胆道出血

系肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而致的胆道出血。国外所见的胆道出血多继发于肝外伤，而在国内以胆道感染所引起的胆道出血最为常见。胆道出血的常见原因有：外伤、手术损伤、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、肝组织穿刺活检、经皮肤肝穿刺胆道引流（PTCD）、肝内炎性病变、胆道炎性病变、急性胰腺炎、胆道蛔虫症、胆石症、肝胆及胰腺肿瘤等。

根据病因不同和出血量多少而异。出血量少者，仅表现为黑便及大便潜血阳性。胆道大量出血则多有休克表现。胆道大量出血的典型临床表现为三联征：①胃肠道出血（呕血、便血）；②胆绞痛；③黄疸。根据病因不同可分以下两种：

1.外伤性胆道出血

患者多有明显的上腹部外伤史，但有时亦可能因出血距外伤的时间较长，或腹部伤的程度不严重，因而忽略了外伤史。一般在伤后1～2周时，突然发生上腹部剧烈绞痛，其性质与胆绞痛相似：随后呕吐鲜血、便血，伴随有脉搏快、血压下降、贫血等内出血的症状；经过输血、输液等抗休克处理后，出血多能暂时停止，但经过数天或1～2周后，相同的症状又突然复发。患者可因反复发作的多次大出血而致重度贫血及全身衰竭死亡。

2.感染性胆道出血

感染性胆道出血多发生在有严重的胆道感染或胆道蛔虫症的基础上，患者突然发生上腹部绞痛，随之发生上消化道大量出血，出血虽然经过处理后可以暂时停止，但经数天至两周的时间，出血又复发，由于感染及出血，患者的情况迅速严重恶化，不少患者可并发多发性胆源性肝脓肿。

1.病史

胆道出血前常有肝、胆手术，肝穿刺，肝外伤病史，或者有胆石病、胆道蛔虫、肝胆或胰腺肿瘤病史。

2.腹痛

上腹或右上腹绞痛或胀痛，并向右肩背部放射。

3.呕血及黑便

常在上腹绞痛后出现呕血、黑便或仅有黑便。

4.黄疸

多数患者可出现全身皮肤、巩膜黄染及不同程度的低热，合并感染时则出现寒战、高热。

5.体检

右上腹不同程度的压痛或肌紧张，肝及胆囊肿大。

6.化验

血总胆红素及胆红素升高。

7.B超检查

可发现肝内、外胆管扩张，发现胆囊及肝胆管结石，肝、胰的占位性病变。

8.选择性肝动脉造影

可发现肝内占位性病变、肝动脉的瘤样病变、肝动脉胆管瘘、肝动脉门静脉瘘及肝动脉的异常病变。选择性肝动脉造影的阳性结果为胆道出血提供治疗依据。

9.纤维内镜检查

内镜下发现血液自壶腹开口处流出，则确诊为胆道出血。同时了解并排除食管、胃及十二指肠的出血病变。

10.CT及肝核素扫描

均显示占位性病变。

11.胃肠钡餐X线检查

可除外由食管下段曲张静脉破裂及溃疡病引起的出血。

12.肝脏超声检查

可发现肝内有占位性病变及液性暗区。

根据典型的临床症状及外伤史，可提供诊断依据：

1.发热、寒战、黄疸，上腹绞痛后出现呕血、黑便或T管引流出鲜血，出血呈周期性。

2.失血性休克等一系列表现。

胆道出血的处理原则主要是止血和解除梗阻。经皮选择性肝动脉造影是诊断胆道出血、确定出血部位的首选方法。剖腹术中胆道探查是诊断胆道出血的最直接方法。

1.外伤性胆道出血

需要准确定位，在有条件的情况下，首选的方法是行经皮选择性肝动脉造影，当发现出血来源后，便可经导管堵塞出血的血管，可收到立即止血的效果。在一般情况下，当不具备选择性肝动脉栓塞术条件而有大量出血时，应行手术治疗，在控制入肝血流后，切开肝脏血肿，清除其中血凝块，结扎出血血管；对位置较深的血肿，可结扎该肝区叶动脉，当血肿较大而壁厚时，可做肝部分切除或肝叶切除连同该血肿腔。

2.感染性胆道出血

（1）经皮选择性肝动脉造影及栓塞术是首选的治疗方法，特别是对病情危重、手术后胆道出血的患者，因为此种情况下施行手术的危险性较大，技术性亦较困难。

（2）感染性胆道出血患者，需要在较短时间的准备之后，即行手术治疗，以治疗胆道感染及控制出血。目前常用的控制出血的方法有：①结扎出血的肝叶肝动脉或当定位不够明确时，亦可结扎肝固有动脉；②肝叶或肝部分切除术。通过经皮肤的选择性肝动脉造影了解出血的部位，同时，可经动脉插管作该肝动脉支栓塞术，但此方法需要复杂的设备和熟练的技术，同时不能处理胆道的病变。因而使用上有限制。对于肝外胆道出血，手术可以查清出血的来源，若出血来自胆囊，应行胆囊切除术；若出血来自肝动脉，则应切除或结扎该破溃的肝动脉支，单纯缝合胆管黏膜面上的溃疡，一般不能达到止血目的，手术又再破溃出血。手术时应同时处理胆道的病变，建立充分的胆道引流以控制感染。