肾下垂

　　(一)发病原因

　　肾下垂的发生可能与肾窝浅肾蒂长肾周脂肪减少肾周结缔组织松弛腹压增加(如慢性咳嗽便秘)或腹压突然减少(如分娩)损伤(如由高处跌下或躯体受到剧烈震荡)久坐久站等诸多因素有关可能是单个因素但大多是几个因素共同作用的结果

　　(二)发病机制

　　肾下垂可牵拉肾血管或使其扭曲从而造成肾血液供应障碍导致肾充血肿胀以致发生绞痛血尿蛋白尿甚至无尿;肾脏下移后引起输尿管扭曲成角导致肾积水并可继发感染和结石肾下垂常伴有其他内脏器官下垂

肾下垂有哪些表现及如何诊断？

　　一.症状

　　1.腰痛 呈钝痛或牵扯痛久坐久立或活动后加重平卧后减轻或消失

　　2.Dietl危象 系肾蒂突然牵拉或输尿管发生急性梗阻所致表现有肾绞痛恶心呕吐虚脱脉搏增快等症状

　　3.消化道症状 因交感神经激惹所致可以有消化不良腹胀嗳气厌食恶心呕吐等症状

　　4.神经官能症 表现为失眠乏力心悸头昏眼花等症状

　　5.泌尿系统症状 继发感染后可有尿频尿急尿痛以及不同程度的血尿

　　6.体格检查 肾区双合诊能扪及光滑肾脏下极比较平卧与侧卧及直立时肾脏的位置和活动度即能作出初步诊断。

　　二.诊断

　　根据完整病史与体格检查可初步作出诊断体格检查时应能扪及肾脏下移肾脏通常容易触到当触诊有困难时可让患者上下几级楼梯然后进行立位触诊有助于扪及肾脏立位与卧位IVP与B超可进一步明确诊断。

　　诊断标准：可将患者症状体征X线检查等综合起来对肾下垂程度作一判断。

　　轻度：有典型的腰酸痛症状未扪及或仅触及肾下极有的患者肾区有叩痛静脉肾盂造影中肾活动度为1个椎体超声检查中肾活动度为3cm有时有血尿(多为镜检)或尿路感染的并发症。

　　中度：有明确的腰酸痛症状伴消化系统和神经官能方面的症状可扪及肾脏造影中肾脏活动度在两个椎体之内超声检查有3 ～6cm之间的活动度大多伴有血尿或尿路感染之并发症。

　　重度：有明确的症状体征外造影中见肾活动度超过两个椎体以上或虽未超过两个椎体但有明显输尿管扭曲肾盂积水合并结石或肾功能出现减退超声检查肾活动度在6cm以上。

肾下垂应该做哪些检查？

　　(一)X线检查　静脉肾盂造影必须在最后加摄立位片以了解其活动程度但由于在摄立位片时必须在站立即刻否则造影剂排尽后就不能显示肾脏因此有时肾脏尚未下垂到平时的位置

　　(二)超声检查　在头低足高位半小时后用超声检查定好的肾脏位置与活动后肾脏的位置之间可得出肾脏的活动度

　　(三)低头卧位试验　嘱患者头低足高卧位3天(可在床脚抬高一块砖头长径的高度)在睡前中和后分别测定尿常规或每小时尿血细胞排出率并观察症状有无缓解如睡后尿中血细胞明显减少甚至消失症状缓解者则支持肾下垂之诊断如未缓解则可除外肾下垂之因素

　　(四)注水试验　为明确患者的腰痛是否来自肾脏可经膀胱镜输尿管插管后向肾盂内注水直到腰部感到胀痛如疼痛性质与部位均与平时发作时相似者为阳性支持肾下垂的诊断;如不相似者为阴性不是肾下垂引起的症状

　　(五)尿常规检查可发现数量不等的红细胞偶可有蛋白也可作对比试验即嘱病人睡前排尿平卧睡眠次日晨起留尿标本起床活动后再留1份尿标本观察两份标本之间红细胞计数的差异通常第2份标本中的红细胞应比第1份标本中的多合并感染时尿中可有脓细胞

　　(六)排泄性或逆行性肾盂造影 先摄平卧位X线片以及最后摄直立位片了解肾盂位置如肾盂较正常位置下降1个椎体即为肾下垂若下降至第3腰椎横突水平即为1度降至第4腰椎突为2度降至第5腰椎横突为3度第5腰椎以下为4度

