食管中段憩室

食管憩室是指与食管腔相连的覆盖有上皮的盲袋。有3个好发部位：①咽食管憩室；发生在咽与食管交界处，为膨出型憩室；②支气管旁憩室；发生在食管中段，亦称为食管中段憩室，为牵出型憩室；③膈上憩室；发生在食管下段的膈上部，亦为膨出型憩室。咽食管憩室较多，其次为膈上憩室，支气管旁憩室最少见。食管憩室是否产生昨夜症状与憩室的大小、开口的部位、是否存留食物及分泌物等有关，大多数症状轻微且不典型。

食管中段牵引型憩室虽可发生出血、瘘以及食管梗阻等并发症，但在无并发症时一般无症状，多在作X线钡餐检查时偶然发现。这种憩室有完整的肌层，保证了憩室的排空，不易诱发症状。如合并憩室炎，病人可感到吞咽疼痛和吞咽阻挡感，胸背部或胸骨后疼痛，胸内饱满感或少量呕吐等临床症状。若病人平卧，有时食物可从憩室内反流到口腔，这些症状还可能与食管受压或狭窄有关，有的病人可并发局限性食管炎。

根据临床表现，结合食管钡餐造影和食管内镜检查可明确诊断。

(一)发病原因

食管中段的牵引型憩室多因纵隔或肺门淋巴结结核的瘢痕收缩和牵引所致，少数是因心包炎或脊柱结核波及食管而引起。

(二)发病机制

多发生于左右支气管分叉后方的食管侧壁，约2/3的病例憩室向食管左侧和前侧发展，向后方发展者极少，因这种憩室壁是由食管壁的各层组织构成，故属于真性憩室，只向外膨出而不下垂，故一般不积存食物，不易引起炎症，也不易发生食管腔的梗阻，但由于瘢痕组织的粘连固定，可影响食管的蠕动，有时憩室可发生炎症，出血，形成脓肿或破入纵隔等并发症，由于憩室周围为瘢痕组织，故极少发生急性穿孔，也有憩室破溃入主动脉造成大出血，或穿入气管而形成食管气管瘘的报告，还有憩室破入支气管动脉而发生非致死性出血的报告，这可能是由于质地较脆的肉芽组织破碎，或钙化的组织腐蚀支气管动脉所致，Dukes和Maclarty等指出，纵隔肉芽肿累及食管的情况并不多见，但有时可压迫食管，造成食管窄狭，形成憩室或窦道，以及形成食管气管瘘。

1.X线钡餐检查

大多数为球状外形及窄颈的膨出型憩室少数呈牵拉型憩室的处型，由于这些憩室开口较大，立位检查时，钡剂很易流出，憩室不易显影，若将病人置头低脚高位，或采取俯卧位或左侧卧位，憩室就较易显示，钡餐检查时应观察食管运动(如排空延滞等情况)及并存的食管疾患，怀疑合并支气管瘘时做支气管碘油造影X检查更易发现病变，憩室腔内有恶变时X线征象是：①充盈缺损或囊壁不规则，至憩室完全消失，代之以充盈缺损;②憩室开口处或邻近处食管不规则，甚至有僵硬现象;③食管憩室附近管壁功能改变，蠕动收缩变弱，甚至消失，致使造影剂停留，有时与憩室内炎症不易鉴别，须进一步行内镜检查。

2.食管测压检查

可发现食管有无运动功能异常，诸如食管弥漫性痉挛，失弛缓症等。

3.气管内镜检查

对疑有憩室恶变及食管气管瘘并发症的病人，有助于发现瘘口，嘱病人口服亚甲蓝溶液，若在支气管镜中或咳出的痰中发现亚甲蓝，即可以确定有食管支气管瘘。

4.CT检查

以除外其他较严重的疾病，如果病人有慢性肺化脓症的症状，肺CT扫描可明确肺部病变的范围。

根据临床表现，结合食管钡餐造影和食管内镜检查可明确诊断。

多见的是淋巴结发炎后与食管壁相粘连，憩室可以因炎症溃疡或淋巴结坏死穿孔进入呼吸道形成瘘管，小瘘管穿入支气管可不发生症状，瘘管扩大在吞咽流质时可引起阵发性咳嗽发作，亦能发生肺脓肿的并发症，瘘管进入支气管动脉或食管动脉造成出血较少见，胡荣华曾报道(1962)1例食管憩室破至心包，心包穿破至胸腹壁积食和脓肿。

