胆汁性肝硬化

1.继发性胆汁性肝硬化

常见的原因为胆管系统的阻塞，如胆石、肿瘤（胰头癌、Vater壶腹癌）等对肝外胆道的压迫，引起狭窄及闭锁。在儿童患者多因肝外胆道先天闭锁，其次是胆总管的囊肿、胆汁性肝硬化等。胆道系统完全闭塞6个月以上即可引起此型肝硬化。

2.原发性胆汁性肝硬化

本病在我国很少见，病因不明，可能与自身免疫反应有关。自身抗体与相应抗原可形成大的免疫复合物，通过补体系统引起免疫损伤。肝内外的大胆管均无明显病变，门管区小叶间胆管上皮可发生空泡变性及坏死并有淋巴细胞浸润，继而小胆管破坏并出现淤胆现象，纤维组织增生并侵入、分隔肝小叶，最终发展成肝硬化。

　　诊断依据：①中年以上妇女皮肤明显瘙痒肝大黄瘤;②血清总胆固醇明显增高血清胆红素轻中度升高碱性磷酸酶增高胆酸浓度增加;③IgM升高抗线粒体抗体阳性且滴度高如能穿刺取得组织学证据则更有助于确诊。

　　1.早期

　　症状仅有轻度疲乏和间歇发生的瘙痒1/2有肝肿大1/4有脾肿大血清碱性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的阳性发现日轻夜重的瘙痒作为首发症状达47%1/4患者先有疲乏感且可引起忧郁症之后出现瘙痒黄疸作为首发表现者占13%此类患者常有肝脾肿大可有黄疣角膜色膜环肝掌蜘蛛痣抓痕部位有蝶形皮肤色素斑皮肤变粗变厚可能与抓伤和维生素A缺乏有关

　　2.无黄疸期

　　少数患者血清胆固醇可高达8g/L掌跖胸背皮肤有结节状黄疣也有沿膝肘臀肌腱神经鞘分布者杵状指长骨骨膜炎可伴有疼痛与压痛

　　3.黄疸期

　　临床黄疸的出现标志着黄疸期的开始黄疸加深预示着病程进展到晚期寿命短于2年此时常伴有骨质疏松骨软化椎体压缩甚至发生肋骨及长骨骨折这些与维生素D代谢障碍有关

　　4.终末期

　　血清胆红素直线上升肝脾明显肿大瘙痒疲乏感加重慢性肝病征象日趋加重伴食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水的患者增多由于铜的沉积少数可见角膜色素环由于肠腔内缺乏胆盐脂肪的乳化和吸收不良可发生脂肪泻此时维生素ADK吸收不良可产生夜盲皮肤角化骨骼变化及凝血机制障碍胆管造影示大胆管正常小胆管扭曲最后为肝功能衰竭曲张静脉破裂肝性脑病腹水水肿伴深度黄疸往往是终末期表现

　　伴随疾病及其相关表现2/3有结缔组织病自身免疫性甲状腺炎也常见还可伴硬皮病钙质沉着雷诺氏现象75%有干性角膜结膜炎35%有无症状性菌尿肥大性骨关节病1/3有色素性胆结石另外还可有膜型肾小球肾炎及肾小管性酸中毒

　　1.实验室检查

　　(1)血胆红素增高 以直接胆红素为主尿胆红素阳性由于胆红素从胆汁中排出减少粪胆原及尿胆原均减少

　　(2)血清碱性磷酸酶增高 碱性磷酸酶的来源是胆小管上皮PBC可在临床症状出现之前即有碱性磷酸酶的明显增高

　　(3)血脂增高 特别是磷脂和胆固醇增高最明显甘油三酯可正常或中度增高

　　(4)肝功能检查 血清胆酸浓度增加凝血酶原时间延长早期注入维生素K后可恢复正常晚期肝功能衰竭时则不能矫正血清白蛋白在疾病早中期正常晚期则减少；球蛋白增加主要为α2β及γ球蛋白增高。

　　(5)免疫学检查 抗线粒体抗体的阳性率可达90%～100%可作为诊断的重要参考此抗体在慢性活动性肝炎的阳性率为10%～25%少数隐匿性肝硬化系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎也可阳性1/3患者有抗胆管细胞抗体少数有抗平滑肌抗体和抗核抗体1/2类风湿因子阳性血清IgM可增高。