肾下垂容易与哪些疾病混淆？

　　1.异位肾 是由于肾脏位置的先天性异常可位于胸腔腹膜后盆腔等部位体格检查时可发现异位的肾脏但肾脏的位置不会随体位的改变而移动尿路造影B超检查可明确诊断

　　2.多囊肾 也是一种肾脏的先天性畸形表现为上腹部肿块及血尿体格检查时可在肾区触及肾脏一般双侧均可触及肾脏没有移动度经过X线检查及B超检查可帮助诊断

　　3.肾肿瘤 一般当出现腰部肿块时已是肿瘤的晚期都会有血尿疼痛症状体格检查时可发现肿块比较固定且有压痛X线及B超CT检查有助于确定诊断

　　4.肾积水 也可表现为腰部肿块肿块可逐渐增大但触诊可有囊性感放射性核素肾图检查显示梗阻曲线B超检查则显示囊性占位

　　其他需要鉴别的疾病还有重复肾腹膜后肿瘤等与肾下垂的鉴别并不困难主要取决于肿块的质地移动度泌尿系统X线检查B超及CT检查的结果

肾下垂应该如何治疗？

　　(一)治疗

　　大多数肾下垂患者症状轻微或无症状也就不需特殊治疗如疼痛较重或有并发症时可考虑治疗包括非手术治疗与手术治疗

　　1.非手术治疗 诊断肾下垂后不论程度如何均宜先行非手术治疗尤其是仅有临床症状而无并发症时非手术治疗包括高热卡饮食增加肾周脂肪;多卧床休息卧床时大腿抬高;加强锻炼增加肾周脂肪;多卧床休息卧床时大腿抬高;加强锻炼增加腹壁张力;腹部按摩;电刺激;消除感染病灶;调理神经衰弱;使用各种类型的腹带及肾托

　　2.硬化剂注射 肾周脂肪囊内注射硬化剂后产生化学性无菌性炎症肾脏与周围组织发生粘连固定常用药物有奎宁明胶醋酸酚自体血液等适应证是症状严重影响工作和生活者凡患侧肾盂输尿管交界处狭窄迷走血管或纤维束带压迫输尿管等机械性梗阻为其禁忌证注射后低头卧位1周及平卧1周后可起床活动失败者可重复注射1次

　　3.肾下垂固定术 手术适应证是严重疼痛超过3个月并且有时或长期服用止痛剂;立位肾功能下降或肾积水;每年合并泌尿系感染超过3次;合并肾结石高血压手术禁忌证是神经衰弱或全内脏下垂症状与体位关系不大即平卧症状不缓解者也不宜手术治疗

　　手术方式有170多种1881年Eugen Hahn在柏林成功地进行了第1例肾下垂固定术他将肾包膜缝合固定于腰部切口边缘其他如GeorgeEdebohls将手术方式改良使肾下垂固定术得以推广并且该改良术式相对安全他切开肾包膜并沿外侧缘剥离然后经过皮肤脂肪及腹部的肌腱缝5～6针于包膜边缘和肾实质上Kelly设计了最简单及最常用的肾下垂固定术缝线经过肾包膜有时到达肾实质上极固定于第12肋上下极固定于腰肌上Deming设计的肾下垂固定术不损伤肾脏及其包膜他将肾周筋膜与腰肌缝合起来形成一个脂肪与筋膜“吊篮”将肾脏固定Urban于1993年首次报道了腹腔镜下肾下垂固定术由于创伤小术后疼痛轻恢复快住院时间短因此很快推广手术包括两种径路即经腹腔和腹膜后腔径路由于腹后腔较小体内缝合困难另外病人处于侧卧位时下移肾脏前移也造成操作不便因此多采取经腹腔途径他们先沿外侧缘从上到下将包膜与腰肌筋膜缝合固定然后切开三角韧带将其上面与前面肾包膜水平缝合这样就有垂直与水平两排缝线而形成双重固定

　　无论采取何种术式术中松解肾与输尿管周围的纤维结缔组织切断迷走血管矫治肾盂输尿管连接部畸形均很重要另外也可切断肾交感神经术后绝对卧床2～4周

　　总之一个世纪以来肾下垂及肾下垂固定术一直是被人们争议的问题影像学诊断的解剖性肾下垂远远超过症状性肾下垂肾下垂固定术也受到怀疑近20多年来较少进行实际上偶然发现的无症状的肾下垂无需治疗仅少数症状严重并且症状系由下垂肾脏所致者才考虑手术治疗其中腹腔镜下肾下垂固定术因创伤小有效安全势必取代传统开放手术

肾下垂可以并发哪些疾病？

　　肾下垂还可引起多种肾脏病理生理学改变包括慢性肾炎肾积水肾盂肾炎肾结石肾缺血高血压及肾萎缩另外下垂肾脏本身可影响其他脏器压迫肠系膜上动脉可使盲肠充血进而可致慢性阑尾炎压迫十二指肠可致幽门梗阻胆管及胃扩张肾下垂可伴有胃肠症状(如腹胀消化不良恶心呕吐)血尿高血压以及神经衰弱等临床表现

肾下垂应该如何预防？

　　无症状无并发症者不需治疗;如果症状较重而影响工作应增加营养锻炼腹肌用肾托或腰带托起肾脏肾下垂症状严重或有并发症者可行肾悬吊固定即把肾完全游离后将其固定于正常位置术后应平卧2周