Mirizzi综合征
概述
Mirizzi综合征是1983年Lubbers证明肝管上不存在括约肌，组织学研究表明肝总管是一纤维组织结构管道，壁内有少量的平滑肌细胞，未证实有括约肌样的平滑肌，故最早定义的Mirizzi综合征缺乏解剖学基础。在随后的报道中，常将Mirizzi综合征包括嵌顿结石对肝总管的机械性压迫、炎症纤维狭窄、肝内胆管狭窄，甚至胆囊胆管瘘等一系列病理改变，对原定义有了较大的修改。它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病。1975年，Corlette年报道18例胆囊哈氏陷窝与肝管形成内瘘，将其归为Mirizzi综合征的一种类型。1983年，宫畸逸夫提出Mirizzi综合征的定义，为肝总管狭窄是由于胆囊结石或并发炎症并伴有胆管炎和黄疸症状，宫畸逸夫将胆囊颈或胆囊管无结石或胆囊内结石没有嵌顿，而是由于胆囊炎的炎症累及引起肝总管狭窄的一组疾病包括在Mirizzi综合征里。由于Mirizzi综合征在胆囊切除时易引起胆管损伤，加上腹腔镜胆囊切除的广泛应用，术中常遇到类似的病理变化，手术处理存在特殊性。而胆囊颈或胆囊管结石嵌顿可致胆囊癌的发生率上升，这都需要有一名称来概括这些症状，所以Mirizzi综合征这一概念仍在使用，但其意义更为广泛。Mirizzi综合征多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和(或)其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群。
体征
临床上Mirizzi综合征多无特异性的症状和体征，临床表现与胆总管结石不易区别。本病多见于老年人，大多数Mirizzi综合征患者有胆囊结石病史，有反复发作的胆绞痛及黄疸，并发胆管炎的患者可有典型的腹痛、黄疸、高热寒战三联征；多数患者有轻度黄疸或黄疸史，也可无黄疸。England等报道了25例Mirizzi综合征病人，其中19例有梗阻性黄疸病史，4例病人有胆管炎病史。Myrian等人报道了17例病人中，反复发作胆绞痛者占12例，梗阻性黄疸病人10例，胆管炎病人6例。在Mirizzi综合征患者胆囊可以增大、萎缩，也可以没有变化，多数报道以胆囊萎缩的居多；肝总管可以正常、增宽或狭窄，如果并发胆总管结石/十二指肠乳头炎/狭窄可以有胆总管增宽。总之胆囊、胆管没有特异性的改变。
病因
Didlake等强调胆囊管解剖变异与本征发生有关。病变基础是：胆囊管开口过低或平行于胆总管；相邻两管壁有时缺如，仅间隔一层覆有胆管上皮的薄的纤维膜；有时周围组织形成一鞘样结构，将胆囊管与肝总管一并包裹在内。这样的结石一旦嵌顿在胆囊管中，十分容易压迫肝总管使之狭窄，甚至形成瘘。其他存在的因素还有：
1.胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，胆囊结石或炎症压迫肝总管或炎症累及肝总管。
以前有许多学者认为大结石是发生Mirizzi综合征的主要因素，经过研究发现大小在5～15mm的胆囊结石易嵌顿于胆囊颈或胆囊管，从而发生Mirizzi综合征。
生理
研究认为结石的大小同Mirizzi综合征发病有关，结石直径为0.5～1.5cm嵌顿发生率最高，同时也最容易引起胆囊胆管瘘，其瘘发生率是其他结石的5.8倍。黄志强认为本病是由于肝总管受压或炎症波及所造成的复杂的病理改变，根据病变的轻重分为渐进的5个阶段：
检查
Mirizzi综合征的临床表现复杂，无特异性，实验室检查也无特异性的指标，影像学诊断的检出率亦很低，客观上造成术前对Mirizzi综合征的低确诊率。对于有黄疸史的胆囊结石患者均应考虑有Mirizzi综合征的可能，实验室检查肝功能异常，如血清胆红素、AST、AKP升高，B超表现萎缩性胆囊、“三管征”或ERCP、MRCP上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行，“反C征”要高度怀疑Mirizzi综合征。
