肝外胆管损伤

　　中文名：肝外胆管损伤

所属部位：腹部

就诊科室：肝胆外科消化内科

症状体征：发热|腹痛|黄疸

　　创伤所致肝外胆管损伤，是肝门损伤的一部分。由于肝外胆管的部位较深，周围有较多重要的血管和器官，在外力的作用下单纯胆管损伤较少见，多数伴有门静脉、下腔静脉、肝脏、胰腺、胃、十二指肠等的损伤。由于伴发内出血引起的休克或胃肠穿孔引起的腹膜炎，易掩盖胆管损伤的表现。一旦漏诊，会酿成严重的胆汁性腹膜炎，继发腹腔感染，危及生命，即便得到挽救，胆漏和胆道狭窄的处理也十分复杂。

肝外胆管损伤实际上以医源性损伤较为多见。其发生率约为0.3～0.5%即大约火罐网在200～300次胆囊切除术中发生1次。胆管损伤一部分在手术当时即被发现而作了妥善处理，不幸的是另一部分在术后才被发现，引起严重并发症，造成处理困难，也影响了治疗效果。肝外胆管损伤绝大多数发生火罐网在胆囊切除术中，少数发生在施行复杂的胃大部切除术中切断和关闭十二指肠时误伤胆管，也可发生在胆总管切开探查或切除乏特壶腹周围的十二指肠憩室时误伤胆总管。

分析胆囊切除术时引起胆管损伤的原因：

①手术操作失误，如术中突然发生大出血时盲目钳夹止血或大块缝扎止血；在切断胆囊管时过度牵拉胆囊，而将胆总管或肝总管误认为胆囊管予以切断结扎等等。

②胆道系统解剖畸形，如胆囊管极短缺如或其开口在右肝管等，术中若未能识别则可能造成损伤。

③炎症严重，局部粘连紧密，解剖不清，术中如操作不慎也会引起误伤。

值得引起注意的是有时并无上述客观因素的存在，而是在普通的胆囊切除术中也发生了胆管损伤，这就需要从术者本身去查明原因了。

至於腹外伤引起的胆管损伤多数伴有大血管和邻近脏器的损伤。

胆管损伤的临床表现取决于损伤的程度健康搜索，狭窄的严重性和有无胆外漏。主要表现是胆瘘和/或梗阻性黄疸。患者健康搜索在伤后或术后有多量胆汁从伤口流出，当胆汁流出减少后出现上腹部疼痛、发热和黄疸也有在术后不久即出现逐渐加深的黄疸，伴随右上腹持续性疼痛和发热。

诊断一般不难，有明显胆道梗阻者经皮肝穿刺胆道造影（PTC）对诊断最有帮助，可以确定诊断和明确阻塞部位，有利于术前制定手术方案。如有外瘘存在，可通过瘘口作造影，但常无法显示胆道全貌。ERCP的诊断价值不如PTC大，一般不能很好显示梗阻近侧的胆管情况。

1.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗，有阳性结果。

2.B型超声波、X线胸腹部平片，MR可协助诊断。

1.胆囊炎

2 其他的肝门损伤

可并发腹膜炎，休克及其他脏器损伤等症。

腹部创伤所致肝外胆管损伤的处理取决于伤情，如合并脏器的损伤、失血量、腹腔污染，以及医疗条件和技术力量。对损伤重、失血多的伤员应积极抗休克，同时迅速控制活动性出血，修复或切除损伤脏器。复杂的胆道损伤可先安置“T”管引流，伤情稳定后再择期作胆道修复手术。如伤情和条件允许以及医源性胆道损伤，可按下列原则处理：胆总管裂伤应先细心修除裂口边缘的无生机组织，在裂口近端或远端另作一切口，安置大小适当的“T”形管使一臂通过裂口作为内支撑，再用细线缝合修补裂口。

如裂伤超过周径一半以上或胆管已完全断裂，应予修整并在无张力的条件下用5-0尼龙丝或细丝线作对端吻合并以与上面相同方法置入“T”管作为支撑。“T”管保留时间一般不少于半年。倘吻合有张力，切忌勉强拉拢，低位裂口可与十二指肠吻合，高位裂口甚至位於左右肝管者可施行胆总管或肝管空肠Y形吻合。胆管重建能否成功有赖于熟练的操作技术、精细的清创手术，吻合口粘膜的操作技术、精细的清创手术，吻合口粘膜的准确对合以及无张力性吻合。胆囊裂伤或胆囊管断裂的简便和可靠处理是胆囊切除术。术后妥善的引流是避免腹腔感染的重要措施。

治疗：

1.防治休克。

2.抗生素治疗。

3.纠正水电解质紊乱。

4.诊断明确或有探查指征时，应尽快剖腹探查。

手术治疗原则，修复损伤胆管，使胆汁顺利流入消化道。术式有胆囊切除或造瘘术，胆管修补“T”管引流术，胆管吻合“T”管引流术，胆管空肠Roux-y吻合术，胆管远断端关闭、近端放管引流、二期手术修复。5.术后营养维持和对症治疗。