿热

湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。

5. 劳欲久病

久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，肝络失养，拘急而痛。

胁痛的病位在肝胆，又与脾胃及肾相关。基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。病理性质有虚实之分，其病理因素不外乎气滞、血瘀、湿热三者，因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证；是为“不通则痛”。因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则通”。一般说来，胁痛初病在气，日久气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久，病邪伤阴，故临床可见虚实夹杂之证。

诊断依据

1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

病证鉴别

胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

相关检查

胁痛以右侧为主者，多于肝胆疾患有关。检测肝功能指标以及甲乙丙丁戊等各型肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病的诊断依据。血生化中的血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。检测血中甲胎球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。

辨证要点

1.辨气血：大抵胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。

2.辨虚实：实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短、来势急，症见疼痛剧烈而拒按，脉实有力；虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之症。

治疗原则

治疗当以疏肝和络止痛为基本治则。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。

证治分类

1.肝郁气滞证

症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦。舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散加减。

常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。

2.肝胆湿热证

症状：胁肋胀痛或刺痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

治法：清热利湿。

方药：龙胆泻肝汤加减。

常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子。

3.瘀血阻络证

症状：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉象沉涩。

治法：祛瘀通络。

方药：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

常用药：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、蒲黄、三七。

4.肝络失养证

症状：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

治法：养阴柔肝。

方药：一贯煎加减。

常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。

1. 耳针：选肝胆胸神门，毫针浅刺，留针30分钟，也可用贴压法。

2. 皮肤针：用皮肤针叩胸胁疼痛部位，加拔火罐。本法适用于劳伤胁痛。

3. 穴位注射：用10%葡萄糖注射液10ml，或加维生素B12注射液0.1ml，注入相应部位的夹脊穴，每穴注射0.5~1ml。适用于肋间神经痛。

肝郁胁痛如久延不愈，或治疗不当，日久气滞血瘀，可转化为瘀血胁痛；湿热蕴结胁痛日久不愈，热邪伤阴，可转化为肝阴不足胁痛；邪伤正气，久病致虚，各实证胁痛皆可转化为虚实并见之证；而虚证胁痛若情志失调，或重感湿热之邪，也可转化为阴虚气滞，或阴虚湿热之虚实并见证。若失治误治，久延不愈，个别病例也可演变为积聚，甚者转为鼓胀重证。

无论外感或内伤胁痛，只要调治得法，一般预后良好。若治疗不当，转为积聚、鼓胀者，治疗较为困难。

预防胁痛之发生，当注意保持情绪稳定，避免过怒、过悲过劳及过度紧张；注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食肥甘厚味辛辣，以防湿热内生。

已患胁痛的病人，应注意起居有常，防止过劳。忌食肥甘辛辣及嗜酒过度，保持心情舒畅，忌恼怒忧思。

1.《素问·脏气法时沦篇》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”

2.《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”

3.《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”

4.《丹溪心法·胁痛》：“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注。”

5.《景岳全书·胁痛》：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”“胁痛有内伤、外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感；如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”

6.《症因脉治·胁痛》：“内伤胁痛之因，或痰饮、悬饮，凝结两胁，或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。”