有关Mirizzi综合征与胆囊癌的关系已越来越受到广泛的关注。Redaelli等报道1759例胆囊切除术，诊断Mirizzi综合征有18例，其中发现并发胆囊癌5例，占27.8%，而在单纯胆结石手术中，并发胆囊癌的不足2%，二者之间有显著差异，同时在18例Mirizzi综合征中肿瘤相关抗原CAl99高于正常有12例，而5例并发胆囊癌的病例更是明显增高。由此表明，Mirizzi综合征与肿瘤恶变有某种关联，其原因可能是胆囊结石长期慢性刺激导致黏膜增生、变性而发生癌变。因此，术前诊断或术中胆囊冰冻切片是重要的。临床上Mirizzi综合征的分型较多。1982年Mcsherry等依据ERCP表现将Mirizzi综合征分为2型：Ⅰ型为结石嵌顿在胆囊管/颈部外压肝总管而引起黄疸；Ⅱ型为结石部分或全部破溃入肝总管形成胆囊肝总管瘘。其中Ⅰ型又进一步分为2个亚型：ⅠA型为胆囊管与肝总管平行，胆囊管长度＞3cm；ⅠB型为胆囊管被完全阻塞。Ⅱ型分为ⅡA和ⅡB型：ⅡA型为胆管瘘呈开放性；ⅡB型因结石嵌顿在瘘口处形成假胆瘘，术中取石后才发现瘘口。1989年Csendes等根据有否胆囊胆管瘘及内瘘造成胆管壁损伤的程度分4型：Ⅰ型为胆囊管或颈结石嵌顿压迫肝总管，又叫Mirizzi综合征原型；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径＜胆总管周径的1/3；Ⅲ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径＞胆总管周径的2/3；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。但England等认为术前通过胆道造影不可能测定瘘的大小，提出Csendes分型的实际意义不大。1997年Nagakawa等从诊断和治疗角度出发，将Mirizzi综合征分为以下4型：Ⅰ型，胆囊颈、胆囊管嵌顿结石引起肝总管狭窄；Ⅱ型，胆囊管、胆囊颈嵌顿结石，形成胆囊肝总管瘘；Ⅲ型，由于三管合流处结石引起肝总管狭窄；Ⅳ型，胆囊管、胆囊颈无结石嵌顿，而由胆囊炎引起肝总管狭窄。也有人将Mirizzi综合征分3型：Ⅰ型为胆囊管或胆囊颈结石嵌顿型；Ⅱ型为胆囊胆管瘘型；Ⅲ型结石嵌顿并胆囊胆管瘘型。还有一些其他的分型。总之，Mirizzi综合征的分型还未达成共识，目前被广泛应用的是Csendes分型。
其他辅助检查：
1.B超BUS检查具有无创、安全、快速、廉价及重复性好的特点，常作为Mirizzi综合征的首检查方法，并具有筛选价值，B超是诊断Mirizzi综合征的首选方法。主要图像特征有以下几点：
(1)多数患者有胆囊结石，结石位于胆囊或胆囊颈部，胆囊壁增厚，胆囊可见扩张、萎缩或胆囊大小正常。
(3)胆总管直径大小正常。
Joseph描述胆总管直径正常，可见到扩张的胆囊管、肝总管及门静脉，即所谓的“三管征”(triple channel sign)。 见到“三管征”应考虑为Mirizzi综合征，但是临床上很少见到“三管征”。何效东等报道32例Mirizzi综合征中23例行B超检查，仅有2例出现“三管征”。肝总管狭窄及胆囊胆管瘘患者，由于患者的胆囊萎缩，显像不佳，再加之胆总管显示不清，较难判断。Mirizzi综合征Ⅰ型嵌顿结石均容易显示。文献认为凡是临床有反复发作的胆管炎、梗阻性黄疸而超声显示胆囊颈或胆囊管结石，胆囊壁增厚的患者，特别是BUS诊断同时发现肝总管及肝内胆管扩张而胆总管不扩张者应高度怀疑本病的可能。BUS不能作为本征的确诊方法。
2.内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)Mirizzi综合征患者口服胆囊造影剂多不显影，ERCP作为直接胆道造影的方法之一，是颇具诊断价值的检查方法。文献认为ERCP表现为：
(1)肝总管处可见边缘光滑的圆形充盈缺损影，有人称之为“反C征”，此充盈缺损以上的肝总管及肝内胆管显著扩张，缺损以下的胆总管轻度扩张或正常，偶见肝总管被牵拉移位与胆总管形成“＜”状，是因为胆囊向心性萎缩所致。
(2)本征Ⅰ型肝内外胆管轻到中度扩张，Ⅱ、Ⅲ型中到重度扩张，以肝总管及肝内胆管扩张为著，完全梗阻者上段不显影。