(一)治疗

临床有梗阻症状，可能导致患者的营养不良和发育障碍，宜早行食管重建术，即狭窄段切除食管胃吻合术或类似Heller术式网膜覆盖肌层缺损处等方法。

多数体积小、无症状的食管中段憩室不需要外科治疗。食管中段牵引型憩室的手术治疗方法有：憩室切除术，憩室翻入埋缝术，食管支气管瘘缝扎、修补术以及食管部分切除、食管胃吻合术等。憩室并发癌变或不能逆转的瘢痕狭窄，应行食管部分切除或较为彻底的憩室切除。

1.食管中段憩室切除术

(1)适应证：①憩室较大，排空不畅，食物和分泌物积聚导致严重的憩室炎或食管炎的症状者，为防止发生出血、穿孔等严重并发症，应予以手术治疗。②憩室逐渐增大，经X线或食管镜检查，怀疑有恶变者。③牵引型憩室合并有反流性食管炎、胃炎或胃十二指肠溃疡等疾病，应首先治疗并存的疾病，并仔细观察，不宜急于施行憩室切除术。

(2)术前准备：除一般食管外科常规准备之外，要注意以下问题。

①估计手术效果：术前应充分考虑术后可能发生的各种并发症，并制定预防措施。

②明确食管、憩室情况：术前进行详尽的上消化道钡餐检查，明确憩室的位置、大小和类型，确诊有否食管弥漫性痉挛，明确者术中加食管肌层切开术。

③扩张狭窄的食管。

④憩室冲洗：每晚睡前作体位引流及饮水冲洗食管和憩室。必要时可利用食管镜清洗憩室囊腔。

⑤置入胃管：术前放置胃管，便于术中游离食管及分离、切除憩室。

(3)手术步骤：

①切口：宜选择右胸后外切口，经第6肋床进胸。部分病例可选择左胸后外侧切口

②在肺门后方结扎、切断厅静脉，以利食管和憩室和显露。沿食管床剪开纵隔胸膜，确认食管。

③在憩室部位的近、远侧游离食管，分离憩室周围的粘连，显露并解剖出憩室。如遇有瘘管应先予以闭合。有些病例由于憩室周围有瘢痕组织和粘连，憩室的解剖较为困难，必要时可采用腔内注气法，即压迫或用橡皮带暂时闭锁食管下段，并经胃管向食管腔内注射气体、便可促使憩室膨出，有利于憩室的显露和解剖。小的憩室在游离后，膨出的黏膜即可自行缩回而勿须切除，仅将食管肌层缝合加固即可。

④用钝性分离法分开食管肌层，牵出憩室和黏膜，在其基底部用缝线做成切除憩室黏膜之标志，并平行食管纵轴切除憩室。在切除憩室时，必须在其颈部切断，如有部分残留，术后容易复发。

⑤用细丝线间断内翻缝合黏膜切口，线结留于食管腔内。

⑥间断缝合食管肌层，以包埋黏膜切口，并利用附近合适的带蒂胸膜片覆盖，加固缝合口。缝合时要注意避免造成食管腔之狭窄。

术后处理同其它食管憩室切除术。

2.食管支气管瘘修补术

(1)适应证：食管中段憩室因纵隔淋巴结炎症侵蚀邻近气道和食管，而致食管气管瘘或食管支气管瘘者。手术需要经胸切口显露食管和气管支气管树，确定瘘的部位，分别关闭瘘口，并用健康的带蒂胸膜片或肌瓣覆盖固定，以降低瘘复发的机会。同时应将已经损毁而不可逆转的病肺一并切除。

有些作者建议，为预防术后支气管瘘口缝线崩裂以致瘘复发，以及术后早期进行支气管腔内冲洗，术中可行气管造瘘术。如果术中发现食管瘘之关闭不满意，可行颈段食管转流和胃造口术，待病人恢复后，再考虑食管的重建手术。

(2)麻醉与体位：应选择气管内插管(双腔管)，静脉复合全身麻醉。病人取左侧卧位。

(3)手术步骤：

①切口：经右胸后外侧切口，切除第6肋进胸。

②显露瘘管：如胸内有膜状或束带状粘连，予以分离。将右肺牵向前上方，剪开食管中段部位的纵隔胸膜，在食管右侧、气管分叉之下缘进行解剖，便可解剖出位于食管和右主支气管之间的瘘管。

③彻底切除瘘管周围的肉芽组织和瘢痕组织，并切除炎性或钙化淋巴结。结扎并切断瘘管，一部分瘘管可予以切除。瘘管两端用细丝线间断缝合，之后用邻近的纵隔胸膜片分别覆盖于食管和支气管瘘之两断端并缝合固定。

术后处理和并发症同其他食管切开术。