　　抗线粒体抗体碱性磷酸酶IgM三者并存对PBC有确诊意义。

　　2.胆道造影

　　可用静脉法经皮经肝胆管造影或内镜逆行胆管造影法以除外肝外胆道梗阻。

　　3.肝穿刺活检

　　活体病理检查有确诊价值但如胆汁淤积严重或有出血倾向应慎重考虑必要时行剖腹探查并活检。

　　包括梗阻性黄疸如总胆管结石总胆管瘤胰头及胆管狭窄等主要鉴别方法为胆道造影应与下列疾病鉴别：

　　1.慢性活动性肝炎

　　凡抗线粒体抗体阳性伴有胆淤及组织学上有胆管异常者应首先除外慢活肝我国慢活肝胆淤型较PBC多见短期皮质激素治疗的效果观察有助于区别这两种病

　　2.硬化性胆管炎

　　此病少见主要累及大胆管上述免疫标志物阴性且多有细菌感染性发热胆管系统造影可帮助鉴别

　　3.药物引起的黄疸

　　如氯丙嗪甲基睾丸酮磺胺砷制剂等多由个体过敏引起有服药史在服药后数周之内发病黄疸可持续数年常伴血嗜酸细胞增高肝活检没有典型的PBC组织学表现

　　①肝性脑病(肝昏迷)：是最常见的死亡原因；

　　②上消化道大出血：其中因门脉高压引起的胃底或食道静脉曲张破裂为多见其他如出血性糜烂性胃炎胃十二指肠溃疡贲门粘膜撕裂综合征等也是出血原因之一；

　　③感染：肝硬化患者易发生气管炎肺炎肠道感染自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等；

　　④原发性肝癌：肝硬化和肝癌关系令人瞩目推测其机理可能是乙肝病毒引起肝细胞损害而继发的增生或不典型增生以及乙肝病毒和肝细胞的整合和肝硬病人免疫功能改变等因素有关；

　　⑤肝肾综合征：肝硬化合并顽固性腹水持续时间长或合并感染原有肝病加重等因素出现少尿无尿氮质血症低血钠低尿钠初始肾脏往往无器质性病变故而称为功能性肾功能衰竭此并发症预后极差

　　1.熊去氧胆酸

　　Heathcote等用熊去氧胆酸（每日14mg/kg）治疗222例PBC患者发现熊去氧胆酸可使胆汁淤积症的血清标志物得到改善3个月内可使血清胆红素明显下降血清碱性磷酸酶转氨酶胆固醇及IgM均明显下降某些患者肝组织病变得到改善

　　2.D-青霉胺

　　能降低肝内铜水平抑制炎性反应减轻纤维化延长患者生存期开始量为每日0.125g每2周增加0.125g直至维持量每日0.5g应长期治疗严重不良反应有皮疹蛋白尿血小板或粒细胞减少应每周查尿蛋白4周后每月查1次观察白细胞计数变化必要时需中止治疗

　　3.免疫抑制药

　　①环胞素A对Ts有明显作用但因有肝肾毒性不宜久用每日10mg/kg治疗8周后血清碱性磷酸酶明显下降②氨甲喋呤早期小剂量（每日15mg分3次口服每周1次）应用可改善组织学变化③硫唑嘌呤可改善胆管的排泄似对皮肤瘙痒有效但副作用较大且不能阻止肝细胞功能衰竭用量为2mg/kg需长期用药

　　4.对症治疗

　　(1)瘙痒 可用抗组织胺药物如非那根扑尔敏苯海拉明等消胆胺每日5～10g剂量从小量开始以能控制瘙痒为度氢氧化铝每日4～20g能与胆汁酸结合对肝性瘙痒有效

　　(2)骨质疏松及骨化 可采用维生素D每日1～2万U肌肉注射葡萄糖酸钙每日15mg/kg稀释到葡萄糖液静脉滴注每日1次10日1疗程需要时间隔2～3月重复1疗程

　　(3)夜盲症 维生素A每日2.5～5万U血清锌低于正常可口服硫酸锌每日220mg连服4周至暗适应恢复正常

　　(4)凝血机制障碍者 维生素K1每日10mg

　　(5)肝移植 PBC终末期患者为肝移植对象

　　(6)饮食 低脂肪（每日50g以下）高糖高蛋白饮食多食蔬菜

　　(7)食道胃底静脉曲张破裂出血肝昏迷治疗同肝硬化

　　主要对引起肝内外胆管疾病的病因进行预防以及积极治疗这类疾病进食低脂低油的食物

1、荷叶药仁鸭子汤：

荷叶50克，鲜鸭肉500克，药仁100克。将鲜鸭肉洗净切碎成块，同药仁荷叶放在一起，加水煮至肉烂，不放盐和其他调味品，每日2次，每次250毫升左右，连服10～14天，有利尿、消肿之效，补血行水。

2、山药桂圆炖甲鱼：

山药片30克，桂圆肉20克，甲鱼一只(约500克)。先将甲鱼在45℃温水中使其排尽尿液，后烫死去肠杂及头爪;然后连甲带肉加水适量，与山药、桂圆肉清炖至烂熟。饮汤吃肉，阴虚者宜用。

3、首乌大枣煮鸡蛋：

首乌20克，大枣10枚，鸡蛋2只。将首乌、大枣、鸡蛋加水适量同煮，蛋熟去壳后再煮，将水煎至1碗，去药渣再调味。每日1次，饮汤吃蛋，连服15天～20天。

4、清蒸田鸡：

田鸡250克，葱白，姜块各3克，米酒、精盐、味精少许。将田鸡剥皮去内脏，放入碗内，加适量水，放入米酒、葱、姜、精盐、用大火煮至烂熟。饮汤食用，有补虚利水作用。

专家表示，任何一种病都有其相对于的一种食疗方，食疗方能够有利于疾病的康复。注，以上食疗方仅供参考，如有疑问，请咨询全球医院网的专家。

代偿期和先代偿期肝硬化均不宜食用有升发性的食物，如公鸡，鲤鱼，卤水豆腐等。忌食酒、霉变食物、生硬、麻辣强刺激食物。 肝硬化病人的饮食原则是高热量、高蛋白质、高碳水化合物、高维生素，限制高脂肪和易于消化饮食为宜。适当服用体恒健养肝片补硒能有效防治肝硬化。当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制。做到定时、定量、少量多餐。提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1～1.5克，饮水量在2000毫升内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500毫克以内，水摄入量在1000毫升以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。