(3)胆囊萎缩，有部分患者胆囊不显影，胆囊管明显扩张伴结石影，胆囊胆管之间出现交通阴影时，表示有内瘘存在。
(5)部分患者胆总管下端炎性狭窄或结石梗阻致排空不畅，胆管不显影或显影不良。
但肝总管受压变窄及胆囊颈或胆囊管结石嵌顿引起的X线征象为非特异性的，在考虑Mirizzi综合征的同时，应排除急性胆囊炎手术后表现、胆管癌、胆囊癌及肝门淋巴结肿大等良恶性病变的可能。ERCP仍有可能对存在的胆囊肝总管瘘漏诊。Myrian等对8例存在胆囊肝管瘘的病人行ERCP检查，有2例患者未发现瘘管的存在，因而不能认为ERCP阴性就完全排除Ⅱ型Mirizzi综合征的存在，而术中胆道造影可弥补这一缺陷。当肝管狭窄严重时，行ERCP难以了解梗阻以上部位胆管情况，这时行经皮经肝胆管造影术(PTC)是适应证。但PTC也存在缺点，若胆囊与肝总管平行下降，显影效果差，而这种解剖变异在Mirizzi综合征中比较常见；当肝总管梗阻较重时远段胆管可能不显影。
3.CT(computerized tomography)Mirizzi综合征的CT诊断，外文献报道不多。但CT能较好地显示含钙结石及肝门区的解剖关系，可提示此综合征与其他疾病鉴别诊断的征象。CT主要表现为：胆囊颈增宽；胆囊外的含钙结石；靠近胆囊有一个不规则的囊腔；胰腺段以上胆管梗阻征象。肝门区多囊多管征和肝门区扩张的胆管壁增厚以及肝门区各结构之间的脂肪间隙显示模糊和消失征象，后者是由于胆囊颈或胆囊管嵌顿结石引起胆囊管扩张、扭曲和胆囊周围炎的表现。如CT未显示含钙结石，但有胰上段的胆管扩张、增厚、肝门区脂肪间隙显示不清及消失，也应考虑此综合征的可能。但应与肿瘤及其他疾病引起的类似征象鉴别。由于CT横断面的限制，常不能显示胆囊颈/管结石嵌顿压迫肝总管的直接征象，与超声相比并无更多优势，但随着螺旋CT三维重建技术的开发及在胆系疾病中的应用，在此综合征的诊断中具有一定的潜力，目前尚未见此方面的文献报道。
4.磁共振胰胆管造影(MR cholangio pancreatography，MRCP)MRCP作为MR水成像技术的临床应用新进展之一，已被广泛应用于各种胆胰管病变的临床诊断，具有无创伤性，安全简便，不需要造影剂和X线照射，三维重建图像类似于直接胆胰管造影片，并可多方位旋转、多角度观察等优点，可进一步提高Mirizzi综合征等胆胰管疾病的术前诊断率。影像表现与ERCP表现相似，表现为肝内胆管扩张，肝总管狭窄，结石嵌顿，梗阻水平一般在胆囊管。由于它可观察胆系周围组织结构和解剖形态，可与其他疾病相鉴别，且非侵袭性，将取代ERCF及PTC。目前认为：MRCP是诊断Mirizzi综合征的最佳检查方法。
治疗
1.内镜治疗过去由于内镜不能接近并取出嵌顿在胆囊颈的结石，因而不适于Mirizzi综合征的治疗。但随着内镜套管器械和技术的进步，内镜治疗Mirizzi综合征也取得了一些进展。England等应用内镜治疗了25例Mirizzi综合征，治疗目的是取出结石、缓解黄疸。行内镜下乳头切开术后引流胆汁，利用网篮取石、球囊扩张、机械取石、体外碎石、溶石治疗。对结石不能取尽者可采用支架管治疗。一些不适应于外科手术的病人，支架管可成为长期治疗手段。对于嵌顿结石用一般机械碎石无效的病例，采用电子液压碎石(electric hydraulic lithotrity，EHL)、激光介导震波碎石(laser-induced shockwave lithotripsy，LISL)等方法，可取得满意的疗效。Binmoeller等在ERCP指导下利用EHL治疗14例Mirizzi综合征，将所有嵌顿结石(1.0～3.0cm)全部取出，除1例直径3.5cm的结石因局部坏死术后出现胆瘘外，余无并发症。但EHL可引起胆管损伤，应在胆道镜监视下由有经验的医师操作。
2.手术治疗Mirizzi综合征手术时的中心问题是避免发生胆总管损伤和矫正已有的胆总管损伤及狭窄。治疗原则应是切除病变胆囊，取尽结石，解除胆道受压梗阻，修补胆管缺损及通畅胆汁引流。Mirizzi综合征患者胆囊三角处常常粘连严重，有时该处形成炎性纤维瘢痕组织，或者胆囊管极度缩短、扩张而致胆囊以及三管结构解剖关系不清，或者由于胆囊胆管瘘，胆囊极度萎缩，胆囊壁极度增厚，与胆囊管连接在一起，很难发现胆囊管。因此，手术时不能按照常规方法解剖胆囊三角。Csendes和Bear认为在分离胆囊与Calot三角时，可采用以下方法：由胆囊底部逐步解剖分离至颈部认清三管关系直接切开胆囊底部，吸尽胆汁取出结石，胆道探子探明胆道结构，或从胆囊颈部插入导尿管行胆道造影以明确胆道解剖关系。术中胆道造影对了解胆道结构非常重要，有助于判断Mirizzi综合征类型，指导手术。
Mirizzi综合征Ⅰ型：若经判断无内瘘且胆囊颈或胆囊管与肝总管之间有间隙存在，可紧贴胆囊小心分离，切除胆囊；也可先取出结石，再切除胆囊。对于粘连严重的，可行保留颈部的胆囊大部切除，将残余的胆囊黏膜灼烧，而避免分离胆囊三角。若发现胆囊管处存在结石，需将结石先挤回胆囊或切开取石，再切除胆囊。对于极少数不存在胆囊管的患者，需保留足够的胆囊颈，并将其缝合，以避免结扎引起肝和(或)胆总管扭曲狭窄。若造影发现有肝总管狭窄，需切除胆囊后另行胆总管切口，留置“T”管引流。
Mirizzi综合征Ⅱ型：在打开胆囊底后，若发现有胆汁源源不断地流出，往往提示有瘘的存在；或术前检查已证实有瘘存在时，可利用胆囊壁修补瘘口。它的解剖基础是双胆囊动脉供血(72.2%)及双胆囊动脉起始位置的不同(43%)，切除部分胆囊壁，利用残余壁片组织修补瘘口，其优点是血供好并有相似的黏膜，但修补要无张力。修补比直接缝合好，可避免炎症水肿的瘘口撕裂扩大，造成术后胆漏和肝总管狭窄，同时可通过瘘口或另做胆管切口留置“T”管，当“T”管经瘘口放置时需将补片围绕“T”管修补缝合。“T”管应留置至造影显示胆道正常为止，一般为3～6个月不等。若胆囊壁因血供欠佳或不足时，可选用肝圆韧带。肝总管空肠Roux-enY吻合术，适用于瘘口大于胆总管周径2/3，或肝总管壁破坏严重修补后可能并发胆管狭窄胆瘘的Ⅲ或Ⅳ型患者。也适合于解剖时胆总管已横断损伤的患者。如胆总管离断的距离＜10mm，胆管的断端口径相差不多，可游离肝脏周围韧带和十二指肠降部侧腹膜以减少吻合张力，行胆总管端端吻合术。在胆管无张力下吻合是手术成功的关键，并选择合适的T管支撑引流。
3.Mirizzi综合征与腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以前多数学者认为Mirizzi综合征是行LC时 中转开腹手术的指征。随着腹腔镜手术经验的积累、手术技术的提高、手术器械的更新，LC在处理Mirizzi综合征方面已经有了较大的突破。1992年英国的Binne等就提出腹腔镜下胆囊切除加内镜下胆道外引流治疗Mirizzi综合征。1995年意大利的Silechia等报道了3例腹腔镜下修补Ⅱ型Mirizzi综合征缺损成功，证明LC对Mirizzi综合征的治疗亦是安全有效。1998年，Kok等用腹腔镜治疗6例Mirizzi综合征，仅1例中转开腹，随访8～17个月，无并发症发生。李际辉等报道行LC治疗Mirizzi综合征54例，50例Ⅰ型者46例成功实施LC，4例胆总管损伤者也一期完成缝合修补，4例Ⅱ型者中3例一期缝合瘘口，1例用部分胆囊壁组织缝合覆盖于瘘口，术后随访7～50个月无并发症发生。Yeh等同样发现LC治疗Mirizzi综合征是可行、安全的，特别是Ⅰ型：Mirizzi综合征。Mirizzi综合征的LC重点在于：仔细分离慢性粘连，不要用电烧，防止电烧意外损伤，最好用分离钳钝性分离，使用超声刀效果更佳；逆行分离胆囊；如果肝总管缺损较大，修补困难，要及时中转开腹手术，对肝总管缺损超过肝总管周径2/3的最好中转开腹手术。但也有不少学者鉴于Mirizzi综合征患者胆囊三角的解剖变异和严重的纤维粘连，不提倡用腹腔镜治疗。Schafer等总结13023例LC病人中39例Mirizzi综合征，其中Ⅰ型34例，Ⅱ型5例，Ⅰ型中转开腹率74%，Ⅱ型100%开腹手术。总之，随着LC技术的成熟，在腹腔镜专业中心，Mirizzi综合征亦不是LC的绝对禁忌证。
护理
1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。
3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。
注意事项
饮食规律,忌暴饮暴食。
要限制脂肪的摄入量，每日脂肪供应量不宜超过40克。
控制摄入胆固醇多的食物，含胆固醇多的食物有蛋黄、脑、动物内脏、鱼子、肥肉和咖啡等。
禁食易产生气体的食物易产生气体的食物有马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料,以及酸性的果汁、咖啡、可可等。牛奶只限于饮用脱脂奶。
饮食禁忌
适当多吃些鸡肉、兔肉、鱼肉、大豆制品和新鲜蔬菜、水果等，同时还要注意饮食卫生，严防蛔虫感染。
适当进食富含蛋白质和糖类的食物患有胆囊炎的应进食易于消化、少渣滓的软饭菜，并应以含蛋白质和糖分多的食物为主，蛋白质应按正常需要量或偏低,以每日供给蛋白质50克～70克为宜,但要选择含脂肪低的蛋白质食品,如脱脂奶、蛋清、海鱼等，以保证热量的需要和肝糖元的形成。患者在日常饮食中可吃一些瘦肉、鱼、鸡和豆制品等增加植物纤维的摄入。
坚持少食多餐胆囊炎患者既不可过于饱食，也不可过于节食。过于饱食不但加重胃肠负担，而且要超量分泌胆汁才能消化食物，易引起胆病发作。每餐饭当以七八分饱为宜，不可吃十分饱。
提供丰富的维生素尤其是维生素A、维生素C及B族维生素以及维生素E等。保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜可提供必要的维生素和适量纤维素,酸奶、山楂、糙米等食物也对患者有利。
总的来讲，胆囊炎、胆石症患者，在饮食规律方面，宜定时定量，少吃多餐，不宜过饱。在饮食结构上，应严格控制脂肪和胆固醇的摄入，宜吃低脂肪、低胆固醇食物，肥肉，油炸食品、蛋黄、动物脑、肝、肾及含油脂多的干果类等食物均应严格控制，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。另外，患者不可饮酒和进食辛辣物，因为这些食品均可促进胆囊收缩，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作。胆囊炎、胆石症患者平时应食用易消化、少渣滓的食品，以避免产生气体;宜多吃萝卜，因为萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收;宜多食青菜，因为青菜含有大量的维生素和纤维素。此外，富含植物蛋白的豆类、豆浆等，对胆囊炎、胆石症患者也是很好的选择。
坚持少食多餐胆囊炎患者既不可过于饱食，也不可过于节食。过于饱食不但加重胃肠负担，而且要超量分泌胆汁才能消化食物，易引起胆病发作。每餐饭当以七八分饱为宜，不可吃十分饱。
提供丰富的维生素尤其是维生素A、维生素C及B族维生素以及维生素E等。保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜可提供必要的维生素和适量纤维素,酸奶、山楂、糙米等食物也对患者有利。
总的来讲，胆囊炎、胆石症患者，在饮食规律方面，宜定时定量，少吃多餐，不宜过饱。在饮食结构上，应严格控制脂肪和胆固醇的摄入，宜吃低脂肪、低胆固醇食物，肥肉，油炸食品、蛋黄、动物脑、肝、肾及含油脂多的干果类等食物均应严格控制，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。另外，患者不可饮酒和进食辛辣物，因为这些食品均可促进胆囊收缩，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作。胆囊炎、胆石症患者平时应食用易消化、少渣滓的食品，以避免产生气体;宜多吃萝卜，因为萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收;宜多食青菜，因为青菜含有大量的维生素和纤维素。此外，富含植物蛋白的豆类、豆浆等，对胆囊炎、胆石症患者也是很好的选择。
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